老年非ST段抬高型心肌梗死患者PCI后心功能不全的影响因素

秦少华 王恒 (天水市中医院心血管内科，甘肃 天水 741099)

非ST段抬高型心肌梗死为常见的急性冠状动脉综合征，多发于老年人群，主要由于情绪变化、不良饮食等因素引起动脉粥样斑块破裂，导致相应的心肌细胞出现严重且持久的缺血性病变〔1〕。目前，老年非ST段抬高型心肌梗死常采用经皮冠状动脉介入(PCI)治疗，能够使狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔得到快速疏通，改善患者心肌血流量，缓解临床症状〔2，3〕。但陈默等〔4〕报道，心肌梗死患者PCI后容易发生心肌再灌注损伤、微循环灌注不良等情况，引起心功能损伤，不利于患者预后。因此，积极探究可能引起老年非ST段抬高型心肌梗死患者PCI后发生心功能不全的相关因素并及时进行干预极为重要。本研究拟分析老年非ST段抬高型心肌梗死患者PCI后心功能不全的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2018年10月至2020年12月于天水市中医院行PCI治疗的156例老年非ST段抬高型心肌梗死患者临床资料，体重指数(BMI)18.54～23.97 kg/m2，平均(21.29±2.08)kg/m2；年龄60～82岁，平均(65.08±3.21)岁；胸痛至梗死血管开通时间3～10 h，平均(5.96±0.31)h；女73例，男83例；罪犯血管：左回旋支(LCX)89例，右冠状动脉(RCA)67例。纳入标准：①符合《内科学(第八版)》〔5〕中相关规定，且经心电图、超声心动图等检查确诊；②认知能力良好；③首次发病；④临床资料、实验室资料完整。排除标准：①既往存在心功能不全或恶性心律失常；②严重肝肾功能不全；③合并室间隔穿孔；④合并免疫性疾病；⑤合并肺栓塞、主动脉夹层；⑥合并恶性肿瘤。

1.2PCI后心功能不全的评估 156例老年非ST段抬高型心肌梗死患者均参照《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》〔6〕中相关方法进行PCI治疗，参照《临床疾病诊断与疗效判断标准》〔7〕中相关内容评估患者术后随访1个月时的心功能，并记录患者心功能不全发生情况。

1.3基线资料统计 (1)统计所有老年非ST段抬高型心肌梗死患者基线资料，包括年龄、BMI、罪犯血管(LCX、RCA)、梗死部位(前壁、下壁)、胸痛至梗死血管开通时间、β受体阻滞剂应用史、2型糖尿病〔8〕、高血压〔9〕、高脂血症〔10〕、吸烟史(一生中连续或累积吸烟6个月或以上定义有吸烟史)。(2)统计所有患者PCI前实验室指标，主要包括血浆脑钠肽(BNP)、血肌酐(SCr)、血清谷氨酰转肽酶(GGT)、纤维蛋白原(FIB)水平，检测方法：PCI治疗前1 d，采集患者5 ml空腹静脉血，以3 000 r/min离心10 min，分别取血浆、血清备用，血清SCr水平采用贝登BS-280全自动生化分析仪测定，血清GGT水平采用酶联免疫吸附试验检测，血清FIB水平使用贝克曼DxH800全自动血液流变学分析仪检测，血浆BNP水平使用泰州泽成生物技术有限公司提供的试剂盒并采用磁微粒化学发光法检测。

1.4统计学方法 采用SPSS25.0软件进行χ2检验、t检验及Logistic回归分析。

2 结 果

2.1PCI后不同心功能不全发生情况患者基线资料对比 156例老年非ST段抬高型心肌梗死患者PCI后发生心功能不全15例(9.62%)。发生组与未发生组年龄、BMI、胸痛至梗死血管开通时间、高血压、2型糖尿病、高脂血症、吸烟史、β受体阻滞剂应用情况、SCr及FIB水平对比，差异无统计学意义(P>0.05)；相较于未发生组，发生组罪犯血管为RCA占比、下壁梗死占比及BNP与GGT水平较高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 PCI后不同心功能不全发生情况患者基线资料对比〔n(%)〕

2.2老年非ST段抬高型心肌梗死患者PCI后心功能不全的Logistic回归分析 将老年非ST段抬高型心肌梗死患者PCI后心功能不全发生情况为因变量(未发生=0，发生=1)，将表1中差异有统计学意义的变量作为自变量并赋值，罪犯血管：RCA=1，LCX=0；梗死部位：下壁=1，前壁=0；高脂血症：有=1，无=0；β受体阻滞剂应用史：有=1，无=0。经二元回归分析后将2.1结果中P值放宽至<0.20，纳入符合条件的高脂血症、β受体阻滞剂应用史变量并赋值。经Logistic回归分析表明，罪犯血管为RCA、下壁梗死、BNP及GGT水平高均为老年非ST段抬高型心肌梗死患者PCI后心功能不全发生的危险因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表2 老年非ST段抬高心肌梗死患者PCI后心功能不全的多元Logistic回归分析

3 讨 论

非ST段抬高型心肌梗死的发病机制较为复杂，血脂异常、过度肥胖等因素可导致冠状动脉血液循环发生障碍，从而造成心脏血管阻塞，引发一系列心肌坏死症状，需尽早将阻塞的冠状动脉疏通，改善心肌血液循环，恢复心肌功能〔11〕。PCI因其操作简单、创伤小、治疗效果好等优势在非ST段抬高型心肌梗死治疗中广泛应用，可将支架植入狭窄或闭塞的冠状动脉，开通血管，增加心肌血流灌注，改善心肌缺血症状。但有研究报道，PCI治疗后，部分患者会出现心肌再灌注损伤，引起心功能不全，影响疾病转归〔12〕。本研究PCI后心功能不全发生率较高。因此，临床需积极探究其发生的影响因素并给予合理干预。

本研究显示罪犯血管为RCA、下壁梗死、BNP及GGT水平高均可能为老年非ST段抬高型心肌梗死患者PCI后心功能不全发生的危险因素。逐一分析上述因素，①罪犯血管：RCA所供血心肌内迷走神经分布较多，患者经PCI治疗恢复血流灌注后，心肌内的副交感神经兴奋性会显著增加，而交感神经兴奋性会显著降低，从而引起心律失常，导致心功能不全〔13，14〕；同时，罪犯血管为RCA的患者常伴有外周血管扩张或血压下降，术后心动过速得到发生率更高；此外，RCA处于右心室壁，此处心肌细胞中的M细胞可造成动作电位时程的传导延长，影响细胞电耦联程度，从而使得电信号传导出现不均匀，使得患者心肌电传导性与机械性在缺血-再灌注的过程中失去平衡，最终诱发术后心功能不全。对此，建议临床加强对罪犯血管为RCA者的血流动力学指标监测，并结合患者实际情况选择最佳治疗方案，从而降低心功能不全发生风险。②梗死部位：下壁梗死患者梗死部位常累及后壁，容易引起房室传导阻滞，且容易使心肌出现亢奋的迷走神经反射，从而造成血容量相对性不足，导致冠状动脉内皮细胞出现缺血性肿胀，并促进乳酸产生、堆积，从而导致术后心功能不全情况的发生〔15〕。对此建议，非ST段抬高型心肌梗死患者在PCI前应通过心电图检查方法确定梗死部位，对于下壁梗死者可使用去甲肾上腺素促进冠状动脉扩张，减轻内皮细胞缺血性肿胀，抑制乳酸形成、堆积，这对于预防PCI术后心功能不全的发生可能具有重要意义。③BNP水平高：BNP作为一种神经激素，由心室合成，具有抑制肾素-血管紧张素醛固酮系统、利钠、利尿的作用。BNP含量增多提示患者心室舒张末压较高，左房压力负荷较大，患者PCI术后更容易出现心功能不全〔16〕；此外，已有研究证实，血BNP水平升高与心室扩张、压力增大程度均呈正比，并直接增加心力衰竭、无症状性左心室功能障碍的发生风险〔17〕。对此建议，临床应在PCI前对患者BNP水平进行检测，对于BNP较高者应及时给予阿司匹林、美托洛尔等药物促进血管扩张及局部微循环改善，从而降低术后心功能不全发生风险。④GGT水平高：GGT是一种前炎症因子，其过表达能够直接损伤动脉内皮细胞，促进粥样斑块破裂，从而增加心功能不全发生的风险〔18〕。同时，作为水解细胞外谷胱甘肽的主要酶类，GGT水平升高还会引起心肌细胞氧化失衡，损伤内皮细胞正常功能，并诱导单核细胞于血管壁黏附，从而引起冠状动脉粥样硬化，减少心肌血供，损伤患者心功能。此外，GGT亦影响多条炎性因子信号通路，催化白三烯D4向白三烯C4的转化，促使血管内壁炎性动脉粥样硬化形成，进一步增加心功能不全的发生风险。对此建议，对于GGT水平偏高者，临床应及时给予联苯双酯降低GGT水平，抑制冠状动脉粥样硬化，减少心功能不全的发生。

综上，老年非ST段抬高型心肌梗死患者PCI后心功能不全发生风险较高，罪犯血管为RCA、下壁梗死、BNP及GGT水平高均可能增加患者心功能不全发生风险。