浅谈治痹症的整体观念、辨证论治之思想

关键词：风寒湿痹，肢节疼痛，气血虚弱，肝肾亏损，补虚泻实。

【中图分类号】  G644.5【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）12--01

引言：肢体痹痛，肢节肿痛，不论其疼痛之程度如何，均属实证，治宜疏通。医者应根据疼痛之缓急，肢节肿胀之程度，以及局部冷热，皮肤红与不红，给以相应的祛风胜湿，温经通络，凉血散血之品以疏泄之。此只是治实的一面，医者应在痹痛之中，或痹痛之外寻找其虚的一面，根据所虚之程度、浅深、性质给以培补之。补泻结合，寒热并用，方合法度。

正文：传统中医把痹症分为皮肉筋脉骨五痹。现代医学分风湿性关节炎，类风湿性关节炎，强直性脊柱炎，肥大性脊柱炎，尿酸高引起的痛风。以及股骨头坏死之类均归于痹症论治。痹痛之病变部位在筋骨滑膜之处，与肝肾关系密切，其它脏腑虽也参与病变的全过程，但归根结底还是肝肾亏损，其它脏腑病变只是次生矛盾，若肝肾不虚，其它脏腑也不能兴风作浪。肝肾二脏中又以肾虚为主，肾主骨生髓，肾水生肝木，肝主筋，肾虚则筋络失养。肝肾精血不足，易导致心脾肺气血虚弱，一损具损，五脏相联，脏虚腑实，风寒痰湿瘀热从内生，虽说外感六淫，其实内奸才是致病之关键因素，若无内应，外邪无从谈起。似看有些人处在天寒地冻，北风呼啸之中，犹不得痹痛症。而有的人养尊处优，身藏在被窝之中，也会得严重风寒湿痹症，这其中肾气起着决定性因素。肾主骨，肾气强壮则邪不可干，这里的邪，一大半是从体内而生，一小半是从外邪感应而来，两邪相感，内外呼应，一拍即合。先天肾虚之人，那是防不胜防的，即无外感也会得病。有后天超负荷、长时间劳动过度，或酒色过度，肾气受损。此时若能安心静养几天，不涉风寒湿，则可避免痹痛发生。外因必须通过内应起作用，内因可以不通过外因起作用。从此分析可知，一切痹痛患者，均与肾虚有关。但肾虚分阴虚、阳虚、阴阳虚。肾阴虚又分阴虚，精虚，精血两虚。肾阳虚又分阳虚而寒，阳虚火哀，阳虚精竭。阴虚者轻，精虚者稍重，精血虚者尤重。阳虚而寒者，温补易散，阳虚火衰者，温补较难，易反复，阳虚精竭者，寒风砭骨，要想从深处提出尤难。也有阴虚生热，阴虚阳亢化风上扰而产生热痹者，治之宜滋阴清热，滋阴潜阳，平肝熄风，凉肝重镇之法治之。也有寒郁化火，形成风寒湿热而作痹痛者，则宜温补蠲痹中兼清其热。也有肾气一时之虚，而患痹痛者，其脉证具实，无虚证可补，只以祛风胜湿为主，兼通经活络为辅，痹痛除而虚自复，不必填补。

肾虚而痹是痹症之根，心肝脾肺之虚痹只是从属关系。六腑之实痹是病变中所形成。以五脏之虚证明显者，则偏重于補虚，以六腑之实证明显者，则偏重于泻实。凡一切补气养血，滋阴增液，填精补髓之品均属录用之范围。一切祛风蠲痹，舒筋活络，活血化瘀，入络化瘀，入络搜风，清热开痹，凉血散血，化痰散结，化痰追风之品均属疏泻之范畴。一切内能培补脏气，外能祛风蠲痹之品均为双向调接药物，适应于既不宜峻补，又不宜峻泻之痹症。任何一味蠲痹止痛之品，均不是万能的，不能适应于所有痹痛症，在很多情况下，不能单独使用。在使用蠲痹疏通药物时，既要熟谙药之性味及归经主治，又要精准掌握该病症之属性。蠲痹疏泻药物之选择均为祛邪而设，医者须要了解邪之性质，各类病邪大多混合在一起而致病，应该了解它们各占比例多少，以及该病患者所能承受祛风蠲痹药物之程度。药理与病理之间的关系，医者必须心如明镜，没有半点模棱两可，含糊不清的概念，对症用药，才能取得满意之疗效。就风寒湿而言，大多数痹症均有此三邪，且大多数蠲痹止痛之品，均可具备祛风散寒除湿之功，医者应根据其药物之形质、颜色、气味、药用枝叶根茎来识别其偏入气分、偏入血分、偏于祛风、偏于散寒、偏于祛湿、偏走四肢、偏走上肢，偏下肢、还是偏走腰背颈项肩胛。风重者而痛者多游走不定，宜选轻虚而散，可入营血，透风达卫，辛温芳香，蠲痹止痛之品治之。湿重而痛者肢节多沉重肿胀，宜选用通经利湿，苦温燥湿，淡渗利湿，或苦寒燥湿之品治之。寒重而痛者肢节多寒凉或厥逆，三邪并重者，宜选用祛风燥湿散寒三效合一而且功力强盛的药物治之。风轻而痹痛于一处者不宜用强效祛风药，误用之即是犯逆。湿轻而肿胀不明显者不宜用强效消肿止痛之品，误用之即是犯逆。局部酸痛，又无肢凉，非因寒而痛，痛处无肿胀者，误用强效温经燥湿，散寒止痛之品即是犯逆。一般情况下，上肢痹痛，指趾痛，全身痛，游走性疼痛多属风盛。下肢沉重肿痛，四肢大关节疼痛肿胀，多属湿盛。遇冷痛甚，肤凉，舌淡白，脉沉细缓多属寒甚。但所有痹痛均兼有风邪，风盛病症也兼湿邪、寒邪，只是轻重缓急程度不同已。所有湿盛痹痛患者也兼风邪、寒邪，只是用药治疗时有所侧重而已。所有寒痹患者均兼风邪，湿邪，要知道，其风与湿均是由阳虚生寒，寒生风湿所致。四肢关节，脊椎肥大肿痛甚者多为湿重之痹痛，治之偏重于燥湿疏泻而轻于滋养。局部肿脹不明显，不论痛之轻重，表明湿邪虽有但不重，治之宜偏重于温补滋养，兼祛风寒湿痹。不论风湿性关节炎，类风湿性炎，肥大性脊椎炎，局部肿与不肿，肿甚与肿轻，均是辨别痹痛虚实程度之重要依据。若关节肿痛而上下肌肉萎缩者为虚多实少之症。一般情况下，痛甚者多实，痛轻者多虚，夜间痛甚者多虚，日夜痛无休止者多实。疼痛而酸软者多虚，痛甚而酸软者多实中夹虚。痛甚而拘急者，属筋痹，但其中有轻重缓急之分，与肝经关联密切。四肢肢节肿大者，不论红与不红，热与不热，均与脾经关系密切。肢节寒凉，遇寒加重而痹痛者，局部不论肿与不肿，均与肾阳虚有关。全身骨节痹痛，或颈项肩背疼痛者为风盛痹痛，多与足太阳膀胱经有关，其气内应于肾。总之，风寒湿痹之发生、发展，以致顽固不愈，均与肝脾肾关系密切，因风气通于肝，湿气通于脾，寒气通于肾。

热痹之形成，最常见的内在因素大概有三种，一是足阳明气分热盛，又适逢暴饮暴食，或劳动过度伤肝脾，以致阳明气热陷入肝脾血分，伤脾则脾运失健而生湿，伤肝则肝失疏泄而生风火，风湿热相互交结郁于肝脾营血，滞于阳明经络阻于肢节，故见四肢关节红肿灼热疼痛。此时凉血散血即可清营热，健脾燥湿，发汗解郁即可分解脾经表里之湿，清气泻火即可釜底抽薪，退其热势，这三种治法对此证只是一种基础性疗法，可佐用一些利湿蠲痹，熄风活络之品则可提高疗效，更臻完美。也有一种气营两燔，阴虚化火，局部关节疼痛但不红不肿。此证可见一系列证脉舌阴虚气热证，单用滋阴泻火，凉血通络之品是不能蠲痹止痛的，但据局部不红热，即使见舌红脉数也可宜兼辛温活血，散寒蠲痹以止痛。又有一种热痹，关节肌肉痛不可触，周身筋脉挛急疼痛，腰腿间有灼热感，足跗间筋痛麻木难于行步，伴眩晕耳鸣，口干尿黄，舌红苔黄，脉细数，或弦数力。此是阴虚阳亢，风邪入络之热痹，禁用一切温经通络，祛风止痛之品。治宜滋阴潜阳，平肝熄风，凉肝重镇之品以熄内风。

痹症以肢节疼痛为主，胃主机关，脾主四肢。故四肢关节痛，不论单个关节，或多个关节痹痛，不论肿与不肿，热与不热，痛轻与痛剧，均与脾虚气弱有关。要识别痹痛症中之脾虚气弱证，多以汗出恶风，全身乏力，气短懒言，面色苍白，两肩或两膝酸软无力，四肢麻木酸软无力，肌肉萎缩，胃纳差，食入良久難于消化，唇舌色淡作诊断依据。双肘、腕、膝、踝关红肿胀痛，即使见舌红苔黄腻，脉弦滑数，均是气虚湿热不化，本虚标实之证。从其患病之部位就可断其中气大虚，邪之所凑其气必虚，这里的气，就是指中气。其湿热气火之变症，均是病理演变过程中的产物。为何气虚之人会产生湿痹痛症呢，中气虚多指肝脾二脏之气，此二脏气虚多由疲劳过度，加上肠胃素有蕴热，肠胃气火陷入肝脾营血，不得发越，肝郁化风热，脾郁生湿浊，风湿热交结不化，致血流肢节不通而致肿痛暴发。痹痛多痛在骨节，肾主骨，肾阳虚、肾阴虚，肾精虚，肾阴阳两虚都会产生骨节痹痛。其诊断依据是形体清癯，易疲乏，腰骶骨酸痛，面容憔悴，手足心灼热，畏寒恶风，遇冷加重，汗冷肤凉，干哕欲吐，双脚疼痛无红肿，脊椎疼痛僵硬变形，遍身痛楚如被杖，下肢无力酸楚，夜寐时腿脚无处放。无辜关节肿大，脉沉滑，虽无肢冷，均与阳虚水停有关。臀部至足跟痛不能任地，也是先肾虚以致筋痹不舒。腰背胀痛，头晕眼花，腰酸耳鸣，脉沉细，此是肾气虚，肾督亏虚证。总之痹痛症是一个虚实夹杂，寒热兼并，脏腑相联，表里合病，经络痹阻之病症。治宜补五脏之虚，泻六腑之实，通经络之痹，方为万全之策。

作者简介：赖道文（1962.11-）男，江西省赣州市上犹县城健康路民间传统中医诊所