置管处理内瘘血栓的研究

杨斌

关健词：内瘘血栓   静脉密闭空腔  液压扩张  冲压，抽吸血栓  尿激酶

【中图分类号】  R543.3+1【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）12--01

前言：血透患者首选血管内瘘作为长期透析血管通路，约有80-90%血透患者选择血管内瘘<1>，但由于反复穿刺，自身血管条件，低血压，高凝状态，不当压迫等，常至内瘘血栓形成。经静脉留置针局部尿激酶溶栓，溶栓效果差，目前我科使用中心静脉导管尿激酶肝素盐水局部液压扩张溶栓，冲洗并抽吸内瘘血栓，达到血栓溶解，内瘘再通。发现该办法药物用量少，再通快，再通率高，费用低，副作用少。现予报导。

资料及方法：

1.病例选择：2020年1月-2022年3月在我科住院的内瘘血栓形成的尿毒症患者30名，全部为端侧吻合患者，年龄25-74岁，内瘘使用时间1.5月-6年不等 ，血栓形成时间：12—120小时。血栓长度：1.5cm—7cm不等。血栓成因：低血压，不良压迫，局部炎症，高凝状态及其它不明原因。诊断标准：1.内瘘震颤消失，听不到血管杂音。2.血管彩超：可见内瘘血栓形成，血流中断。尿毒症患者病因：1.慢性肾炎2.糖尿病肾病3.高血压良性肾小动脉硬化，4.梗阻性肾病，5.狼疮性肾炎等。所有患者溶前血压120-160/60—100mmHg，无明显出血倾向。

2.方法准备：1.所有患者均鉴导管溶栓药物使用同意书。溶栓前血管彩超标明血栓大小，位置，血栓所在静脉走向，分枝。导管入口位置与血栓距离。一般要求导管入口位置与血栓距离要求5CM以上，以便能识别导管进入静脉内（在B超引导下会更理想），导管使用14-16G中心静脉单腔导管。肝素盐水为10000单位肝素+100ml盐水（一般用量为30-50毫升。尿激酶为30万加入100ML盐水。另外，可备250毫升生理盐水，做压力扩张用。

3. 试验组 操作：内瘘血栓侧患肢肘上2CM扎上止血带，在血栓上方静脉侧距血栓方向上最少5CM以上沿血栓所在静脉，用中心静脉导管穿刺针针缓慢刺入，如回抽有静脉血，确定进入静脉，然后导入导丝，确认导丝进入静脉后，退出穿刺针，沿导丝扩管，退出扩针，缓慢導入中心静脉导管，确认导管进入静脉后，退出导丝，然后关闭导管，缓慢推进导管，可触及导管的。接近血栓位置后，如血栓较硬，则有明显阻力感，如血栓软，则可直接通过血栓的，此后在血栓位置做成密闭空腔，注入尿激酶盐水5-10毫升每次，然后回抽静脉血。后再注入肝素盐水5-10ml并回抽，再注射尿激酶冲压，回抽，如血栓硬，可手法按摩加速血栓溶解，再向前推进导管，继续注入尿激摩酶，并使用肝素盐水反复冲洗。同时可继续推进中心静脉导管，直至推完30万单位尿激酶，一般肝素盐水不超50毫升。然后可使用生理水10-30毫升，反复注射行压力扩张该段静脉，血栓再通后拔出导管，轻加压包扎，然后其它予阿司匹林50mg，氯吡格雷75mg 口服，低分皮下注射，5000U每12小时1次。如24小时未通，则为溶栓失败。溶栓成功标准：1.内瘘震颤重新出现，听到血管杂音2.彩超示血流通畅，未见血栓残留3.透析血流量180ml/min以上。失败标准：1.内瘘无震颤，无血管杂音2.血透流量不足200/ml/min，

4对照组：单侧使用尿激酶30万u+盐水30ml，肘上扎上止血带，在血栓上方静脉侧沿血栓方向用20G静脉留置针缓慢刺入，确定进入静脉，缓慢注入尿激酶盐水30万u ，如推完30万单位尿激酶未通，则停止，溶通后每天加用低分子肝素钙5000u，一日2次。氯吡格雷75mg 口服，如24小时未通，则为溶栓失败。

5.结果：试验组23例患者，再通20例，溶通时间30.1±25.3分钟，3例未通。部分病例能从导管抽出部分溶解的血栓。对照组7例：成功溶栓1例，溶通时间2.5小时。失败6例，失败病例再进行导管深溶栓成功5例，失败1例。

使用软件SPSS18.0进行数据分析，两组对照：溶通数及溶通时间上，有显奢差异，P<0，01 。

不良反应：试验组：主要穿刺部位血肿出血发生4例，前臂肿胀5例，伤口处出血4例，动静脉瘘1例，考虑穿刺时至，局部加压包扎后好转。无其它不良反应。 对照组：无不良反应。两组均无发现肺栓塞及全身出血等并发症。

讨论：导管溶栓，再通快 ，效果好。原因与插管后对血栓进行液压扩张，多方向多部位对血栓产生药物渗透及机械溶栓作用。对于血栓较长大于7CM患者， 因担心其肺栓塞可能，未列入。开始时我们亦担中心静脉导管管头硬，会对血管产生损伤作用，但本研究并未见明显血管损伤情况，未见有动脉瘤形成等。开始时亦有担心溶解血栓特别是较长血栓有栓塞肺部可能，固限制血栓长度小于7CM，但本研究未见有发生肺栓塞，考虑与血栓小，肺部双重血供有关。由于使用尿激酶及肝素量较少，未见明显全身出血倾向，另外我们选择对照组溶栓失败患者，使用导管溶栓效果亦较好。本方法类似于介入方法：使用经皮导管溶栓术， 带气囊导管取栓术治疗等<2>，效果相当，但费用低，操作简便，不需造影等。相对切开静脉取栓术简单，导管溶栓损伤更小。本研究为局部溶栓提供一个快捷有效新方法。

参考文献：

（1）梅长林，叶朝阳，戎殳，实用透析手册M.北京.人卫生出版社，2009：61

（2）任安，刘巍，张雪哲，等，血液透析分流通道机能不全和闭塞的造影诊断及介入治疗. 中华放射学杂志 1999，33（4）：267-270

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