精神病学的社会学反思

摘要：精神病学由于自身的特性，其与社会学的联系较纯粹医学而言更为密切。有关精神病（学）的话题通常具有社会性和公共性，这主要是由于精神病概念及范围的社会建构属性。从社会学的视角来看，个体的精神问题往往会受到诸多社会因素的影响，进行社会层面的研究有助于理解精神病的病理机制;精神病的概念及疾病范围的变化也与社会文化的发展有关。通过对精神病的社会学眼光观察，认识到其与纯粹医学的差别，明确其虽采取医学模式的疾病化定义却并非纯粹医学的特殊性，从而在某些涉及精神疾病的社会性问题上，如刑事司法中所允许的精神病辩护范围，应当在这种认知基础上考虑解决方案。

关键词：精神病学;反精神病学运动;社会建构;精神病辩护

中图分类号：R-05文献标识码：A文章编号：2095-6916（2022）08-0054-04

精神病学是研究精神疾病的病因、发病机制、临床表现、发展规律、治疗、预防及康复的一门临床医学[1]。它最初重视疾病的器质性病理学基础（指行为、状态异常的原因为病理的、器官的），但后来逐渐发现大部分精神病学所诊断的精神障碍并没有确定的生理因素[2]，这一类精神异常被认为属于功能性精神疾病，只有通过观察人的行为来甄别[3]。

尽管精神病学家强调自身专业的科学性，并尽力往纯粹医学的方向靠拢，但由于精神病诊断的客观性、精确性不足，易受非理性因素的影响，治疗措施的有效性和优越性尚未得到验证，精神障碍的病理和治疗机制未明等原因[4]，以及精神病的客观存在性如何，是否为外在的社会所建构等一系列问题的答案尚不明确[5]，因此实际人们对于精神病的本质还缺乏全面的了解。而从社会学的视角来认识和理解精神病，则可以见到不同于医学化定义的“另一种”精神病与精神病学。

一、从社会学的视角认识精神病学：精神病中的社会性

（一）精神病的形成：社会作为精神疾病的影响因子

过去人们往往将精神健康问题当作具有个人属性的问题，在个体层面研究其成因;而社会学作为一门聚焦于群体/社会因素的学科，常被排除在精神健康问题的研究领域之外。但事实上，往往社会因素才是引发个体精神健康问题的重要源头，应成为解释个人精神问题成因的考虑方向。

现代精神病的研究开始认为，精神疾病的发生是诸如生物、心理和社会文化等多种因素综合作用的结果。当代美国精神健康社会学研究的四种研究范式中，除了社会建构论范式（social constructionist）之外，其余三种范式都相信精神疾病有其社会原因，它们分别是社会病原学范式（social etiology），它对精神病的本质采取医学模式的理解，但更多关注精神病的社会成因;而社会学的心理学范式（sociological psychology）则不认同对精神疾病的医学定义，专注于在社会文化领域寻找对精神病的解释;社会反应范式（social response）则不关心症状的成因，而是关注社会对精神疾病的种种反应受什么因素影响[2]。不同于社会病原学范式研究初级越轨行为的社会原因，社会反应范式还关注到了在异常发生后，标定与污名化精神问题的社会过程对精神疾病所产生的次级影响。

（二）精神病的界定：一种社会建构过程

社会因素除了可能是精神疾病的原因之外，精神病（学）本身也可能具有一定的社会建构性。事实上，精神疾病的诊断方法中尽管包含观察器质性病变，但无论是对精神病范畴的确定还是确诊精神病，除了需要观察器质性病变，还包含具有较大程度模糊性的其他标准，这就导致了这些过程具有较强的主观性。由此出发，我们可以观察精神病的界定与确诊过程所具有的社会性。

首先，精神病概念本身可能只是一种社会定义，特别是那些身体结构未发生病变（通常被称为功能性精神疾病）的情况。精神病学家萨斯就不认为这类疾病是由医学发现的，而仅仅是被其宣告为疾病的;所谓的“疾病”只不过是对独特个性与社会制度之间的不协调的隐喻，而非一个科学概念[6]。也就是说，尽管某些精神问题真实存在，但它并非医学意义上的疾病[7]。

而对于精神疾病范围的确定，由于涉及正常与非正常的划分，这种划分通常取决于社会主流价值标准，从而会受到社会文化的影响。体现在以下两个方面：第一，人们对于精神疾病的界定标准随着社会文化的发展而变化;第二，同一时期不同社会文化背景下的国家所使用的精神疾病的诊断标准可能不同——某种行为对于某一特定的文化而言可能是正常的，但对于另一种文化来说却可能是异常的[1]。康拉德与施耐德通过对精神疾病概念的发展历史进行分析，发现将疯癫看作疾病并不意味着科学的发展，而是因为社会文化发生了变化[2]。福柯①的疯狂史研究指出，疯狂过去作为美学和日常现象，但由于理性为确认自身地位而被其排除在社会之外[8]。因此，社会因素不仅会影响人精神状态，同时也是界定某种行为正常或異常的主要依据。所以，精神病学本身是特定社会文化的产物。

除了文化，经济同样是影响因素之一。过去由于政府对精神疾病的治疗投入有限，精神疾病被限制在具有生物基础的范围内。而在21世纪，制药产业、广告业等群体希望获取更大的利益，从而制造了精神卫生服务需求，这使得精神疾病的概念得到扩张;它们将那些在过去看来是正常的行为和情绪反应标定为了疾病[3]。

一些团体也会为了争取自身政治利益而干涉精神疾病的界定。例如，创伤后应激障碍作为精神疾病首次出现在DSM-III②中，就是源于美国越战老兵对社会保障资源的诉求。而DSM-III-R③不再将同性恋认为是一种心理疾病，也主要是基于美国同性恋团体对自身政治利益的争取运动[3]。

同时，精神病学界也可能为了维护自身学科的利益而干预精神疾病的界定。最初，精神病学为了成为一门具有科学性的学科而尽力寻找那些存在生理基础的精神障碍。之后，精神分析理论获得追捧，精神病学又为了追求其独立性，转而关注那些没有器质性病变的异常[3]。也就是说，他们也会通过定义精神疾病来为自身划定一块学科领土。

（三）精神病的确诊：一种主观的“科学”

精神病的确诊过程相比纯粹医学，也带有更多的人为色彩。在司法精神病鉴定实践中，除了少数伴随器质性特征与变化的异常会呈现出人体生理结构的变化之外，对于其他异常情况的判断，更多依赖的是倾听与观察等主观性较强的诊断手段。这种诊断受个人经验的影响程度大，结论也多具有主观性;不同鉴定人对同一问题经常持不同意见，多次鉴定的结论不一致率也较高[9]。

通过对司法精神病鉴定实践的社会学观察可以发现，精神病学的客观性和科学性与纯粹医学相比，仍然存在较大差距。可以说，在并未清楚精神问题本质的情况下急于将其病理化，实际可能只是一种将医学语言在精神领域进行的术语嫁接。

二、用社会学的眼光处理精神病相关问题

（一）犯罪学的研究有助于理解精神病

精神病在当代被编码为危险;这是因为现在的人们通常认为精神病人丧失了理智，失去了对自己行为的控制能力，极易威胁他人的人身和财产安全。调查表明，有超过半数的人相信精神分裂症患者比正常人更可能有暴力行为[7]。甚至有某些自然主义的观念宣称，所有的犯罪都是由精神疾病导致的[10]。

但社会学的研究使我们意识到，精神疾病与犯罪之间并无绝对的因果关系。福柯的疯狂史研究表明，疯狂在过去只是一种日常现象和美学现象，而不是犯罪和危险的代名词。切萨雷·龙勃罗梭④也在《犯罪人论》中刻意辨别了犯罪与精神病，并指出，“我们不过是凭借那个时候的印象，凭借我们的心情，凭借被害行为给被害人带来的恶果进行分析，来断定是不是有精神病”[11]。不过，精神病与犯罪行为之间客观的关联性还是存在的。切萨雷·龙勃罗梭的研究结果表明，犯罪人之中存在很高的精神病发病率[11];因而精神病往往是犯罪学的研究对象。所以，通过研究犯罪，也可以加深人们对精神病的理解。

（二）应当持续关注精神病医疗中的人权保障问题

20世纪50—70年代发生了一系列对传统精神医学进行批判和挑战的“反精神病学”运动。这场运动否认了精神疾病的医学定义，认为精神病并非一种自然实在，而是由社会所建构的;它具有政治、文化和经济的目的，是一种用来维护现存社会秩序的手段[12]。

具体而言，这一运动认为一种所谓的“治疗”话语只是为了将“监禁”正当化，而这些手段实际上侵害了公民的人身权益[13]。谢夫指出，某人是否被诊断为精神疾病患者，不仅取决于他自身的行为，而且还关乎这一行为的社会意义;“精神疾病”便是精神病学利用其标准解释后对个体所标定的一种“社会角色”[13]。萨斯向人们表明，精神疾病不是被发现的，而是为精神病学所发明的;精神病学的本质是一种道德和政治事业，而非医学事业[7]。库珀作为最先提出“反精神病学”的人，揭示了所谓的精神疾病的治疗其实只是单纯的政治手段的真相[13]。这一运动最终促成了关于“强制入院”程序的严格的法律规定。

可以看到，正是通过社会学视角的反思，人们才敢于反抗传统精神医学常识，并由此捍卫了人类的尊严和自由。现在，我们也应对精神疾病医疗的流程和内容进行严格的规定并进行反复审视，从而维护公民所拥有的治疗和康复的权益。

（三）精神病辩护规则的设立需要考虑社会安全利益

在目前的技术条件和认知水平下，司法尚无法用仪器等科技手段准确测量并知晓一个人真实的辨认能力和控制能力[14];从而精神疾病的司法鉴定结果对鉴定人个人的经验依赖程度较高，具有较强的主观性。而刑事司法领域的精神辩护又是一个与人的基本权利和社会安全息息相关的规则，因此立法者有必要权衡有关利益而设定关于精神病辩护的规则。

在历史上，不同的社会氛围，人们对于精神病辩护的看法和支持水平也相差较大。例如，20世纪80年代，美国刑事司法系统进入了新保守主义时代，社会安全受到重视;当时的社会舆论认为精神错乱辩护是“罪犯之帮凶”，从而精神病辯护的证据标准也随之提高。调查研究发现，公众尤其难以接受“不能控制冲动”的法则——尽管医学上承认某些精神病患者确实缺乏控制本能倾向的能力——由此也引发了美国部分州删去此法则的改革[15]。美国模范刑法典经过多次修改，规定将反社会人格和其他人格障碍划入负刑事责任的范围之内的做法，亦具有一定的社会学考察基础[16]。

从中可见，刑事司法领域的精神病辩护规则不仅仅是一个单纯的医学问题;由于其与社会安全问题高度相关而具有公共性。同时，精神病的社会学认知也告诉我们，人类尚不清楚这种情况的客观实在性。从现实出发，精神病不应具有无可挑战的法律豁免权。

（四）正视刑事司法中存在的精神病学家与法官的权力竞争

从社会学的视角来看，在需要进行精神疾病司法鉴定的案件中，精神病学家与法官之间的权力分配事实上并不如规则所表明的那样具有确定性，而是存在拉锯。

精神病在刑事案件中的重要性源于其与刑事司法的相互需求。惩罚技术要求通过惩罚来抵消犯罪的利益[17]143。然而，某些犯罪行为找不到利益，无法被理解，这就为刑罚的惩罚带来了困境，刑事司法因此难以继续运作。这时，精神病学表明，自己可以帮助理解这种犯罪行为：他们将相关行为编码为疾病，并通过自己的知识权力确证其精神错乱的性质。从而精神病学通过在刑事案件中的参与，维护了其学科地位[17]168。

目光回到当下，尽管一般在制度上规定有关于刑事责任能力的独立的法学标准以及法官（或陪审团）关于这一问题的最终裁决权，但事实上权力的竞争关系却是一直存在的。这是因为法官只有借助精神病学家关于精神病知识的专业性和权威性，才能证其判决的科学性。因而精神病辩护必须基于专业精神病学家所提供的证据。而正是这一原因，使得法官在做出相关裁决的时候难以实现他真正的“最终裁决权”。

由此可以看出，精神病学家与法官之间的权力竞争并不会因为制度整体地、抽象地赋予法官关于被告人是否具有刑事责任能力这一问题最终裁决权而平息;具体到每一场需要精神病学家出场的裁判活动，都可能会因为权力竞争情况的不同，而产生在实质上不同的结果。

三、余论

无论我们如何看待精神疾病的本质——是将它编码为疾病还是将它“非病化”——精神疾病所呈现的一种感受的样态却是真实存在的，是我们需要考虑的现实性问题。社会学关怀则让我们反思，应该如何为人类解决这一类精神上的痛苦。

通过社会学眼光的注视，让福柯等人发现，于精神病而言，精神病学永远只是他的局外人[8]。而他们认为，或许只有当我们知道如何得以按照非理性的本来面目来解读精神病，才算是发现了诊断、理解并治疗精神病的一个入口。

尽管运用社会学的研究方法，我们可能永远也无法内在地认识精神及精神问题的本质;但进行社会学的反思，却有助于我们从非医学的视角观察精神疾病;多一种对它理解的途径，也就多一些解决痛苦的可能性。

注释：

①米歇尔·福柯（Michel Foucault 1926—1984年）：男，法国著名哲学家、社会思想家和“思想系统的历史学家”，法兰西学院思想体系史教授。毕业于巴黎高等师范学院、索邦大学。他对文学评论及其理论、哲学（尤其在法语国家中）、批评理论、历史学、科学史（尤其医学史）、批评教育学和知识社会学有很大的影响。著有《疯癫与文明》《性史》《规训与惩罚》《临床医学的诞生》《知识考古学》《词与物》等。

②DSM-III：《精神疾病诊断与统计手册》（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，简称为DSM）由美国精神医学学会（American Psychiatric Association，简称为APA）出版，是一本在美国与其他国家及地区中最常用来诊断精神疾病的指导手册。该手册第三版简称为DSM-III，1980年出版。

③DSM-III-R：《精神疾病诊断与统计手册》第三版的修订版（简称为DSM-III-R），于1987年出版。

④切萨雷·龙勃罗梭（Cesare Lombroso 1835—1909年）：意大利犯罪学家、精神病学家，刑事人类学派的创始人。出生于维罗纳犹太人家庭，曾任军医、精神病院院长、都灵等大学的教授。重视对犯罪人的病理解剖的研究，比较研究精神病人和犯罪人的关系，运用人类学的测定法作为研究精神病犯罪人的其他犯罪人的方法，对于犯罪人的头盖骨和人相，特别加以注意。

参考文献：

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[5]谢侃侃，李艳，张国富，等.批评精神病学与反精神病学的比较[J].中国神经精神疾病杂志，2010（12）.

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[8]李龙.别人笑我太疯癫，我笑他人看不穿——读米歇尔·福柯《古典时代疯狂史》[J].文艺评论，2012（5）.

[9]陈卫东，程雷.司法精神病鉴定基本问题研究[J].法学研究，2012（1）.

[10]李亚明.克雷佩林与精神病人的时代形象[J].医学与哲学（人文社会医学版），2008（4）.

[11]切萨雷·龙勃罗梭.犯罪人论[M].贾宁，译.上海：上海三联书店，2019.

[12]李亚明.20世纪的西方反精神病学运动[J].自然科学史研究，2008（4）.

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[14]沈颖尹.关于《刑法》第十七条的审思与完善——以《刑法修正案（十一）》为视角[J].北方法学，2021（3）.

[15]宋远升.精神病辩护：历史、社会与现实[J].证据科学，2014（5）.

[16]王克峰.法医精神病学概念及其科学内涵[J].公安大学学报，1992（2）.

[17]米歇尔·福柯.不正常的人[M].钱翰，译.上海：上海人民出版社，2018.

作者简介：孙倩伊（1996—），女，汉族，重庆人，单位为北京师范大学，研究方向为法学理论。

（责任编辑：赵良）