布加综合征9例临床分析及诊治经验

齐婧姝 邢枫 刘成海

2009年美国肝病研究会(American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD)将布加综合征(Budd-Chiari syndrome，BCS)定义为肝静脉流出道梗阻，即从肝小静脉以上到右心房入口以下的肝静脉和下腔静脉肝段各种性质的阻塞[1-3]。目前，比较公认的BCS分型为肝静脉阻塞型、下腔静脉阻塞型和混合型[4]。BCS临床表现复杂多变，极易造成误诊[5-8]。本研究分析9例布加综合征患者的临床资料，以期提高对本病的认识，现报告如下。

资料与方法

收集上海中医药大学附属曙光医院2017至2021年9例布加综合征患者的病史资料，对其主要临床表现、肝功能、影像学检查结果、误诊情况等进行归纳整理。

9例患者中，男3例，女6例，年龄33～54岁，平均43.7岁。均经影像学等检查排除占位性病变、恶性肿瘤压迫或直接侵袭肝静脉流出道，并有肝静脉或下腔静脉阻塞和/或侧枝循环建立的直接影像表现。既往有高血压病史3例，肾结石病史1例，长期月经不调1例，嗜酒1例。

结 果

一、临床表现

9例布加综合征患者的临床资料见表1。

(一)症状与体征 肝/脾肿大7例，食管静脉曲张5例，腹胀3例，腹水3例，胁痛2例，腹壁静脉曲张2例，上消化道出血1例和胁胀1例。

(二)辅助检查 肝功能检查示：AST升高1例，ALP升高2例，γ-GT升高9例，TBil升高3例，DBil升高5例，Alb降低5例，无ALT升高者。血常规检查示：WBC降低5例，RBC降低4例，Hb降低4例，PLT降低6例。凝血功能检查示：PT延长9例，INR升高6例。

7例患者行彩色多普勒超声检查，下腔静脉狭窄3例，肝静脉和下腔静脉均狭窄/闭塞4例。4例患者行血管造影检查，下腔静脉狭窄的患者2例，肝静脉和下腔静脉均狭窄/闭塞的患者2例。5例患者行CT或磁共振血管成像检查，下腔静脉狭窄的患者2例，肝静脉和下腔静脉均狭窄/闭塞3例。

9例患者经影像学检查均显示有下腔静脉狭窄，其中4例为肝段狭窄，2例为近心段狭窄，1例为肝后段狭窄，1例为入心段狭窄，1例尚未明确。7例显示有侧枝循环开放。

(三)误诊情况 9例患者中有7例入院之前曾在其他医院误诊，误诊为不明原因肝硬化6例，酒精性肝硬化1例。

(四)治疗及转归 9例患者中有6例行内科对症治疗，症状缓解出院；1例行下腔静脉球囊扩张成形术，术顺出院；1例行介入腔静脉造影术，最终因进入肝静脉失败而告终，予对症支持治疗后出院，近期随访已死亡；1例转外院治疗。

二、疑难病例举例

表1中病例2。因右胁肋部隐痛不适4个月，于2020年8月2日以“肝硬化失代偿期”收入院。患者于2020年3月始觉乏力、肝区及上腹部不适，无明显诱因。在外院查腹部彩超示：肝稍大、肝脏实质回声增粗，胆囊壁稍厚，双肾小结石；胃镜示：非萎缩性胃炎伴胃窦糜烂，食管静脉曲张(轻度)；CT腹部平扫示：肝硬化、脾肿大，肝周少量积液，双肾囊肿；肝功能示：γ-GT、TBil、DBil轻度升高，余正常。外院治疗时予多烯磷脂酰胆碱、双环醇片、奥美拉唑及中药治疗后好转。入院症见：右胁部隐痛不适，纳寐可，二便调。舌淡暗，脉缓涩。体格检查无殊。患者既往有肾结石病史约10年，平均1年发作1次，发作时服用排石颗粒，否认其他病史。否认药食物过敏史。否认家族相关性遗传疾病史。入院后复查血常规、肝肾功能、凝血，无明显异常。

肝活组织病理检查示：相当于10余个肝小叶范围，小叶结构清晰，查见汇管区约8个；小叶内肝细胞部分疏松化，偶见小灶坏死，未见肝细胞脂肪变性，小灶肝窦内见淤血，可见小灶窦周纤维化；汇管区轻度慢性炎细胞浸润，未见界面性炎及肝细胞花环，小胆管及小血管未见异常，纤维组织增生，部分向小叶内延伸。见图1。行下腔静脉CTV，结果显示：左肾静脉水平下腔静脉及其下段下腔静脉、两侧髂静脉对比剂填充欠均匀，静脉血栓可能，慢血流改变待排；肝硬化，脾大，门脉高压；双肾多发囊肿。见图2。8月27日下腔静脉造影显示：下腔静脉近心端明显狭窄，造影剂不能顺利通过下腔进入心脏，侧枝开放。8月27日行下腔静脉球囊扩张成形术，见图3。

该患者既往有肾结石病史，间断服用中药排石颗粒，不嗜酒。实验室检查示白细胞、血小板稍低；凝血酶原时间稍延长；ALT、AST、ALP不高，GGT稍高，TBil轻度升高，血糖血脂正常；嗜肝病毒、CMV、EBV感染排除；自身抗体阴性，甲状腺功能正常，肿瘤标记物未见异常；铜蓝蛋白稍低，K-F环阴性。内镜示食管静脉曲张(轻度)，升结肠息肉；CT、MR示肝硬化，脾大，少量积液，门静脉侧支循环开放，双肾囊肿、小结石；LSM：23.1 kPa。最终通过下腔静脉造影确诊为布加综合征。该患者除外科治疗外，还予以优思弗利胆退黄、扶正化瘀养肝护脾，及中药黄芪30 g、女贞子15 g、白芍15 g、白术15 g、郁金12 g、酸枣仁15 g、人参片9 g、地黄30 g、枸杞子15 g、吴茱萸6 g、丹参15 g、香附15 g、片姜黄9 g、蜜炙甘草9 g、炒稻芽15 g、炒麦芽15 g补气养阴，活血通经。随访(2020年11月21号)，患者述右胁肋部隐痛不适症状明显减轻，查体无殊，舌淡暗，脉弦涩。辩证同前。予阿托莫兰保肝，中药用黄芪15 g、太子参15 g、生白术15 g、茯苓15 g、甘草6 g、赤芍15 g、当归15 g、连翘12 g、川芎15 g、女贞子15 g、郁金15 g、穿山甲3 g、知母9 g，水煎服，日一剂。2个月后电话随访，自觉不适症状消失，恢复正常的日常生活和体力劳动。

表1 9例布加综合征患者临床资料

A:HE染色(40X)；B:Masson染色(40X)；C: HE染色(100X)

黑色箭头所指显示对比剂填充欠均匀，静脉血栓可能

A:下腔静脉狭窄;B:狭窄解除;C: 造影剂不能顺利通过下腔进入心脏，侧枝开放;D:造影剂顺利通过下腔静脉进入心脏，侧枝未见显影

讨 论

BCS的病因东西方差异明显，约80%的西方患者至少有一个血栓形成危险因素[9]，如骨髓增生性肿瘤伴或不伴JAK2V617F突变、凝血因子Ⅴ Leiden(FⅤL)突变、凝血酶原G20210A突变和阵发性夜间血红蛋白尿等，而这些在中国患者中出现的概率极低[10-11]。我国BCS的病因尚无定论，目前多认为与地域[12]、机械性损伤[13]、炎症[14]等有关。本研究9例患者中有4例来自上海和江苏，有地域相关可能；3例患者有长期服用中草药史，考虑与中草药中某些毒性物质损伤血管有关[15]；1例女性患者因月经不调有长期口服避孕药史，这在我国以往BCS文献报道中较少，不排除与服用避孕药导致的血液高凝状态相关。值得关注的是，有1例患者经基因检测证实为FⅤL基因突变，这提示血栓形成危险因素虽在国内发生概率低，但也应引起医者高度重视，在排除其他因素仍未能确定病因时，可考虑行基因检测。

本研究中有7例被误诊为肝硬化。可通过下列几点进行鉴别①病因：肝硬化多有肝炎病史，中国BCS多由静脉内膜性形成，即肝静脉和(或)下腔静脉内膜性闭塞所致[16,17]；②临床表现：肝硬化肝脏多缩小或轻度肿大，腹水易控制；BCS肝肿大明显，尤其是尾状叶，腹水顽固，利尿剂效果差；下肢静脉曲张多见，伴下肢色素沉着、溃疡形成；③生化指标：肝硬化肝功能损伤较严重，BCS肝功能多正常或轻度异常；④肝穿病理：肝硬化假小叶形成、广泛纤维化，BCS肝血窦扩张，窦内充满红细胞，可进展为肝硬化[18]。

本研究9例患者在以往外院求诊过程中，均有CT/MRI提示肝硬化的经历，其中4例患者在我院行肝穿刺活检，结果却提示无明显肝硬化病理表现，这一现象在文献中也有报道[19]。CT/MRI将BCS误判为肝硬化的原因：①亚急性期/慢性期BCS的CT/MRI表现与肝硬化相似。急性期BCS肝脏增大，而亚急性期/慢性期BCS肝脏缩小，边缘凹凸不平，各叶比例失调，常见尾状叶增大, 并可见肝脏密度不均或者呈弥漫性低密度改变，少数患者肝内可见多发性小结节[20]。以上种种表现难以与肝硬化区分。②CT平扫检出率有限。小病灶的检出率低对病变的定性能力差，不能清晰地显示血管性病变。

本研究中患者的临床特征有以下几点：①临床表现虽出现腹水、脾大等肝硬化征象 ,但肝脏却明显肿大；或虽出现黄疸或消化道症状等肝炎征象，但生化指标却正常；②影像学报告提示肝硬化，而肝组织活检却无纤维沉积、假小叶形成等肝硬化的特征性病理学表现；③治疗按原诊断疾病治疗无效，如用利尿剂治疗腹水疗效不佳。总之，只有肝静脉或下腔静脉阻塞和(或)侧枝循环建立的直接影像证据，才是确诊BCS证据。

中医学中并无布加综合征这一病名，但根据其临床表现可将其归属于“肝积”“鼓胀”“黄疸”等范畴。魏冬琴等[21]认为，BCS以血瘀贯穿始终，兼有气滞、血虚、脾虚，故治疗采用健脾益气行血、活血化瘀之法以达标本兼治目的，方用四君子汤合补阳还五汤加减。崔炎等[22]针对BCS的不同症候辨证论治，以本虚标实为纲，根据不同的发病阶段确定本病处于气滞、血瘀、水饮三个阶段而确立攻补兼施之法，因此多重用祛湿健脾，理气活血之品而达到治疗效果。翟建等[23]集各家之长，认为布加综合征的核心病机为气虚血瘀，应以益气活血为主。在活血化瘀药的施用上，除予赤芍、郁金等草本药物清热活血祛瘀，还使用虫类药物，如穿山甲、水蛭等[21]。穿山甲“味淡性平”，“其走窜之性无微不至，故能宣通脏腑、贯彻经络、透达关窍，凡血凝、血聚为病皆能开之”；水蛭 “味咸性平”，“在破血药中功列第一”，其“但破瘀血而不伤新血”且“专入血分，于气分丝毫无损”。此类药破血逐瘀、透达病位，用于布加综合征收效颇良。