ALT<2倍ULN慢性乙型肝炎肝纤维化患者的肝穿刺病理及临床特征

郭峰 窦婧 王晓波 马燕 乐永红 王晓忠

乙型肝炎病毒(HBV)感染在世界范围内造成了巨大的经济负担，也是导致肝纤维化的重要原因之一[1]。肝纤维化有可能发展为肝硬化，如果不加以干预，可能发展成为肝癌和肝衰竭[2]。目前对于肝纤维化的早期诊断的“金标准”仍是病理学诊断。近年来，随着无创性肝纤维化诊断技术的兴起，对于肝纤维化的诊断增加了不少新的方法[3-5]。本研究旨在对ALT小于2倍ULN的慢性乙型肝炎(CHB)肝纤维化患者肝脏穿刺的病理及临床特征进行观察描述，同时对无创肝纤维化诊断方法(FibroTouch、FIB-4、APRI)对进展期肝纤维化(≥S2)的诊断价值做进一步评价。

资料与方法

一、研究对象

选取2015年1月至2019年12月就诊于新疆维吾尔自治区中医医院并行肝脏组织学穿刺检查的CHB患者108例，诊断均符合《中国慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[6]。

二、纳入和排除标准

纳入标准：①18岁≤年龄≤70岁；②HBsAg阳性超过6个月，HBeAg阴性或阳性；③HBV-DNA阴性或阳性；④一个月内进行过肝脏穿刺活组织检查。排除标准：①合并其他病毒性肝炎或人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者；②药物性肝损伤者；③非酒精和酒精性脂肪肝患者；④胆汁淤积性肝病、遗传代谢性肝病者；⑤静脉用药者；⑥原发性肝癌或肝功能衰竭者；⑦右肝有占位性肿瘤、囊肿者；⑧影像学或病理已提示肝硬化者；⑨失代偿期肝硬化患者。

三、研究方法

收集患者的一般资料，并进行血常规、肝功、凝血功能、FibroTouch检测并记录肝脏硬度值(liver stiffness measurement，LSM)，计算FIB-4和APRI指数。应用受试者工作特征(ROC)曲线分析三种肝纤维化无创诊断曲线下面积(AUC)，确定截断(cut-off)值、敏感度(SE)和特异度(SP)、阳性预测率(PPV)、阴性预测率(NPV)；对其应用价值进行客观评估与比较。

四、肝穿刺活组织检查

采用快速肝穿刺术，患者及家属均签署肝组织学穿刺知情同意书。术前检查血常规、凝血功能、血型及基本生命体征。肝组织置入10%甲醛溶液中固定，石蜡包埋切片，行常规HE染色，由新疆维吾尔自治区中医医院病理科进行病理组织学诊断。肝组织病理学纤维化程度(S)诊断标准：S1，汇管区纤维扩大，局部窦周及小叶内纤维化；S2，汇管区周围纤维化，纤维间隔形成、小叶结构保留；S3，纤维间隔形成，小叶结构紊乱，无肝硬化；S4，早期肝硬化或肯定的肝硬化。

五、检测仪器与方法

HBV-DNA的检测采用聚合酶链反应(PCR)-荧光探针法，仪器采用瑞士罗氏Light Cycler TM实时荧光定量PCR仪；HBV血清学标志物检测采用酶联免疫法，试剂盒购自上海科华生物工程股份有限公司；肝功能采用全自动生化分析仪及其配套试剂检测。整个操作过程均严格按照试剂盒说明书与仪器的操作手册实施。

六、肝纤维化无创诊断指标

FIB-4计算公式：FIB-4=[年龄(岁)×AST(U/L)]/[PLT计数(×109/L)×ALT的平方根]；APRI指数计算公式：APRI计算公式为[(AST/ULN)×100/PLT(×109/L)]。

七、FibroTouch检查

在肝穿刺检查前、后1个月内，应用肝脏瞬时弹性成像扫描仪(FibroTouch-B型，中国无锡海斯凯尔医学技术有限公司)对患者进行LSM测量并记录，具体方法参照FibroTouch用户操作手册。

八、统计学分析

结 果

一、一般资料

本研究共入组108例慢性乙型肝炎肝穿患者，男性58例，女性50例；肝纤维化分级：S0 4例，S1 55例，S2 31例，S3 15例，S4 7例。S0、S1、S2、S3、S4之间，在性别、年龄、WBC、Hb、PLT、ALT、AST、Alb、AKP、PT、PTA、FIB、HBV DNA方面无统计学意义；在AST/ALT、AST/PLT、γ-GT、FibroTouch、FIB-4、APRI方面有统计学意义(P<0.05)。见表1。

二、CHB患者肝穿

其中

三、ALT<2ULN慢性乙型肝炎患者肝穿病理和临床特征

ALT<1ULN与1ULN≤ALT<2ULN两组患者在年龄、性别、WBC、Hb、PLT、Alb、γ-GT、PT、PTA、FIB、HBV DNA、HBsAg定量、肝纤维化程度、FIB-4方面差异无统计学意义；两组在AST、AST/PLT、FibroTouch、APRI方面差异有统计学意义(P<0.05)。ALT<1ULN慢性乙型肝炎患者中

表1 ALT<2ULN慢性乙型肝炎肝纤维化患者的基线特征

表2 慢性乙型肝炎肝穿患者

表3 ALT<2ULN慢性乙型肝炎患者肝穿病理和临床特征

四、三种无创肝纤维化诊断方法对CHB进展性肝纤维化(≥S2)的诊断价值

运用受试者工作特征曲线下面积(AUC)比较FibroTouch、FIB-4、APRI指数三种无创肝纤维化诊断方法对CHB进展性肝纤维化(≥S2)的诊断价值。结果显示：FibroTouch的AUC为0.73(0.63～0.82)，截断值10.55，敏感度57%，特异度86%，阳性预测值79%，阴性预测值69%；FIB-4的AUC为0.71(0.62～0.81)，截断值1.08，敏感度66%，特异度69%，阳性预测值66%，阴性预测值69%；APRI的AUC为0.66(0.56～0.77)，截断值0.51，敏感度47%，特异度85%，阳性预测值74%，阴性预测值64%。提示FibroTouch对CHB进展性肝纤维化(≥S2)的诊断价值高于FIB-4、APRI指数。见表4、图1。

图1 FibroTouch、FIB-4、APRI对ALT<2ULN的CHB肝纤维化(≥S2)诊断价值的ROC曲线

讨 论

本研究结果显示，经肝脏组织学检查不同纤维化程度的患者在AST /ALT、AST/PLT、GGT、FibroTouch、FIB-4、APRI方面的差异有统计学意义。另外在对显著(≥S2)与非显著肝硬化(

2018年美国肝脏病学会慢性乙型肝炎指南建议年龄40岁以上ALT正常，HBV DNA>1×106IU/mL并且肝脏活检提示明显炎症或纤维化的，应进行抗病毒治疗[15]。2017年欧洲肝病学会更新的指南中也提出无肝硬化的患者, 当血清HBV DNA水平>2 000 IU/mL、ALT正常或大于ULN及肝脏活组织检查显示至少存在中度坏死性炎症和 (或) 中度肝纤维化，应考虑抗病毒治疗[16]。我国2019年的慢性乙型肝炎防治指南中对清 HBV DNA 阳性、ALT正常患者，列出了5条情况，符合5条中之一需抗病毒治疗，其中就包括肝脏组织学明显炎症和纤维化的患者[6]。本研究中ALT<1 ULN和1 ULN≤ALT<2 ULN患者存在明显肝纤维化的(≥S2)均占各组的40%以上。由此可见肝脏活检在抗病毒治疗指征中的重要性。当然，国内外指南中也提出如无法进行肝脏活检，也可进行无创性肝纤维化方法进行评估，但仍无法作为肝脏疾病程度评判的“金标准”。

表4 3种无创诊断方法对ALT<2ULN的CHB肝纤维化(≥S2)诊断价值比较

本研究样本量尚小，且S0和S4的患者数量少，今后希望能通过多中心合作及扩大样本量的方法再进行研究，以提高结果的可信度。