主动脉夹层术后患者外伤致皮下血肿治疗1例及文献回顾

邸晋秦 段降龙 李中莉

1.西安医学院,陕西 西安 710021;2.陕西省人民医院,陕西 西安 710021 3.陕西中医药大学,陕西 西安 712046

1 临床资料

患者刘某某，男，65岁，于2021年8月21日以“车祸撞伤后致左髋部外侧皮下血肿1天”为主诉入院。现病史:1天前被车撞倒致左髋部皮下血肿，伴疼痛，活动受限，就近诊治于西安市第四医院，查下肢X线片示:1.左髋部皮下水肿;2.余未见明显异常。考虑到患者为主动脉腔内支架隔绝术后正在进行抗凝治疗，且基础疾病多，建议转大型三甲医院进行治疗。遂来我院就诊，门诊查新型冠状病毒核酸阴性，以“车祸撞伤后致左髋部外侧皮下血肿1天”为主诉入院。发病以来，患者神志清，精神可，食纳可，夜休差，大小便正常，体重无明显变化。既往史:发现高血压20余年，血压最高为200/110 mm Hg，平日规律服用“厄贝沙坦氢氯噻嗪片＋美托洛尔片”药物治疗，主动脉腔内支架隔绝术后血压控制尚可;发现糖尿病3年，平日规律服用“利格列汀”药物治疗，血糖控制良好，半年前确诊为Stanford B型AD于唐都医院行主动脉腔内支架隔绝术，术后一直服用利伐沙班进行抗凝治疗。专科查体:左髋部外侧血肿，大小约10∗10CM，压痛(＋)，触之稍有波动感，活动受限，余未见异常，神经系统生理反射存在，病理反射未引出。查胸部CT提示:1.双肺散在少许慢性感染性病变，建议治疗后复查;2.主动脉弓及降主动脉改变其内可见网状高密度影(见图1)，请结合临床病史，必要时增强扫描助诊。双侧髋关节MRI平扫提示;1.双侧髋关节MR未见明显异常;2.左髋侧后部皮下软组织内异常信号影(见图2)，建议DWI＋MR增强扫描助诊3.扫及前列腺轻度增生。血常规示:红细胞RBC:2.62×1012/L;血红蛋白 HGB:78g/L血小板计数:78×109/L:。凝血分析:血浆凝血酶原时间PT－T:13.5sec;纤维蛋白原Fg:1.24g/L;纤维蛋白降解产物 FDP:95.8mg/l;血浆D－二聚体:32.31mg/l。入院诊断:左髋部挫伤、高血压3级(很高危)、2型糖尿病、主动脉夹层支架植入术后。刚入院后因患者行Stanford B型主动脉夹层腔内隔绝术后需要进行抗凝治疗，遂暂未予以止血等相矛盾的治疗方案，又因患者皮下血肿较小、症状较轻且患有2型糖尿病，在无明显皮下血肿切开引流术的指征下，未行血肿切开引流治疗;仅予以患者止疼、脱水消肿及抗肺部感染等对症治疗措施。2日后发现患者有持续低热，血肿迅速扩散，即复查血常规示:RBC:1.79×1012/L;HGB:53g/L，随即立刻予以输红细胞及血浆、止痛及抗感染等对症治疗。随后几天，在连续每日输红细胞及血浆的治疗下，患者生命体征逐渐恢复，血肿停止扩散，并逐渐吸收。复查各项指标基本正常后，予以出院。出院诊断:左髋部皮下血肿、高血压3级(很高危)、2型糖尿病、主动脉夹层支架植入术后、前列腺增生。

图1 CT:主动脉弓及降主动脉改变其内可见网状高密度影(左)

图2 MRI:左髋侧后部皮下软组织内异常信号影(右)

2 讨 论

AD起因于主动脉内膜撕裂，使中间层暴露在血流中。升主动脉的右侧壁或降主动脉的近端是内膜撕裂受力最大的节段。其中，血液进入内膜中导致假腔的形成，当受力过大时，可以导致主动脉破裂，或者通过另一个内膜撕裂重新形成假腔。AD是一种非常危险的疾病，通常是致命的。该疾病的动态性质、表现和临床病程的变化以及治疗的紧迫性需要高度关注。高龄、男性、长期动脉高血压病史和主动脉瘤是AD的危险因素。其中高血压是AD最主要的危险因素，而我国AD主要也是由高血压造成的[3]。AD的另一个危险因素是吸烟。吸烟者患主动脉夹层和胸主动脉瘤的概率是正常人的两倍，腹主动脉瘤的概率甚至是其五倍[4]。其中，急性主动脉夹层(acute aortic dissection，AAD)较为常见，其一般症状包括剧烈的胸痛、晕厥及低血压等，其症状与急性心肌梗塞或肺栓塞等疾病相似，需要进行鉴别[5]。除非及时进行手术修复，否则患者通常会死于和夹层相关的并发症，包括主动脉破裂、心包填塞、主动脉瓣关闭不全、终末器官灌注不良或急性心力衰竭等。

如今，人们在社会不断发展及生活节奏的加快下，各种机械产品的使用率越来越高。随之导致各类创伤的发生率不断上涨，由交通事故引起的外伤性皮下血肿也较为多见[6]。外伤性皮下血肿早期一般采取抬高患肢、制动、冰敷、抽出血肿、脱水消肿等对症治疗措施。该疾病治疗措施相对简单，因此并未引起医生的足够的关注。只有在患处自行吸收较差时介入治疗，而切开引流术包括好几种。其一，普通的切开引流换药，需要经常清创换药，不但容易引起院内创面感染，也会使病人疼痛加重。同时，血肿后期创面可能会形成假性滑膜导致伤口渗出增加，可达数月不愈，治疗效果差。该方法包扎较松时容易导致脱落，如髋部及臀部等部位;反之包扎过紧会引起患者肢体血运障碍、影响关节活动、痛苦增加等并发症。其二，常规负压引流手术。该手术方式是在第一个手术方式的基础上增加一个负压引流装置，使其尽量避免细菌侵入，能够有效减少感染等并发症的发生，减少换药次数，大幅度的节约病人的治疗费用，减轻患者的经济压力。但其和第一种方式一样仍需前期进行长时间卧床制动并抬高患肢，使患者减少体液渗出，有利于缓解局部水肿。对于年龄较大的患者来说，长期卧床制动易引起下肢深静脉血栓形成及肺部渗出等并发症，应引起重视。其三，如今早期采用VSD负压引流技术治疗是一种较为常见的方法，其和上述第二种手术方式相比，相同点都有引流效果好，减少换药次数，有效减少感染，且减少了抗生素使用等方面。但其独有的优势包括无需制动、可抑制细菌感染、促进肉芽组织生长及创面愈合、保护外露的骨组织和肌腱组织延缓坏死，大大缩短了创面愈合的时间，有效的预防了创面感染，具有很大的前景，在严重创伤中应用广泛，极大地提高了临床疗效[7]。还有超声波并超短波[8]及活血消肿汤等中医治疗外伤性皮下血肿的方法。

本文中患者诊断为Stanford B型AD。国内外对于Stanford B型AD应进行手术治疗已经达成共识[9]。有研究结果表明，对于主动脉腔内支架置入术的患者来说，术后早期抗凝可安全、有效的预防与血栓形成相关的神经系统并发症[10]，避免产生血栓、发生脑梗塞等血管疾病[11]。因此，抗凝成为一种必要的术后治疗措施。而长期服用抗凝药物治疗会导致患者凝血异常，有出血倾向。尽管利伐沙班合并严重出血的风险比其余抗凝药物更低，但仍应警惕可能的出血并发症。该患者情况较为复杂，起初皮下血肿较小，因此，在抗凝治疗的基础情况下，仅予以止疼、脱水消肿等对症治疗，未予止血治疗，血肿逐渐扩大导致红细胞及血红蛋白大幅下降，随后立刻予以输红细胞及血浆等对症治疗，患者逐渐恢复，血肿逐渐吸收，这引起了我们的关注。对此，我们查阅相关文献发现:这种以出血症状为主，多数为皮下瘀斑、血肿，黏膜血疱为共同特点的患者，予以输适量血浆及红细胞时发现，患者先是出血症状减轻，随后体征消失，各项实验室指标逐步趋向正常。同时，有学者发现2型糖尿病患者凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间测定明显降低，纤维蛋白原升高，证实体内存在高凝状态，纤维蛋白原升高除本身参与凝血外，其升高可使血液黏滞性增加，血流减慢，阻力增加。因此，2型糖尿病的高凝状态是否也有利于患者止血，这需要我们不断积累病例并进行相关研究。简言之，在面对这种抗凝与止血相矛盾的情况时，我们应积极寻求一个平衡点，在输血量既能适当恢复组织的凝血能力，又不至于过多扰乱机体内环境，避免不必要的输血。尽管上述观点尚无人提出，关于其具体实施方案和指标，以及制订不同输血标准、输血量、成分输血的选择等均未能明确，但这仍可作为一个非常有意义的观点进行进一步的深入研究，为此类疾病制定一个规范可行的治疗方案。