高通量血液透析联合生活希望计划护理干预在尿毒症治疗中的应用研究

吴蕴娴，牛 影

（1.盐城市第一人民医院血液净化中心；2.盐城市第一人民医院肾内科，江苏 盐城 224006）

尿毒症为肾衰竭的终末期表现，患者因肾功能严重损伤，导致血液中毒素大量聚集，易累及多器官功能，从而出现一系列自身中毒症状，严重威胁患者的生命健康。血液透析可改善酸碱、水、电解质失衡状态，当前临床多使用血液透析滤过、高通量血液透析等方式进行血液透析[1]。其中，血液透析滤过通过将弥散和对流方式结合，主要清除血液的中分子毒素；而高通量血液透析主要通过高通透性的透析膜清除血液的大分子毒素，提高滤过效率[2]。但也有研究显示，长时间的透析治疗会造成患者出现焦虑、抑郁等不良情绪，进而影响治疗进展[3]。生活希望计划护理可提高患者的自我管理能力，提高其治愈自信心，具有较好的干预效果，应用于晚期肝癌患者的护理中，效果较好[4]。基于此，本研究分别采用高通量血液透析与血液透析滤过联合生活希望计划护理干预，旨在探讨其对尿毒症患者血清毒素、营养相关指标、免疫球蛋白水平及并发症发生情况的影响，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年9月至2021年9月盐城市第一人民医院收治的126例尿毒症患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组（63例）和研究组（63例）。对照组患者中男性33例，女性30例；年龄27～71岁，平均（52.43±6.75）岁；原发病：糖尿病肾病39例，肾小球肾炎23例，其他1例。研究组患者中男性32例，女性31例；年龄27～75岁，平均（52.61±6.60）岁；原发病：糖尿病肾病37例，肾小球肾炎24例，其他2例。两组患者性别、年龄、原发病等相比，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合《肾脏病诊疗指南（第3版）》[5]中的相关诊断标准者；年龄25～75岁者；均进行规律的血液透析3个月及以上者；未有慢性感染、严重营养不良者等。排除标准：合并原发性甲状腺、急性心脑血管疾病者；合并活动性风湿病、胃肠道疾病者；合并肝、心等重要脏器功能障碍者；存在血液透析禁忌证者等。患者及其家属均签署知情同意书，且本研究经盐城市第一人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗方法 两组患者均予以常规降压、调整饮食等治疗。对照组患者采用血液透析滤过进行治疗，使用血液透析机（重庆山外山血液净化技术股份有限公司，型号：SWS-4000 A），Hi18型聚砜膜透析滤过器行血液透析滤过治疗，设置聚砜膜表面积为1.3 m2，超滤系数为46 mL/（mmHg·h），血流量 250～300 mL/min，以碳酸氢盐作为透析液，速度为500 mL/min，1次/4 h，3次/周。研究组患者采用血液透析机（同对照组）进行透析治疗，设置膜面积 1.8 m2，超滤系数为 55 mL/（mmHg·h），血流量250～300 mL/min，以碳酸氢盐作为透析液，速度500 mL/min，1次/4 h，3次/周。两组患者均治疗4周后观察疗效。

1.2.2 护理方法 两组患者在治疗期间均行生活希望计划护理。①组建生活希望计划护理小组，小组成员均学习生活希望计划护理内容，依据所学内容，安排具体护理内容。②确定护理目标：通过沟通了解患者既往治疗经历、患者护理期间的心理状态、既往用药情况、用药禁忌等。根据沟通发现患者生活或心理上问题，如：大部分患者不知道如何控制日常生活中水分摄入量、不了解具体的饮食禁忌和服药禁忌等，且患者多因治疗周期长，心理状态较差，护理小组并以此设定护理目标。③行为管理：向患者讲解如何控制日常生活中水分摄入量，建议患者在想喝水时嚼口香糖转移注意力。并每天测量患者体质量变化情况，鼓励患者每天继续坚持良好习惯。定期向患者讲解饮食、用药禁忌，提高患者的自我管理能力。④心理状态管理：倾听患者感受，评估患者心理状态，向患者讲解血液透析的必要性，引导患者宣泄不良情绪，消除患者负性情绪。⑤认知管理：开展健康讲座，定期向患者讲解尿毒症血液透析的原理、注意事项、引发并发症的原因、出现并发症的处理办法等，纠正患者的错误认知。⑥运动管理：加强病友间的交流，建议病友一起进行舒张运动、脚部肌肉收缩训练。

1.3 观察指标 ①血清甲状旁腺激素（PTH）、尿素氮（BUN）、β2- 微球蛋白（β2-MG）水平，于治疗前、治疗4周后采集两组患者空腹静脉血6 mL，离心（转速：3 500 r/min）10 min，分离血清，使用全自动生化分析仪（上海科华实验系统有限公司陕西分公司，型号：Polaris c1000）测定血清PTH、BUN、β2-MG水平。②营养相关指标水平，于治疗前、治疗4周后，使用全自动生化分析仪测定血清前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）水平。③免疫球蛋白水平，于治疗前、治疗4周后，以间接免疫荧光法测定血清免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白A（IgA）水平。④并发症发生情况，记录两组患者在治疗期间发生低血压、肌肉痉挛、血管通路感染、消化不良、尿路感染等并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清PTH、BUN、β2-MG水平 治疗4周后，两组患者血清PTH、BUN、β2-MG水平均显著低于治疗前，且研究组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者PTH、BUN、β2-MG水平比较(±s)

表1 两组患者PTH、BUN、β2-MG水平比较(±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。PTH：甲状旁腺激素；BUN：尿素氮；β2-MG：β2- 微球蛋白。

组别 例数 PTH(mg/L) BUN(mmol/L) β2-MG(mg/L)治疗前 治疗4周后 治疗前 治疗4周后 治疗前 治疗4周后对照组 63 658.94±37.18 482.43±29.84* 32.76±4.08 15.64±1.39* 20.74±3.08 14.70±2.71*研究组 63 656.71±39.40 427.42±21.45* 32.91±3.91 11.18±1.52* 20.51±3.21 11.04±2.45*t值 0.327 11.881 0.211 17.187 0.410 7.952 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 营养相关指标水平 治疗4周后，两组患者血清PA、Hb水平均显著高于治疗前，且研究组患者Hb显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而两组患者治疗4周后组间血清PA、治疗前与治疗4周后组间及组内ALB水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组患者营养相关指标水平比较(±s)

表2 两组患者营养相关指标水平比较(±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05；PA：前白蛋白；ALB：白蛋白；Hb：血红蛋白。

组别 例数 PA(mg/L) ALB(g/L) Hb(g/L)治疗前 治疗4周后 治疗前 治疗4周后 治疗前 治疗4周后对照组 63 539.42±4.58 559.66±4.75* 41.75±3.49 41.84±3.72 90.72±6.38 94.75±7.16*研究组 63 539.24±4.77 559.83±4.26* 41.62±3.41 41.97±3.18 90.34±6.72 99.82±9.42*t值 0.216 0.211 0.211 0.211 0.326 3.401 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 免疫球蛋白水平 治疗4周后，两组患者血清IgG、IgM、IgA水平均显著高于治疗前，且研究组显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者免疫球蛋白水平比较( ±s , g/L)

表3 两组患者免疫球蛋白水平比较( ±s , g/L)

注：与治疗前比，*P＜0.05；IgG：免疫球蛋白G；IgM：免疫球蛋白M；IgA：免疫球蛋白A。

组别 例数 IgG IgM IgA治疗前 治疗4周后 治疗前 治疗4周后 治疗前 治疗4周后对照组 63 7.81±0.30 11.08±1.06* 0.57±0.12 1.37±0.24* 0.72±0.12 1.52±0.27*研究组 63 7.74±0.24 15.37±0.94* 0.55±0.17 1.91±0.27* 0.69±0.14 1.99±0.43*t值 1.446 24.034 0.763 11.865 1.291 7.347 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并发症发生情况 治疗期间，研究组患者并发症总发生率低于对照组，但经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较[ 例(%)]

3 讨论

尿毒症是各种病因导致的慢性肾脏病的最终结局，具有较高的病死率，研究表明，其发病原因与高血压、糖尿病、贫血等多种因素相关[6]。目前，维持性血液透析是延长尿毒症患者生存期的重要治疗方式，其能够有效改善患者的临床症状，延缓病情进展，其中血液透析滤过为血液透析方法中的一种，虽能有效清除机体内的肌酐，延长患者生存周期，但具有透析膜孔径小，仅能清除中、小分子毒素的局限性。

研究表明，高通量血液透析在不需要其他特殊设备的前提下，通过采用高通量血液透析器在容量控制的普通血液透析机上进行血液透析，而在透析过程中能将更多分子量大的溶质由血液中转移到透析液中，提高对小分子物质清除能力同时，也可大大提升对血液中的中大分子毒素的清除能力[7]。此外，有临床实践发现，血液透析虽可延长尿毒症患者的生存时间，但却需要进行终身治疗，而且在治疗期间，常会并发低血压、各种感染等并发症，导致患者自我管理能力下降，加重其心理负担，严重时甚至可出现绝望心理[8]，因此，护理干预在该治疗过程中显得尤为重要。生活希望计划护理干预是通过引导患者树立切实可行的目标，加强沟通，并进行心理疏导，营造对治疗恢复的希望，从而帮助患者改善情绪，让患者更好地适应患病后的角色转变[9]。

PTH是由甲状旁腺释放的中分子毒素之一，其水平升高可致使患者血管钙化，进而增加心血管不良事件的发生；此外，其持续升高，可阻止红细胞生成，进而加重患者贫血症状[10]。BUN作为小分子毒素，是人体蛋白质代谢的终末产物；而β2-MG作为较大分子毒素，是致使透析相关性淀粉样变性并发症发生的重要原因[11]。本研究采取高通量血液透析结合生活希望计划护理治疗后发现，研究组患者血清PTH、BUN、β2-MG水平均显著低于对照组，且治疗期间，两组患者并发症总发生率比较，差异无统计学意义，从而证实了高通量血液透析联合生活希望计划护理能更好地清除尿毒症患者血液中的毒素，从而改善患者肾功能，不增加并发症的发生，安全性良好。

随着肾功能的衰退，导致尿毒症患者体内蛋白质、脂肪随之丢失，促红细胞生成素也随之减少，从而造成患者出现贫血、低蛋白血症等症状，而低蛋白是引起肾性水肿的重要原因。本研究中，治疗4周后，两组患者血清PA、Hb水平均显著高于治疗前，且研究组患者Hb显著高于对照组，进一步证实了相较于血液透析滤过，高通量血液透析效能更高，能清除机体大分子毒素，改善机体的营养状态，也可能与生活希望计划护理会通过疏通患者心理，使患者了解疾病治疗的原理，从而增强对疾病转归的信心有关。另外，本研究还观察了两组患者的免疫功能，治疗4周后，研究组患者血清IgG、IgM、IgA水平均高于对照组，表示高通量血液透析联合生活希望计划护理可显著改善尿毒症患者机体免疫功能，与任翃等[12]研究结果相似。原因可能为，尿毒症长期肾功能损伤会使患者免疫力低下，而高通量血液透析能减少尿毒症患者机体蛋白质分解代谢，促进红细胞的增殖与分化，提高骨髓造血细胞对红细胞生成素的敏感性，从而改善患者的营养状态，增强机体的抵抗力；同时血液透析多是借助半透膜接触，通过浓度梯度进行物质交换，通过将血液内代谢废物移向透析液，透析液中碱基、钙离子移向血液，从而替换血液中的不良物质，进而改善机体的免疫功能[13]。此外，生活希望计划护理可通过加强认知教育、行为管理、心理干预等方式改善患者对疾病的认知，促使其养成良好的饮食与生活作息习惯，从而提高自我管理能力，一定程度上增强患者的免疫能力[14]。

综上，高通量血液透析联合生活希望计划护理干预尿毒症患者，能有效清除患者体内毒素水平，改善患者机体营养状态和免疫功能；此外，不会增加并发症的发生风险，具有较高的临床应用价值。