基于Triangle模型的2型糖尿病患者分层分级延续护理方案的构建

杨沛，王艳梅，王志英，张文慧

2型糖尿病发病率、致残率高，而有效控制糖尿病并非单纯药物可以解决，需要对患者进行长期随访管理。延续护理通过设计一系列的护理行为，虽能够帮助患者在不同场所之间接受协调性和持续性的健康服务[1]，但未根据患者的个体情况及需求给予相应的护理干预，缺乏针对性，且这种管理模式对人力、物力、财力及时间要求高，在护理人力资源有限的情况下，考虑到成本效益，只能用于部分糖尿病患者的管理[2]。因此，如何利用有限的卫生资源为糖尿病患者提供更有效的健康卫生服务，是当前亟待解决的问题。Triangle慢病分层管理模型[3]为解决这一难题提供了一条有效途径，该模型先将患者分为高危层、中危层、低危层，然后根据每一层级的需要提供按比例分配的专业护理、自我管理及授权管理，旨在通过对不同层级患者实施不同强度的护理管理，以实现疾病有效控制的同时降低总体成本[4]。目前，我国2型糖尿病患者分层分级延续护理多局限于糖尿病足、糖尿病肾病等具某单一特征的患者[5]，缺乏全面性；糖尿病分层分级延续护理实践尚缺乏统一规范、流程及循证依据，且常常由于医院-社区上下联动问题突出使得实际管理成效欠佳[6]。杨小玲等[6]首次从综合管理的角度对糖尿病Triangle分层分级管理流程进行了探索，本研究在此基础上引入“医院-社区”运行机制，增加心理社会、健康相关行为层面的分层评估指标，同时补充、细化相关分级随访措施，构建2型糖尿病患者“医院-社区”一体化的分层分级延续护理实践方案，以期为护理人员提供整体性、科学性、可操作性的分层分级延续护理实践范本。

1 资料与方法

1.1一般资料 ①研究小组。包括慢病管理专家、护理管理专家、内分泌医学专家、糖尿病护理专家、社区护理专家、循证护理专家、护理科研干事各1人，在读研究生2人；其中主任医师1人，主任护师3人，副主任护师2人，主管护师1人，护师2人；博士2人，硕士3人，本科2人，在读硕士2人。小组成员均熟悉糖尿病领域，具有丰富的临床经验及科研背景。②函询专家。采用目的抽样法由研究小组成员推荐函询专家13人，由已纳入专家滚雪球推荐函询专家7人。专家纳入标准：在糖尿病专科医疗、专科护理、社区医疗、社区护理、护理管理、慢病管理、护理教育任一领域工作10年及以上，对本研究内容较为熟悉；本科及以上学历；副高及以上职称；有科研经验，且自愿参加本研究者。共20名专家完成2轮函询，分别来自北京、上海、陕西、江苏、江西、福建、湖南7个省市的16所三级甲等医院及3家社区卫生服务中心。其中8名专家为中华护理学会糖尿病护理专委会成员、6名专家为省市级糖尿病相关委员会成员；专家年龄37～65(50.00±6.86)岁；工作年限17～45(29.15±7.23)年；职称为正高级12名，副高级8名；博士3名，硕士6名，本科11名；硕士生导师11名；专业领域为糖尿病专科护理6名，糖尿病专科医疗2名，社区护理2名，社区医疗1名，护理管理3名，慢病管理3名，护理教育3名。

1.2方法

1.2.1文献分析 遵循6S证据模型进行文献检索。采取主题词和自由词相结合的方法检索国内外数据库及相关网站，检索2010年1月1日至2021年1月1日发表的关于糖尿病分层分级管理、延续护理、疾病管理的文献。最终纳入文献56篇，其中循证指南10篇，专家共识6篇，证据总结8篇，系统评价2篇，随机对照试验25篇，综述1篇，其他4篇(类实验性研究1篇、方案构建类原始研究3篇)。

1.2.2初步拟定方案 基于文献分析结果，以Triangle慢病分层管理模型[3]、分级护理制度、生理-心理-社会医学模式等为理论基础，经研究小组讨论后，在课题组前期研究基础上初步拟定2型糖尿病患者“医院-社区”一体化分层分级延续护理实践方案，包括实践基础和实践标准2部分，共165项条目，其中一级条目5项、二级条目15项、三级条目32项、四级条目113项。

1.2.3专家函询 2021年9～11月采用电子邮件方式进行2轮专家函询。条目纳入标准：重要性赋值均数>4.0，变异系数<0.25，满分比≥0.20。

1.2.4统计学方法 采用SPSS25.0软件进行统计分析，专家积极程度采用问卷有效回收率表示，专家权威程度采用专家对函询内容的判断依据(Ca)和熟悉程度(Cs)的算术均数表示，专家意见集中程度采用条目重要性赋值均数和满分率表示，专家意见协调程度采用肯德尔协调系数(Kendall′sW)和变异系数(CV)表示，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1专家函询结果 ①专家积极程度。2轮专家咨询分别发放问卷21、20份，均回收有效问卷20份，有效回收率分别为95.2%、100%，且2轮咨询中提出意见专家共19人次。②专家权威程度。2轮专家的平均权威系数分别为0.923、0.940。③专家意见集中程度。第1轮、第2轮专家函询条目重要性赋值均数为4.20～5.00、4.30～5.00；2轮专家函询条目满分比均为40%～100%。④专家意见协调程度。2轮专家函询的Kendall协调系数分别为0.205、0.243(均P<0.01)，第1轮各条目变异系数为0～0.28，第2轮各条目变异系数为0～0.18。经整合，第1轮咨询删除条目1项、增加条目3项、合并条目18项、修改条目21项，形成第2轮咨询问卷，共计149项条目；第2轮咨询删除条目3项，修改条目10项，最终方案共146项条目，其中一级条目5项，二级条目16项、三级条目33项、四级条目92项。

2.22型糖尿病患者“医院-社区”一体化分层分级延续护理实践方案 最终形成的护理方案(实践流程见图1)包括实践基础、实践标准2部分内容。实践基础：①组织架构，见图2；②建立以医院为主导的糖尿病多学科团队，见表1；③运行机制，以二三级综合医院为依托，以下属社区卫生服务中心为基础，在区域医联体范畴内运行医院-社区联动管理机制，本课题组前期构建的运作内容包括建立患者档案、人员技术支持、双向转诊等[7]；④开展团队同质化培训，见表2。实践标准：包括适用人群、分层级别、分层评估标准、分层随访措施，见表3。

表1 建立以医院为主导的糖尿病多学科团队

表2 团队同质化培训

表3 2型糖尿病患者分层分级延续护理实践标准

图1 2型糖尿病患者分层分级延续护理实践流程图

图2 2型糖尿病患者“医院-社区”一体化分层分级延续护理组织架构图

3 讨论

3.12型糖尿病患者“医院-社区”一体化分层分级延续护理实践方案的科学性 目前，国内针对2型糖尿病患者的分层分级延续护理尚处于探索阶段。本研究根据Triangle慢病分层管理模型、分级护理制度科学量化分级随访等级，并合理分配各级别随访措施中专业护理、自我管理及授权管理的比重；以生理-心理-社会医学模式为指导，在患者分层评估中不仅关注其生理问题，还关注心理社会及健康行为等领域问题，符合以患者为中心的整体护理理念。此外，本研究德尔菲专家函询法遴选的20名专家来自7个省市的16所三级甲等医院和3家社区卫生服务中心，涉及糖尿病专科护理、专科医疗、社区护理、社区医疗、护理管理、慢病管理、护理教育多个领域，其中40.0%专家为中华护理学会糖尿病护理专委会成员，30.0%专家为各省市级糖尿病相关委员会成员，说明专家具有一定的区域代表性和学科专业性。2轮函询专家积极程度、权威程度及意见协调程度均较好，函询结果较可靠。

3.22型糖尿病患者“医院-社区”一体化分层分级延续护理实践方案的内容分析 “医院-社区”一体化延续护理模式是实现糖尿病全程管理的核心内容，然而目前由于上下联动问题突出常常导致延续护理工作重复或中断[6]。为实现患者院内、院外疾病管理的有效衔接，本方案提出在管理前期搭建合理的组织架构，由医院和社区共享治理，注重前瞻性战略规划，以扩大影响决策的权力[8]；通过决策层(宏观)、管理层(中观)、实践层(微观)三个层面的交互影响产生协同效应，以促进决策制定及护理实践的可持续性。以多学科团队为基础的标准化服务是延续护理顺利开展的有效保障，也是提升护理整体水平与服务质量的关键因素[9]。因此，方案强调糖尿病多学科团队的构建，团队成员分别来自医联体内的二、三级综合医院及基层社区，前者专科医疗资源丰富，主要为患者及社区医护提供技术性支持；后者可及性及便利性好，主要为患者提供日常随访等；既促进了学科间的交流与沟通，利于改善患者护理结局，又促进了护理工作的流程化和系统性，保证了患者在不同场所内护理的延续性。此外，为保证方案在“医院-社区”联动管理机制下科学规范地推行，通过开展团队同质化培训以提高实践成员的主观能动性和业务素质，为促进管理的有效性夯实基础。在实践标准部分，方案强调从院内到院外对患者持续、动态和全面的评估，以完整了解其病情和护理需求[10]，最终使得各级随访措施能全方位适应患者需求。其中，分层评估标准在杨小玲等[6]的基础(近1周平均血糖、近3月内HbA1c、近1周低血糖发生次数、近1周自我管理行为、近1年内急性并发症发生次数、慢性并发症病情、心脑血管疾病)上增加生理-心理-社会方面的指标(糖尿病病程、日常活动能力、认知功能、用药依从性、社会支持状况、心理健康)，评估工具除常规问诊外，涉及到的量表共7种，平均13个条目，临床预评估共耗时约13 min，具有较好的临床适用性。同时，方案也明确了各项随访措施频次、时长、内容等，以确保护理人员提供有效的干预措施、授权患者承担管理其病情的责任、提供持续的信息资源支持，以帮助患者管理疾病，这与Austin等[11]的理念一致，最终做到医院-社区无缝隙对接，为患者提供高质量的延续护理服务。

续表3 2型糖尿病患者分层分级延续护理实践标准

4 小结

本研究基于文献分析法及专家函询法构建基于Triangle慢病分层管理模型的2型糖尿病患者“医院-社区”一体化分层分级延续护理实践方案，包括实践基础、实践标准2部分，其中实践基础包括组织架构、建立以医院为主导的糖尿病多学科团队、运行机制、开展团队同质化培训，实践标准包括适用人群、分层级别、分层评估标准、分级随访措施；方案具有一定的科学性、可靠性及可行性，可为护理人员实施2型糖尿病患者分层分级延续护理管理提供参考。但该方案专家协调系数较低且尚未进行实证研究，后期会将该方案应用于临床实践中以进一步验证其临床效果，明确方案实施过程中的障碍因素并不断进行适用性调整和完善。