闭合复位交锁髓内钉内固定治疗胫骨中下段骨折效果

徐名洪，李景光，黄爱民，傅智平，杨学明

胫骨中下段骨折属常见四肢创伤骨折，占全身骨折3%～10%，常因高处坠落、交通事故等高能量暴力导致，降低病人日常生活能力与生活质量[1-3]。内固定手术为治疗胫骨中下段骨折的重要手段，但因胫骨中下段皮下组织覆盖较少，血供不丰富，术后易出现骨折不愈合或延迟、畸形愈合等并发症[4-5]。如何于符合力学固定条件下尽可能保护骨折端血供，加速骨折愈合一直为临床治疗的重点、难点。闭合复位交锁髓内钉内固定(IMN)、切开复位有限接触钢板内固定均为治疗胫骨中下段骨折的重要术式，但目前关于2种术式应用于胫骨中下段骨折的优劣情况尚存在一定争议。本研究旨在观察两者治疗胫骨中下段骨折的效果，并首次分析对病人炎症应激、血清碱性磷酸酶(ALP)、骨钙素N端中分子片段(N-MID)、Ⅰ型胶原羧基末端肽片段(β-CTX)表达的作用，以期为临床治疗提供一定支持。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017-2019年我院收治胫骨中下段骨折病人80例，按随机数字表分为IMN组和对照组，各40例。2组性别、年龄、体质量指数(BMI)、病程、骨折原因、骨折AO分型、骨折部位等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)，均具有可比性。本研究经医院伦理委员会同意。

表1 2组一般资料比较[n;百分率(%)]

1.2 病例选择标准

1.2.1 纳入标准 (1)经X线片确诊为胫骨中下段骨折；(2)新鲜、闭合性、单侧骨折；(3)受伤原因明确，有明确手术适应证；(4)入组前未采取有关治疗；(5)受伤前患肢功能良好；(6)知晓本研究，签订知情同意书。

1.2.2 排除标准 (1)患肢存在筋膜间室综合征、血管神经损伤等严重创伤有关并发症；(2)病理性、陈旧性骨折；(3)骨折线涉及踝关节面或极远端；(4)合并严重骨质疏松；(5)合并严重高血压、糖尿病；(6)合并凝血功能障碍、精神系统疾病、恶性肿瘤；(7)合并心、肺、肝、肾等脏器功能严重障碍。

1.3 方法 对照组：行切开复位有限接触钢板内固定：病人腰麻或全身麻醉，平卧位，患侧大腿根部绑充气止血带；于小腿内踝处纵行切口约9 cm，逐层切开皮肤与皮下组织，顺胫骨内侧面潜行分离形成通道，直视或闭合下对骨折行解剖复位；克氏针临时固定后，顺通道插入合适规格钢板，塑形后放置恰当，戳孔后置入螺钉，确保骨折两端各有6个有效皮质固定(见图1)。

IMN组：麻醉、体位选取与对照组一致，患侧大腿根部绑充气止血带，胫骨髓内钉固定系统购于大博公司；髌下入路需屈膝90°～120°，屈髋60°～90°，行膝正中偏内侧入路，切口长4～5 cm，沿着髌韧带内侧逐渐进入，在必要时可将部分髌韧带纵行切开，充分暴露胫骨平台斜坡，在斜坡顶点偏内侧开口，置入导针。髌上入路膝关节屈曲15°，于髌上2 cm处作3 cm纵行切口，分离股直肌后进入髌上囊，将专用保护套穿髌股关节间隙到达胫骨平台前方。于透视下确保导针位置居中，缓缓牵引下肢，实施复位、维持力线，在测深后扩髓到出现明显阻力，沿着导针指引方向置入规格适合髓内钉，于透视下调节肢体长度与旋转，骨折断端复位效果满意后，安置锁定钉对准导航装置，置远近端锁钉(见图2)。

2组术后均抬高患肢并采取消肿处理，预防性予以抗生素1～2 d，鼓励病人采取早期膝踝关节功能、肌肉收缩锻炼，并依据恢复与骨折愈合情况逐渐采取部分负重与负重行走。

1.4 检测方法 (1)炎症应激指标检测：分别于术前、术后1 d、术后3 d抽取病人清晨空腹肘静脉血样5 mL，应用离心机离心10 min，转速3 000 r/min，采集上层血清，以酶联免疫吸附法测定血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-8(IL-8)、白细胞介素-6(IL-6)、去甲肾上腺素(NE)、血管紧张素-Ⅱ(Ang-Ⅱ)、皮质醇(Cor)水平，试剂盒购于上海酶联生物科技有限公司；(2)骨代谢指标检测：分别于术前、术后1周及1个月抽取病人清晨空腹肘静脉血样3 mL，离心方法同上，取上层血清，以放射免疫法测定血清ALP、β-CTX水平，双抗体夹心酶联免疫吸附法测定N-MID水平，试剂盒购于深圳晶美生物工程有限公司，有关操作严格按试剂盒说明书进行。

1.5 观察指标 (1)手术情况。(2)并发症。(3)术前、术后1 d、术后3 d血清炎症反应指标(TNF-α、IL-8、IL-6)水平。(4)术前、术后1 d、术后3 d血清应激反应指标(NE、Ang-Ⅱ、Cor)水平。(5)术前、术后1周及1个月血清ALP、N-MID、β-CTX水平。(6)术后应用电话随访或门诊复查等形式随访6个月，应用Johner-Wruhs评分系统评价病人踝关节功能恢复情况，满分0～100分，分为差(评分≤70分)、可(评分处于71～80分)、良(评分处于81～90分)、优(评分>90分)4个等级，踝关节功能恢复优良率=(良+优)/总例数×100%[6]；以美国膝关节协会评分(AKSS)评价膝关节功能，满分200分，分为差(评分<120分)、可(评分120～<140分)、良(评分140～<170分)、优(评分≥170分)4个等级，膝关节功能恢复优良率=(良+优)/总例数×100%[7]。

1.6 统计学方法 采用独立样本t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 手术情况 2组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；IMN组切口长度、术后下地时间、骨折愈合时间短于对照组，术中出血量、术后引流量、术后24 h患侧小腿中段周径/术前周径比值均低于对照组(P<0.01)(见表2)。

表2 2组手术情况比较

2.2 并发症 IMN组并发症发生率低于对照组(P<0.05)(见表3)。

表3 2组并发症比较[n;百分率(%)]

2.3 血清炎症反应指标水平 2组术前血清TNF-α、IL-8、IL-6水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组术后1 d、3 d血清TNF-α、IL-8、IL-6水平均较术前增高(P<0.01)，但IMN组均低于对照组(P<0.01)(见表4)。

表4 2组血清炎症反应指标水平比较

2.4 血清应激反应指标水平 2组术前血清NE、Ang-Ⅱ、Cor水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；2组术后1 d、3 d时血清NE、Ang-Ⅱ、Cor水平均较术前增高(P<0.01)，但IMN组均低于对照组(P<0.01)(见表5)。

表5 2组血清应激反应指标水平比较

2.5 血清ALP、N-MID、β-CTX水平 2组术前血清ALP、N-MID、β-CTX水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；2组术后1周及1个月ALP、N-MID水平均较术前增高，β-CTX水平较术前降低(P<0.01)，且IMN组ALP、N-MID水平高于对照组，β-CTX水平均低于对照组(P<0.01)(见表6)。

表6 2组血清ALP、N-MID、β-CTX水平比较

2.6 Johner-Wruhs功能评分优良率 经术后6个月随访，IMN组、对照组各有1例病例脱落。IMN组术后6个月Johner-Wruhs功能评分优良率高于对照组(P<0.05)(见表7)。

表7 2组Johner-Wruhs功能评分优良率比较[n;百分率(%)]

2.7 膝关节功能优良率 IMN组术后6个月膝关节功能优良率高于对照组(P<0.05)(见表8)。

表8 2组膝关节功能优良率比较[n;百分率(%)]

3 讨论

外科手术为治疗胫骨中下段骨折重要手段，切开复位有限接触钢板内固定、IMN均为重要治疗术式，但关于两者的治疗效果与安全性孰优孰劣临床尚存在一定争议。切开复位有限接触钢板内固定可于直视下实现解剖复位，治疗效果肯定，但笔者发现，切开复位有限接触钢板内固定手术切口较大，术中对软组织剥离较广泛，且对骨膜会造成一定破坏，手术创伤较重，也不利于术后恢复及切口愈合，增加延迟愈合或不愈合、感染、膝关节疼痛、切口皮缘坏死等并发症发生率。陈森荣等[8]研究也报道，应用切开复位有限接触钢板存在创伤重、术后骨折愈合及恢复慢的缺陷。

随现代快速康复理念的发展，临床越来越重视手术的微创性与术后恢复情况。髓内钉技术主要是应用髓内固定原理，为长管状骨骨折提供了治疗新思路。张鑫等[9]研究证实，IMN应用于胫骨中下段骨折病人可显著减少并发症，促进功能恢复。本研究发现，IMN组切口长度、术后下地时间、骨折愈合时间均短于对照组，术中出血量、术后引流量、术后24 h患侧小腿中段周径/术前周径比值、并发症发生率均低于对照组，术后6个月踝关节、膝关节功能恢复优良率均高于对照组。这表明应用IMN治疗具有出血少、术后恢复快、并发症少、功能恢复良好等优势，符合快速康复外科理念。考虑原因为，IMN手术入路微创，可采取闭合穿钉技术，一般情况下不需切开显露骨折端，可避免对骨膜及软组织的广泛剥离，减轻手术创伤，保护骨折断端血供及骨滋养动脉，有助于骨痂形成，且扩髓处理时会产生内植骨效应，利于促进骨折愈合；对软组织剥离少，手术创伤较轻，也利于减少术中出血量与术后引流量，减轻术后患肢肿胀情况，为早期训练创造条件；同时，其力学稳定性良好，并能避免应用钢板固定造成的“应力遮挡”，也利于病人术后早期进行下肢功能锻炼与下地负重训练，促进踝关节、膝关节功能恢复；手术切口小，术中密闭性良好，术后恢复与骨折愈合快，还有助于降低延迟愈合或不愈合、感染、膝关节疼痛、切口皮缘坏死等并发症发生风险[10-11]。

此外，炎症应激反应不仅关系到病人围手术期安全，且与病人术后康复速度、康复效果等有关，在骨折复位固定治疗同时，有效控制不良炎症应激情况也为临床关注重点[12-13]。TNF-α、IL-8、IL-6均为介导应激发生进展过程的重要炎症因子，当机体产生组织损伤或炎症应激状态时，其表达可显著增高[14-16]。NE、Ang-Ⅱ、Cor均为应激激素，其增高幅度与机体应激反应程度呈显著正相关[17]。本研究发现，IMN组术后1 d、3 d血清TNF-α、IL-8、IL-6、NE、Ang-Ⅱ、Cor水平均低于对照组,表明应用IMN治疗机体炎症应激反应较轻。推测原因可能与IMN手术切口小，对软组织剥离少，创伤轻有关。骨代谢平衡状况可对骨折断端愈合情况产生直接影响，于骨折内固定术后机体会产生代偿性骨吸收抑制与骨形成增加，骨吸收程度和骨折愈合不良风险呈正相关，骨形成强度和骨折愈合不良风险、愈合时间呈明显负相关[18]。ALP、N-MID均与成骨细胞密切相关，表达与成骨过程活跃程度呈正相关，β-CTX为破骨细胞分泌标志物，表达与破骨细胞活性度呈线性相关[19-20]。本研究发现，IMN组术后1周及1个月ALP、N-MID水平高于对照组，β-CTX水平低于对照组,表明应用IMN治疗术后ALP、N-MID、β-CTX等骨代谢指标恢复快，也从实验室指标层面证实应用IMN治疗具有术后骨折愈合快的优势。但需注意的是，IMN手术操作存在一定难度，要求手术医生具备娴熟的手术操作技术与丰富手术经验，保证手术顺利进行；且在术中应重视断端的短缩移位与旋转，在复位时进行纠正，以保证术后肢体功能恢复效果。

综上，IMN应用于胫骨中下段骨折病人具有出血少、术后恢复快、并发症少、功能恢复良好等优点，且机体炎症应激反应程度轻，骨代谢指标恢复快。