“脾胃为本，命门相关”探讨阴火理论的具体内涵

李沅骋 周家程

李东垣师从张元素，并在《内经》《难经》《伤寒杂病论》的基础上，融合钱乙、张元素等的脏腑辨证理论与刘完素“火热”论，结合临证与思考，阐发“脾胃不足，百病乃生”理论，明确了传统医学体系中外感病与内伤病的定义(图1)。朱丹溪于《格致余论》中总结：“夫假说问答，仲景之书也，而详于外感；明着性味，东垣之说也，而详于内伤”[1]3。然而李东垣书中文字较为晦涩，自金元往后，存在诸多争议，又以“阴火”理论为最。“阴火”理论可见于东垣书中各处，为“百病皆由脾胃衰而生”的立意点，也是解开东垣“脾胃学说”的关键点与落脚点。因此，笔者通过深入阅读相关书籍，旨在充分挖掘其“阴火”理论的具体内容与涵义，将内伤脾胃病学说更广泛地应用于临床多种疾病的治疗。

图1 李东垣内伤脾胃病学说形成的理论基础

1 “阴火”理论的各家学说

自李东垣创立“阴火”理论后，古今医家关于阴火的概念、病因、病机存在着不同认知，概而言之有以下六种观点：心火说、肾火说、脾胃火说、脉中伏火说、三焦火说、相火说。心火说[2]认为，阴火乃由心火偏亢而形成。例如：张继伟[3]、孟景春[4]等认为，脾胃内伤，气血津液生成不足，使心营亏损，心阳偏亢而成阴火。肾火说认为阴火的本质是肾阴亏虚、阴虚火旺。如赵献可在《医贯》中指出“此乃水中之火，龙雷之火也……惟太阳一照，火自消灭，此得水则炽，得火则灭之一验也”。脾胃火说认为阴火即劳倦损伤脾胃，升降不司，清浊不分，水谷之湿郁于中焦而成[5-6]。根据李东垣书中所载“胃虚则胆及小肠温热生长之气俱不足，伏留于有形血脉之中，为热病，为中风，其为病不可胜纪”，不少学者提出“脉中伏火”一说，又大致可分为热迫、气郁两种致病机制，即：心火亢盛、煎灼营阴，或中虚气郁、郁而化火；部分学者又将阴火定义为三焦之火，认为此火为气郁之火，因内伤脾胃致“上焦不行”“下脘不通”致郁而为火[7-8]。相较而言，丁广庭[9]认为“阴火是因脾胃内伤，湿浊下注，肾阳郁滞化火所致”的论述更合东垣原旨，但论肾阳郁火仍嫌指代不明。因此，笔者将从内伤脾胃病学说形成的基础深度探讨阴火的实质内涵。

2 饮食情志和久病劳役是阴火产生的病因

“名以定体”，要理解“阴火”的概念，应首先厘清阴火的命名。李东垣在《脾胃论》中引《素问》的内容“病生阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒”、“阴虚生内热，有所劳倦形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，熏胸中，故为内热”。此处“阴阳”不单单表示内外或表里，而是将病因分为内、外因。故阴火之“阴”，当指代病因，即内因致病。他又于《脾胃论》中提出“脾胃之病，始得则热中”，因该病初起可见热证，故称为“火”。总而言之，阴火是饮食、起居或情志等致病因素伤及脾胃之气时所见的热证。

“名定而实辨”，李东垣认为饮食、劳役与情志，均是产生阴火的原因，而李东垣特别重视情志因素在疾病发生发展过程中的作用，提出“心乱则百病生，静则万病息”[10]188的观点。

2.1 情志不治

李东垣认为情志失调是阴火产生的重要因素之一，《脾胃论》中论道：“夫阴火之炽盛，皆由心生凝滞，七情不安故也……心君不宁，化而为火[10]53”。李东垣这一理论，源于刘完素“五志过极皆能生火”“五脏之志者，怒、喜、悲、思、恐也。悲，一作忧。凡五志所伤皆热也……情之所伤，则皆属火热”[11]97。“神为气之主”，喜、怒过度可使身中元气躁动不宁而生热化火；而忧思过度则可使胃气不能舒伸，促进郁火的形成。

2.2 饮食不节

李东垣所处时代，正值南宋北金对峙的混战时期，百姓长期处于颠沛流离的生活中。在此时代背景下，因食物匮乏，使得人们饥饱不定，久而久之可消伐脾胃之气，影响脏腑受纳运化的功能，如《内外伤辨惑论》中记载：“由其朝饥暮饱、起居不时、寒温失所，动经两三月，胃气亏乏矣，一旦饱食大伤，感而伤人”[10]6。另外，长期茹斋食素也可损耗脾胃之气，《兰室秘藏》中指出“此非肉食膏梁，必多素食”[10]122，即饮食偏嗜可致疾。

2.3 劳役过度

根据《素问》中记载的“劳则气耗，喘且汗出，内外皆越”[12]，李东垣提出“亦如人之劳役形体，则大病生焉。故曰：不妄作劳则明。”[10]171，并认为脾脏具有坤土之德，生长万物而欲静，“静则万物安”，如果劳役过度或妄作劳，则将损伤脾胃之气，影响脾主运化、升清的功能。

值得一提的是，阴火发病需饮食、劳倦与情志三者共同作用，“皆先由喜怒悲忧恐为五贼所伤，而后胃气不行，劳役、饮食不节继之”。

3 “脾胃不足，留湿于下，郁极而冲逆”是阴火产生的基本病机

阴火的病机以脾胃气虚为根本，与命门动气息息相关，故从“脾胃为本，命门相关”的角度阐述阴火的发病机制：生理状态下，下焦命门(肾间动气)为各脏腑之气的根源，并且通过经脉及内经所说“心系”“肾系”“肠系”等与各脏腑器官相联系；病理状态下，情志不畅或水谷之湿流于下焦，使下焦命门动气怫郁，气郁化热生火，郁极则下焦阴火上冲为患。

李东垣将阴火发病的机制描述为“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤;喜、怒、忧、恐，损耗元气……心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之;相火，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一盛则一负”[10]44。作为阴火理论的内核，关于文中“包络之火”与“元气”所指，自古存在颇多争议。因此，要理解东垣原文的含义，首先要厘清下焦包络之火的概念及元气与心火的关系。

3.1 右肾命门为手厥阴心包络的形脏

考究《难经》：“所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也。此五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原”[13]10、“其左者为肾，右者为命门”[13]57。李东垣基于《难经》指出“肾有两枚, 右为命门相火, 左为肾水, 同质而异事也”[10]186。而李东垣关于心包络的认识，应源自刘完素。《素问玄机原病式》中阐述“右肾命门小心，为手厥阴包络之脏，故与手少阳三焦合为表里……相行君命，故曰命门”[11]100，指出右肾为手厥阴心包络的形脏，与手少阳三焦共为表里，通行元气，辅行“君火”(心神)之令，维持着人体的生理机能，故称之为“相火”。另据李时珍于《奇经八脉考·冲脉》中引王好古相关论述‘手少阳三焦相火为一腑，右肾命门为相火，心包主亦名相火，其脉同诊。”[14]。王好古作为李东垣的同门与学生，其认知与刘完素相同，则李东垣关于包络、命门的理解也应如此：即右肾命门为手厥阴心包络的形脏。如图2。

图2 右肾与手厥阴心包络及命门相火的关系

3.2 心气即是心神，心神即是元气

中医认为心为神之舍，生理状态下管控着全身各脏器的生理功能，并且心主血脉，与血液的生成与运行相关，故称心主通明。而李东垣认为“心之神，真气之别名也”[10]54“真气又名元气，乃先身生之精气也”[10]57。因此，联系上文，在李东垣学术体系的认知中：心神别名元气，又称心气，出自肾间动气。情志不治，可使心神不宁，心气化火，虽然心位于上焦，但心气源于下焦肾间动气，故心火理当起于下焦。此处即解释了“心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心”。

4 攻上犯中、乘下窜外是阴火为病的临床表现

除阴火外，李东垣书中也曾多次提及“肾间之火”、“冲脉之火”、“下焦湿热”，名目繁多，但均是指代阴火，如“谓脾胃之气不足，而反下行，极则冲脉之火逆而上”[10]6“先病热中者，冲脉之火附二阴之里”及“湿能助火，火旺郁而不通”[10]42等。之所以又称为冲脉之火，因《灵枢》中认为冲脉与少阴大络同起于肾下，故冲脉之火与阴火名异实同，均为下焦肾间郁火，待郁极攻冲、气血逆上，而出现“气高而喘”“身壮热”等症状。而心主血脉，“脉中伏火”即心火，同为下焦之火。

李东垣于《内外伤辨惑论》中指出“是热也，非表伤寒邪，皮毛间发热也，乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲”，虽然阴火上冲可见心火、脾胃火、脉中伏火，但其根本仍源于下焦肾间，不可以见证部位遂指认为阴火。《脾胃论》中又指出“是饮食、劳倦、喜怒不节，始病热中，则可用之。若末传寒中，则不可用也”，是阴火本不因虚寒、寒湿所致，则肾阳浮越一说也难以成立。由此可见，阴火所见疾病，仍是以热盛为主，攻上则头疼目眩、面赤、鼻塞、牙疼、气喘；犯中则出现心、肝、肺、肾等与脾胃功能相关诸症；乘下则泻痢、便结、崩中漏下、经闭不行；窜外则周身燥热、四肢烦重、怠懒嗜卧。如图3。

图3 “阴火”发病的病因、病机及症状与体征

5 “初病热中，末病寒中”是阴火的病理转归

关于“阴火”的病理转归，李东垣认为内伤脾胃气虚证，初起时属热中证，但经久不愈、失治误治或饮食不节，将发展为寒中证。“热中”即阴火之证，其机理已详于前文。而《兰室秘藏》[10]56关于“寒中”也作了具体描述：“因饮食劳倦，损伤脾胃，始受热中，末传寒中，皆由脾胃之气虚弱，不能运化精微而致水谷聚而不散，而成胀满”。

5.1 间歇热是阴火所致发热的主要特点

阴火病证的诊断主要依据四诊所获得的患者体征与症状。因“阴火”由右肾(包络)产生和三焦密切相关。三焦作为“原气之别使，主通行三气，经历于五脏六腑”。因此，在脾胃之气亏乏的见症的基础上，如面色萎黄、困倦乏力、大便溏泄、食欲不振等症状，可见遍身壮热、头疼目眩、气高而喘、四肢沉重外以及肝病(多怒、抽筋、夜寐不安)、肺病(咳嗽、发寒热)、肾病(阴冷、阴汗)等其他脏腑相关病证。其舌质多嫩、中根部可见薄白腻或黄腻苔，脉象洪大，或缓，或时一涩。故对于阴火的诊断，应结合患者体质，询问情志、饮食及起居习惯，若在脾胃气虚的基础上，又时见上述火热相关的体征与症状，方可确诊为阴火病证。需要特别注意的是，阴火病症中的热象，并不表现为稽留热或弛张热，而是以间歇热的形式存在，李东垣称之为：“躁热发于肾间者，间而有之”[10]7“躁发须臾而过”[10]8。

5.2 转归不同，治法各异

李东垣之书，详于热中证治而略于寒中，叶天士深谙此理而设通胃阳法，于《临证指南医案·脾胃》中写道“是胃阳不旺，浊阴易聚”，常以半夏、茯苓、姜汁通胃阳，恰补东垣脾胃学说之阙，如图4。

图4 “阴火”的病理转归

6 补气升阳、散火泻热是阴火类疾病的主要治法

中医始终倡导“上工治未病”“不治已病治未病”的思想。因此，李东垣于《脾胃论》卷末而作“脾胃将理法”“摄养”“远欲”“省言箴”四章，教人于未病之时先作御避。然而，病已成则药之，故东垣针药艾灸之法并出。

6.1 针灸治疗

当阴火发作，火热上冲，致上热下寒、上实下虚时，李东垣参考《灵枢》：“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通，视而泄之”[15]，故首先采用刺络放血法，于五脏背俞穴或井穴进行刺血，除去血脉中的瘀血，使阴火得以下行。此为急则治标，治在阴火上冲。李东垣总结：“阴病在阳，当从阳引阴，必须先去络脉经隧之血”[10]55。

其次，于足三里行灸法，以补益胃气，恢复脾胃受纳运化的功能，使水谷之气得以转输上行，滋养周身脏腑。此为缓则治本，治在益胃升阳，他总结为“当从胃合三里穴中推而扬之，以伸元气，故曰从阴引阳”[10]55。如果患者脏气亏损比较严重，出现耳聋、耳鸣、目暗或目眩等症状，可于腹部募穴施以艾灸，起到补益的作用。而当患者单纯见脾胃气虚时，未见阴火上冲之证，李东垣则只取艾灸的方法，如李东垣治范天騋夫人先灸中脘，补益胃气，使之上升。

6.2 中药治疗

李东垣除针灸治疗谨遵《内经》之旨外，其方药立法也是如此，守《内经》“劳者温之，损者益之”，以辛甘气味俱阳的药物，如人参、甘草以补益胃中元气，白术健脾以恢复脾胃运化功能，助脾胃升清。肺受脾胃之气的上输而得到充养，脾胃之气不足，不能转输水谷之气，则肺气也将亏乏，故用黄芪补肺卫固皮毛。李东垣认为“凡十一脏皆取决于胆”，胆气升则十一脏之气皆升，喜用风药如升麻、柴胡，可助少阳生发之气，伸引胃中谷气上行。而升阳则气不滞于中、不流于下，湿可去、郁可解、火可熄，故李东垣称风药有“胜湿”“发火郁”等功效。“脾胃之病皆是血病”，因脾胃之气不足，不能运化水谷，致生化乏源而津液不生，无以化血，如《脾胃论》中“气少则津液不行，津液不行则血亏”[10]58，取当归“辛甘发散之，以助春生夏长之用”，一可引胃气、谷气上行，一可和血养血。助以橘皮辛温，调中益气助阳。此为补中益气汤之立意。如果见阴火上冲诸证，则可暂用酒炒黄连、黄柏、知母等药于甘味中，降其阴火。此即李东垣所述“借用大寒之气于甘味中，故曰甘寒泻热火也”[10]51。

需要注意的是，东垣于书中反复叮嘱，补中益气汤仅用于初病热中证，如果已经发展成为寒中证则“甘酸适足益其病尔”[10]46，学者们应该谨记。

7 总结

宋金元时期是中国医学发展的鼎盛时期，李东垣在继承前人学术思想的基础上，与临床紧密联系，阐明“阴火”理论与内伤脾胃气虚证发病的机制，自此形成“外感宗仲景，内伤宗东垣”[16]的局面。笔者通过深入阅读李东垣等人的书籍发现：在李东垣的笔下，右肾为手厥阴心包络的形脏，而阴火即其所化。阴火以饮食不节、劳役过度、情志不治为病因；以脾胃气虚、运化失常、水谷之湿、滞中流下、怫郁下焦、郁极而发为病机；以补气升阳、散火泻热为主要治法。该理论作为研究李东垣所论内伤脾胃气虚证发病机制与全过程的关键点，深入研究并挖掘其中的精义将有助于更好地学习内伤脾胃病学说，将其广泛运用于临床多种疾病的治疗(如高血压、糖尿病、溃疡性结肠炎、胆囊炎、多囊卵巢综合征、再生性障碍性贫血、肿瘤等)。