周平安教授治疗慢性咳嗽经验浅析

蔡耀东 韦婉 刘肇恒 张正菊 李智鹏 焦扬

慢性咳嗽是指以咳嗽为唯一或主要症状，病程≥8周，胸部X线片未见明显病变的临床表现。其常见病因包括：咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)、嗜酸粒细胞性支气管炎(eosinophilic bronchitis，EB)、变应性咳嗽(allergic cough，AC)、上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome，UACS)、及胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough，GERC)等[1]。俗称“诸病易治，咳嗽难医”，慢性咳嗽是临床上常见病症，给患者来众多苦恼，严重时可影响患者日常生活及工作，而其病因众多涉及多种疾病临床表现各异，临证时常见外邪内伤夹杂，寒热虚实错杂，是每个临床医生时常碰到的难题。

周平安教授(1939～2017年)曾任北京中医药大学东方医院首席专家，是著名呼吸热病专家、首都国医名师，在其长达50余年的临床生涯中一直重视中西并用，将中医辨证与西医辨病有机结合，更加深刻地认识疾病的病理病机，将中药现代药理学与传统本草学相结合进行遣方用药，如此治疗更有针对性、准确性，更好地指导临床用药，提高疗效。现将周平安教授对慢性咳嗽的认识及治疗经验总结分析如下。

1 详究病理，病证结合

1.1 抓住过敏本质，肺肝同治，缓解气道敏感状态

CVA、EB及AC均以阵发性刺激性干咳为突出表现，容易由油烟、灰尘、异味或冷空气等诱发，表现为气道痒感、咽痒即咳而难以抑制，表现出中医学风邪的特性，如“风善行数变” “风邪为患可致瘙痒”及“风盛则挛急”等特点，将其归为“风咳”范畴[2]。《素问·咳论篇》言：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”《河间六书·咳嗽篇》云“寒暑燥湿风火六气,皆令人咳”，可见咳嗽病因病机之繁杂。《景岳全书·咳嗽》执简驭繁将其分为外感、内伤，为后世分证施治所宗，然CVA、EB及AC所引起的咳嗽以风性为著，既具有内伤咳嗽病程长、病性虚实夹杂的特点，又有对风、冷空气、异味或多种可吸入性物质敏感等外邪诱发特点，早在《诸病源候论·咳嗽候》十咳中便有对“风咳”论述，现代名医晁恩祥亦认为“风邪犯肺, 肺气失宣, 气道挛急”为其主要病机[3]，而周平安教授治疗此类“风咳”着眼于风邪为患，注重肺肝同治。《素问·太阴阳明论篇》曰：“伤于风者，上先受之”，肺为华盖，居上焦，开窍于鼻，外合皮毛，且为娇脏，故风邪外袭易令肺气失畅；《素问·阴阳应象大论篇》述：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝”，肝乃风木之脏，体阴用阳，内寄相火，赖阴血滋养，若水不涵木则肝风内动，加之现代人生活节奏快，压力大，受情志影响而肝郁气滞，肝体失柔，肝内郁气更易内动生风，风邪内伏，外风引合肝风，风盛挛急，气道痉挛，肺失宣降，风咳即发[4]。

现代医学研究表明，CVA、EB及AC病理变化为气道接触各种变应原、病毒感染后诱发的气道炎症[5]，CVA则表现出气道反应性增高导致支气管痉挛[6]；EB则仅表现为诱导痰嗜酸粒细胞计数≥3%，炎症虽然未使气道反应性超过正常高限，但仍使气道反应性增加[7]，藤村正树亦证明其咳嗽牵张感受器敏感性亢进；而AC虽无气道反应性增高及痰嗜酸性粒细胞<3%，但外周血液嗜酸粒细胞数≥6%，和(或)诱导痰嗜酸粒细胞≥2.5%，并且亦存在咳嗽反射敏感性增高[8]。周平安教授临证时详究医理，中西汇通，他认为现代医学所讲的变应原、病毒感染等均可以视为传统中医所讲的外邪贼风，变应性体质可对应肝风内动，风邪内伏的病理状态，而CVA、EB及AC的气道过敏反应引起的气道反应性增高或相对增加及咳嗽牵张感受器敏感性亢奋与传统中医所说的风盛挛急状态有相通之处。因此，周老强调治疗此类风咳，不可忽略其免疫系统紊乱的本质，要在抗过敏的基础上进行辨证论治，故自拟柴胡脱敏汤(柴胡、黄芩、防风、乌梅、五味子、白芍或赤芍、蜜麻黄、苦杏仁、广地龙、生甘草等)为基础方，以达祛外风宣肺宁络、息内风柔肝止痉、抗过敏调和气血之功，从而缓解气道痉挛及敏感状态[9]。

1.2 详查病位本源，辨病出发，消除诱发因素

上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome，UACS)是由于鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻咽部，直接或间接刺激咳嗽感应器，出现以咳嗽为主要表现的临床综合征。本病常表现为发作性或持续性咳嗽、咳痰，咳嗽以白天为主，鼻塞流涕，鼻腔内分泌物增多，频繁清嗓，伴有咽喉部黏液附着感以及鼻后滴流感等症状[1]。上气道咳嗽综合征是现代医学名词，古今文献多将其归为“久咳”“久嗽”“鼻鼽”“鼻渊”“慢乳蛾”“慢喉痹”等肺系病证范畴[10]。《辨证录·咳嗽门》言：“夫肺窍通于鼻,肺受风寒之邪,而鼻窍不通者,隔肺金之气也”，可见鼻窍不通，气机不利，逆而为咳，此为鼻病及肺[11]。周老认为，UACS虽以咳嗽为主，但病位在于鼻窍，应从鼻论治。《血证论》说：“鼻为肺窍……乃清虚之道，与天地相通之门户，宜通不宜塞”，《杂病源流犀烛》道：“面为阳中之阳，鼻居面之中，一身之血运到此，皆为至清”，鼻为肺之窍，属淸窍，属阳中之窍，以通为用，喜清而恶浊，鼻道通利，则气息顺畅，血脉通行，一身气血运行至此化为至清[12]，肺之宣发肃降通调方得无碍，反之若是鼻道不通，气息不畅，清气不升，鼻窍失养，浊阴不降，鼻络受阻，导致炎症反应物产生堆积，久之可发展为鼻炎，诱发UACS[13]。因此，周老在治疗过程中详查病位本源，从鼻论治，重视芳香通窍、辛温通窍、轻凉通窍及升清降浊药物的使用，以达通鼻消涕之功，消除UACS诱发因素。

胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough，GERC)是指胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致的以咳嗽为主要表现的临床综合征。本病常表现为干咳或咯少量白色粘痰，咽部至胸骨中下段具有滞塞感，或伴胸骨后烧灼感、反酸、嗳气，进食后或者平卧后症状加重[1]。胃食管反流性咳嗽属于现代医学名词，在中医学上没有独立命名，根据临床特点，可对应“胃咳、吐酸、内伤咳嗽”范畴[14]。清代陈修园道“《内经》虽分五脏诸咳，而所尤重者，在‘聚于胃，关于肺’六字”，可见肺胃相关自古为医家所重视。周老认为，GERC其标见于肺，而其本在胃，基本病机为胃气上逆引起的肺气上逆[15]。胃气上逆，浊气壅遏，碍肺之肃降，胃失和降则为吞酸，肺失清肃则为作咳，与现代医学对于GERC的病理认识，认为其上泛胆汁于胃，上泛胃液于食管，甚则更高位之鼻咽通道，通过食管—支气管间接反射等引发咳嗽相一致[16]。因此治疗上当以止咳为标，降逆为本，兼以制酸和胃，常选用肺胃同降之降逆药如旋覆花、枇杷叶，配合制酸药如煅瓦楞、海螵蛸，从胃论治，消除GERC诱发因素。

2 明辨性质，痰咳分治

2.1 治咳先治咽

2.2 治咳需治气

除了重视引起咳嗽的咽喉部症状局部辨证，周老也重视整体气机调理，认为“咳者气逆”，然“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”，故肺气上逆因置于人体气机升降出入这个整体中进行考量何故气逆。《素问·刺禁论篇》“肝生于左，肺藏于右”，肝肺二脏左升右降，调节着人体气机的升降运动，在病理情况下，肝气亢盛，升发太过，气有余便是火，木火刑金犯肺，肺失清肃而致咳嗽。另外脾胃同居中州，是气机升降出入的枢纽，《医门棒喝》云“升则赖脾气之左旋,降则赖胃之右转”，且肺之经脉“起于中焦,下络大肠,还循胃口”，肺胃同有主降之特性，受外邪或接受其他脏腑内传而聚于胃之邪气,均可使胃失和降,并可通过肺脉使邪气上传于肺,肺失宣降而发为咳嗽。《灵枢微蕴》曰：“肺与大肠表里同气，肺气化精，滋润大肠，则肠滑便易”，大肠司传导糟粕、主津，全依赖肺气下承推动以及气化津濡润肠道来实现糟粕的运载，反之，肺气也是依赖于大肠传导通达而得以肃降。《景岳全书》云：“肺为气之主,肾为气之根”，肾为气之根,主封藏与摄纳,肺主肃降的功能就是有赖于肾气及肾阴、肾阳的促进，若是肾气亏虚,下元不固，肺气无根则上逆。综上所述，周老治咳时，重视疏肝气、降胃气、通大肠、纳肾气，因势利导，气机升降出入健运，肺气宣降则无碍。

2.3 治痰先辨痰

对于辨痰，周平安教授认为首当辨真痰假痰，痰是喉以下气道粘膜杯状细胞或腺体分泌亢进与支气管—肺内炎症渗出的产物，通过气道纤毛—粘液运动向喉部运送而咳嗽咯出，干咳为主，咯出的口咽部分泌物及从后鼻道流入至口腔的鼻腔分泌物并不是真正的痰。其次详细观察痰的色、质、量有助于辨别咳嗽病性。咳而少痰者，多属外感咳嗽，或者燥热、气火、阴虚；痰多者多为湿痰、痰热、痰饮；痰白而稀薄者多属寒饮；痰白稠厚易出者多属于湿浊；痰白质黏难咯多属痰热、阴虚、燥热；痰白清稀量多呈泡沫状易咯者，多属寒、属饮，但痰呈稀薄泡沫状，量少难咯者当属燥热。

2.4 治痰亦治瘀

此外，周老重视痰瘀同治，认为肺主气，司呼吸，且助心行血，肺失宣降，气机不利，则易致瘀血阻滞；肺为水之上源，储痰之器，肺失宣降则津液不布，聚则生痰，故痰来自津，瘀本乎血，津血同源，故历来众多医家亦有“痰瘀同源”之说。唐容川在《血证论》说“须知痰水之壅，由瘀血使然”“血积既久，亦能化为痰水”，慢性咳嗽，病程日久，更易形成痰瘀胶着状态。因此，周老在临床选药时喜用化痰兼具散结或活血化瘀作用的药物，如穿山龙、浙贝母、瓜蒌皮等。穿山龙既可祛痰，同时又具有活血舒筋的功效；瓜蒌不但可清热化痰，尚能活血化瘀、宽胸散结，且瓜蒌之皮清肺化痰及宽胸散结作用最强。同时，浙贝母和瓜蒌皮均有消痈肿疮毒的作用，为外科之常用药，可见其散结化瘀作用之强。

3 详查药理，明辨药用

3.1 讲究专病专方

周平安教授常借鉴西医病机理论，深化中医病证认识，将西医病理落实到中医证候，把握疾病本质变化，专病专方，“异病同治”。如柴胡脱敏汤是周老针为CVA、EB、AC等免疫系统紊乱状态而设，针对过敏本质，肺肝同治而缓解其病理状态。方中柴胡不仅有祛风解表作用，还可疏理肝内郁气，配合黄芩，既可发表祛外风，又可疏泻息内风，为周老治疗过敏性疾病肺肝同治的专药，现在药理研究也表明其中的柴胡皂苷使糖、盐、水的代谢增强，从而起到抗炎、抗过敏的作用[19]；黄芩苦寒又可防肝升太过; 加防风配合柴胡以强疏风解表之力，且防风具有调节免疫、抗炎等药理作用[20]；白芍、乌梅、五味子及甘草，一则酸甘化阴养血柔肝，二则酸性收敛助肺敛降，三则取芍药甘草汤缓痉之意，此外现代药理研究表明芍药甘草相伍具有抗炎、抗变态反应、解痉之效[21]，乌梅防风相配，明显增强防风单味药抑制脱颗粒作用[22]，五味子多种有效成分均具有抗炎、调节免疫之效[23]；赤芍凉血行血，取血行风自灭之意；蜜麻黄配伍炒苦杏仁，一升一降，调畅肺气；广地龙善息风通络平喘，有缓痉之功。全方合用，共奏肺肝同治、息风缓痉之效。

3.2 重视药达病所

周老选药常需详查病位，重视药达病所，加之明辨病性，要求切合病机。如治疗UACS，重视通鼻窍药物的选用，鼻塞者加辛夷、白芷、苍耳子、藿香以芳香通窍；大量清水样鼻涕可用桂枝、细辛、半夏、五味子以辛温通窍；浊涕色黄加金银花、黄芩、蒲公英、野菊花以轻凉通窍。另外，周老选用葛根治疗UACS尤为体现这点，一者葛根甘辛性凉，能解肌退热发散表邪，风寒风热均可选用，可达祛邪护表之功；二者鼻位于手足阳明经与手足太阳膀胱经起点交汇处及督脉末端，而葛根为阳明经要药，且常用于项背强痛、挛急等外邪客于督脉之候，故可通利阳明经及督脉经气而有利于鼻窍之通畅；三者葛根有升清降浊、畅达气机的功效，《本草崇原》论述“其味辛，辛可散，具有轻扬升发之性，可引清阳，以上达胸腹及头面诸窍，从下而上者以起阴气，畅达气机。然其性凉，凉可润亦可降，润降中阴霾浊气得以下行。”因此，葛根一药，既可达鼻窍，又切合UACS清浊不分的病机，可见周老用药功力之精准深厚。

3.3 结合现代药理

周老还重视现代药理知识与传统本草理论相结合，比如对于止咳药物的选用，杏仁、桃仁、款冬花、百部、甘草的主要作用原理是中枢性镇咳，杏仁、桃仁含有的苦杏仁苷在体内分解为氢氰酸，有抑制咳嗽中枢的作用，用量不宜大，防止呼吸中枢受抑制；款冬花、百部的镇咳作用类似尼可刹米兴奋呼吸中枢或升压作用，能够温肺降气，适用于寒咳肢冷；甘草则兼有中枢性和外周性的镇咳作用，适当配伍使用，可明显缓解患者症状。

再比如化痰药的选用当细分化痰、祛痰、消痰的不同，祛痰主要指增加呼吸道腺体分泌，稀释痰液，使之易于排出，而且分泌液覆盖和润滑黏膜，保护上皮纤毛，提高纤毛上皮的运输功能，如白芥子、苏子、橘红的祛痰作用主要是温和刺激中枢兴奋，其挥发油经呼吸道排泄时促进痰液分泌，属于刺激性祛痰药，可以温化寒痰；桔梗、南星、紫菀、川贝等含有皂苷，通过刺激胃黏膜引起轻微的恶心，反射地促进呼吸道腺体分泌增加，属于恶心祛痰药，其中桔梗还可以通过刺激咽部或气管上部，由舌咽神经传导冲动，反射性增加支气管分泌；化痰药则是指药物使痰内黏性成分分解，黏度下降，使痰易于排出，当气管、支气管黏膜黏液腺数量增加，分泌大量黏液而难以咯出，此时不宜再用促进支气管黏膜腺体分泌的药物，而应使过度亢进的分泌功能恢复正常，如竹沥、天竺黄等既能使黏痰液化，又不增加痰量，属于化痰药；消炎药指的是减少痰液的分泌，燥湿化痰药物、部分清热化痰药物；健脾化痰药主要具有消痰作用，如半夏则通过抑制副交感神经兴奋性，减少腺体分泌，黄芩、鱼腥草等通过抗感染减少支气管黏膜腺体的分泌，属于消痰药物[18]。

3.4 参查宿疾体质

慢性咳嗽患者病程长，尤其是老年患者，通常兼有其他慢性疾病，因此周老强调还应该注意患者的体质因素和既往病史，如糖尿病患者感受邪气之后易化燥伤阴，阴虚燥咳常见，可用麦冬、天花粉；高血压患者咳嗽则多表现为气火，可加用桑叶、菊花、黄芩；慢性胃病患者在外感邪气袭肺致咳嗽的同时，胃肠症状加重，肺胃失和较著，可加用厚朴、莱菔子；儿童咳嗽，或肺气偏虚，易感外邪，或饮食不当，食积化火者，可加用生麦芽、生山楂、莱菔子等。针对体质因素和宿疾制定比较全面的治疗方案，也是提高疗效的重要环节之一[24]。

4 结语

慢性咳嗽病因繁多，病机复杂，周平安教授凭借其丰富的临床经验及严谨的治学态度，能执简驭繁，详究病理，将西医病理理论与中医病机证候有机结合，既有对疾病本质的深化认识，又有局部与整体的把控，其遣方用药亦是精准恰当，将中药药理知识与传统本草理论交相映辉，详查病位，明辨病性，论治必达病所切合病机，同时参照患者宿疾、体质，以人为本，讲究个体化治疗，在临床中获效颇丰，其治疗思想和方法值得临床借鉴和学习。