3种内固定治疗不稳定型股骨转子间骨折的疗效比较

麦胡强

股骨转子间骨折以往多采用非手术治疗[1]，尽管非手术治疗可以使骨折愈合，但是由于长期卧床所带来的卧床综合征，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命。随着医疗水平及技术的发展，早期手术、牢固固定成为老年股骨转子间骨折的基本治疗原则[2]。2017年 1 月～2019年1 月，我科采用动力髋螺钉(DHS)、股骨近端防旋髓内钉(PFNA)和经皮加压钢板(PCCP)治疗90例不稳定型股骨转子间骨折患者，本研究比较3种内固定的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本研究90例，根据治疗方法不同将患者分为3组。① DHS组：33例，男16例，女17例，年龄45～76(68.1±12.1)岁；骨折Evans 分型:Ⅰ型10例，Ⅱ型8例，Ⅲ型6例，Ⅳ型6例，Ⅴ型3例;合并症:高血压16例，冠心病5例，糖尿病2例；受伤至手术时间1～12(6.89±2.04)d。② PFNA组：32例，男14例，女18例，年龄41～79(69.9±10.7)岁；骨折Evans 分型:Ⅰ型9例，Ⅱ型6例，Ⅲ型5例，Ⅳ型7例，Ⅴ型5例;合并症:高血压17例，冠心病4例，糖尿病1例;受伤至手术时间1～14(6.95±2.11)d。③ PCCP组：25例，男11例，女14例，年龄43～78(68.7±10.7)岁；骨折Evans 分型:Ⅰ型8例，Ⅱ型5例，Ⅲ型5例，Ⅳ型4例，Ⅴ型3例;合并症:高血压15例，冠心病3例，糖尿病2例;受伤至手术时间1～13(6.70±2.13)d。3组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法硬膜外联合蛛网膜下腔阻滞麻醉。患者仰卧位，行闭合复位，C臂机透视骨折端对位对线良好。

1.2.1DHS组 于患侧大转子处做长约10 cm切口，显露股骨近端外侧，应用135°导针定位器将导针置入至软骨下5 mm，于该导针上方平行打入防旋导针，正位、侧位及旋转45 °位透视证实骨折复位及导针位置满意，测量导针长度合适后置入DHS，安装钢板及螺钉，拧入松质骨螺钉。检查复位情况良好后冲洗切口，留置负压引流管后逐层缝合。

1.2.2PFNA组 由大转子顶端向近侧做长约 5 cm 切口，显露大转子，于大转子顶点稍偏内处进针。扩髓后置入PFNA主钉，应用侧向瞄准杆及远端瞄准器安装螺旋刀片及远端锁钉，最后拧入主钉螺帽，透视证实骨折复位及内固定满意，留置负压引流管后逐层缝合。

1.2.3PCCP组 于股骨大转子顶端向远端做长约12 cm切口,暴露股骨外侧，在股骨外侧放置PCCP，然后在PCCP的股骨颈螺钉孔上钻孔，测量确定颈部螺钉长度，将第1枚股骨颈螺钉通过经皮加压钢板经股骨颈拧入至股骨头软骨下方，骨折端在压应力作用下会紧密对合。去除套筒并依次打入3枚股骨干螺钉，最后以相同方法拧入第2枚股骨颈螺钉。确认骨折端对位对线良好、内固定位置正常，留置负压引流管后逐层缝合。

1.3 术后处理3组术后处理方法相同。术后第2天指导患者在床上行下肢肌泵的主动锻炼，家属协助行下肢关节被动锻炼。如患者综合条件良好，术后1周开始指导患者逐渐下地活动；如患者综合条件较差，则推迟至术后2周以上。术后1个月摄患肢X线片，如情况良好，可指导患者进行患肢部分负重活动,术后 3 个月根据骨折愈合情况判断是否可完全负重；如情况较差，则推迟负重活动时间。

1.4 观察指标及疗效评价① 手术时间，术中出血量，住院时间，术后首次下地时间，术后并发症发生情况。② 骨折复位质量按照Fogagnolo标准进行评价，包括2项内容：a)正位X线片上股骨颈干角恢复正常或者呈轻度的外翻，侧位X线片上成角<20°；b)骨折对合的部分>80%，长度短缩<5 mm。同时符合2项为优，符合1项为良，2项均不符合为差。③ 采用Harris评分系统评价髋关节功能。

2 结果

患者均获得随访，时间11～35个月。

2.1 3组手术情况比较见表1。手术时间、术中出血量、住院时间以及术后首次下地时间：PFNA 组和PCCP 组均短(少)于DHS 组，差异均有统计学意义(P<0.05)；PFNA 组与PCCP 组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 3组手术情况比较

2.2 3组骨折复位质量比较见表2。骨折复位质量优良率：PFNA组和PCCP组均高于DHS组，差异均有统计学意义(P<0.05)，PFNA组与PCCP组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 3组骨折复位质量比较(例)

2.3 3组术后并发症比较DHS组:髋内翻畸形3例，螺钉切出股骨头1例，松动1例，并发症发生率15.15%(5/33)；PFNA 组:螺钉切出股骨头1例，松动1例，并发症发生率6.25%(2/32)；PCCP 组:髋内翻畸形1例,松动1例，并发症发生率8.00%(2/25)。并发症发生率PFNA 组和PCCP 组均明显低于DHS 组，差异均有统计学意义(P<0.05)；PFNA 组和PCCP 组比较差异无统计意义(P>0.05)。

2.4 3组Harris评分比较见表3。Harris评分：术后1个月PFNA 组和PCCP 组均高于DHS 组，差异均有统计学意义(P<0.05)，PFNA 组和PCCP 组比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月以及末次随访3组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表3 3组Harris评分比较[分，

2.5 3组典型病例见图1～3。

图1 患者，女，74岁，左股骨转子间骨折，采用PFNA固定 A.术前X线片，显示股骨小转子移位；B.术后X线片，显示内固定位置良好；C.术后12个月X线片，显示骨折愈合 图2 患者,女，70岁，右股骨转子间骨折，采用PCCP固定 A.术前X线片，显示股骨小转子移位；B.术后X线片，显示内固定位置良好；C.术后12个月X线片，显示骨折愈合 图3 患者,男，49岁，右股骨转子间骨折，采用DHS固定 A.术前X线片，显示股骨小转子移位；B.术后X线片，显示内固定位置良好；C.术后12个月X线片，显示骨折愈合

3 讨论

非手术治疗股骨转子间骨折常要求患者卧床休息，长期的卧床休息可能会导致肺部以及泌尿系统感染，甚至导致压疮、深静脉血栓等问题，对伴有基础疾病的老年患者将会产生严重影响[3]。手术治疗可以帮助患者较快的复位与固定骨折部位，使患者能早日离床活动，减少相关并发症的发生[4]。股骨转子间骨折中股骨近端骨小梁与股骨距关系遭到破坏，如何选用符合股骨近端生物力学的内固定器械，促进骨折早期愈合，降低并发症发生率，已成为骨科医师最关心的问题。

3.1 DHSDHS治疗股骨转子间骨折具有静力性和动力性的双重加压作用，在吸收压缩骨断端的同时，还具备内固定的功能[5]。此外DHS还有很好的抗弯记忆承重的作用，可以支持患者早期功能锻炼，且活动时的动力加压作用还能够使骨折断端更加紧密的接触，加快骨折的愈合，同时能将股骨头所承受的压力转换到股骨中上段坚实的骨皮质部，使其能够顺利地支撑人体负重，避免出现不良后果[6]。但DHS也有明显的缺点，其不适用于不稳定型骨折，如果内侧骨皮质有缺损，很容易产生应力集中现象，导致内侧骨皮质压缩、螺钉切割股骨头、螺钉松动甚至钢板断裂、髋内翻等并发症的发生[7]。魏巍 等[8]研究显示，与其他手术方式相比，DHS治疗老年股骨转子间骨折在手术时间、术中出血量、术后并发症以及术后髋关节功能评分方面均无优势。

3.2 PFNAPFNA属于髓内固定系统，可有效避免DHS的缺点，其优点：① PFNA更加符合生物力学特性，可承载大部分经过股骨内侧的负荷，使股距区的压应力减小。② PFNA为中心固定，力臂缩短，明显减小了钉棒结合处的应力，有助于骨折愈合，促进股骨颈干角恢复，预防旋转畸形，降低螺钉切出率。③ PFNA放置后无需钻孔，术中不会损失松质骨，加上切口较小，手术创伤小，操作简单，有利于缩短手术时间。④ 螺旋刀片敲入时旋转进入骨质，对骨质起填压作用，确保最大程度的骨质填压以及理想的锚合力，固定性好，抗旋转能力强，更适用于骨质疏松、不稳定型骨折患者。文献[9-10]报道显示，在多个手术指标的比较上，PFNA优于DHS，PFNA设计理念更符合微创原则，对患者的创伤较小，这种微创理念下的内固定方式有效地避免了传统手术对骨折断端软组织和骨膜的剥离，并且不强求骨折块的解剖复位，达到了保护骨折断端血运等生物环境的目的。

3.3 PCCPPCCP是在DHS的基础上研制出的经皮微创加压钢板内固定系统，是按照股骨近端解剖结构与形态特征设计的钢板，其钢板形状和套筒螺钉的仿生结构可使骨折端加压，稳定股骨转子间骨折并防止骨折端再次移位，无需塑形、方向固定与锁定螺钉颈干角。股骨颈内打入的 2 枚螺钉在保证骨折端严密嵌合的同时增加了抗旋转力，提供了更为可靠的骨折端稳定性。另外，由于股骨近端螺钉的支撑固定，主钉方向呈现交锁固定，因此复位固定碎裂的大转子或者外侧壁时可发挥较强的抗旋转功能、抗内翻功能、抗拔出性以及角稳定性。本研究结果显示，PFNA组和PCCP组在围手术期指标、术后并发症发生率以及髋关节Harris评分方面均优于DHS组，而PFNA组和PCCP组各项指标比较差异均无统计学意义。

综上所述，PFNA、PCCP以及DHS均可有效治疗不稳定型股骨转子间骨折，但PFNA和PCCP具有手术时间短、术中出血量少、住院时间短、患者术后下地时间早及术后并发症少等优点。本研究局限性：未进一步探讨PFNA、PCCP两者应用价值的差异，未来还要继续加大样本做进一步研究。