新生儿坏死性小肠结肠炎诊治进展

龙雪峰

摘要：坏死性小肠结肠炎（Necrotizing enterocolitis，NEC）是新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit，NCIU）常见的消化道疾病之一，主要是由各种细胞因子（IL-1、IL-8、IFN-γ等）大量释放引起的宿主自身免疫性损伤，其疾病发生与病情进展均与免疫功能紊乱存在关联性。NEC早期采取内科非手术治疗，50%需外科干预，术后死亡率在20%～50%之间，累及全小肠者死亡率可高达100%。本病高危因素诸多，例如早产、低出生体重儿，窒息致缺血、缺氧，肠道喂养不当引起的肠道损伤、肠黏膜缺氧缺血等，宫内感染、新生儿感染，脐静脉插管感染，其他如发绀性先天性心脏病等，具有较高的病死率。故临床积极开展诊治干预显得尤为必要。

关键词：新生儿;坏死性小肠结肠炎;临床诊断;治疗方案

【中图分类号】  R516.1【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）13--02

坏死性小肠结肠炎（Necrotizing enterocolitis，NEC）属于新生儿科严重的一种肠道炎症性疾病，好发于早产儿;本病以腹胀、呕吐、便血等症状为主要临床表现，早期症状不明显，常表现为腹胀或呕吐，不易与消化道梗阻、消化道畸形鉴别，病情容易进展;随着病程进展，可能出现消化道穿孔、休克等症状，对患儿生命安全构成严重威胁[1-2]。目前，临床针对NEC常规采取的诊断方法为X线平片检查与非特异的血清学检查，但X线平片检查对早期患儿症状显示不明确，灵敏度、特异性偏低[3]。本文对近些年临床探讨的新生儿坏死性小肠结肠炎诊治方案相关研究进行综述，为今后新生儿及小儿外科医师合理选择诊断方法及手术干预时机选择提供依据和参考。

1.NEC诊断及诊断技术

1.1临床表现：如患儿存在NEC高危因素，同时患儿出现喂养不耐受、食欲减退、体温波动、间隙性呼吸暂停、腹胀、呕吐或血便，查体可见腹部膨隆、肠型、甚至腹部红肿、触痛反应、晚期可出现脉搏细弱、肢端冷，皮肤花斑等外周循环差的表现，要高度怀疑NEC。

1.2影像学技术

1.2.1腹部X线片

NEC患儿行腹部X线片检查，能够观察到肠腔扩张、肠壁积气、肠壁间隙增宽、肠袢固定、门静脉积气、腹腔积液、气腹等征象[4]。但这种检查容易受患儿胎龄及体重影响，导致结果出现偏差。因此，临床通常将X线片检查结果与其他检测手段结果联合参考，并密切结合临床做出最终诊断。

1.2.2近红外光谱技术

随着研究的深入，有学者发现，NEC发病与患儿肠壁缺血缺氧存在密切联系;因此，提出通过使用近红外光谱技术对NEC患儿肠管血氧饱和度进行测定，可作为NEC临床辅助诊断的重要手段[5]。近红外光谱技术具有操作简便、无创等优势，目前在临床各种实质性脏器的血氧饱和度测定中得到广泛应用，其能够通过探测患儿肠系膜血氧饱和度以判定肠道局部血流灌注情况。张敬华、张炼、梁红[6]等人报道中指出，NEC组早产儿生后1周内腹部组织氧饱和度（StO2）均值明显低于无NEC组;提示腹部近红外光谱监测可能为预测NEC提供帮助。值得注意的是，该技术在进行数据测量期间，结果容易受患儿哭闹，扭动等因素干扰;检测人员在实际工作中需要協助家长共同安抚患儿，确保探头与患儿腹壁贴合牢固，以获得准确的测量数据。

1.2.3腹部超声检查

近年来，随着影像学技术不断发展、超声探头分辨率提高，腹部超声以简单便捷、实时性、动态等优势在临床NEC诊治过程中逐渐得到广泛应用。腹部超声能够有效避免X线片的放射性损伤，且对患儿肠道蠕动、肠壁灌注及腹腔液体情况进行反映[7-8]。李燕、于瑞娜、王娇娇[9]等人研究发现，肠道超声能够准确评估NEC患儿肠蠕动、肠壁厚度及血供、腹腔积液等征象，且肠蠕动、腹腔积液深度、腹腔积液性质3项指标联合应用可对患儿是否需要行急性期手术进行预测。张宁、杨秀玲[10]等学者报道中也指出，腹部X线评分量表（DAAS）联合腹部超声检查的诊断一致率、敏感度、特异性均在85%以上，诊断效能的曲线下面积高达0.98，能较好的识别NEC。

1.3实验室指标

1.3.1沉默信息调节因子2相关酶1（SIRT1）

SIRT1是一种重要的抗炎、抗氧化应激蛋白，其具有维持稳态与细胞生存的作用，该指标与机体炎症、氧化应激反应等存在密切联系，临床多项研究发现，炎症性肠病患者机体SIRT1含量呈低水平，其在NEC疾病的发生及发展中发挥重要作用[11]。SIRT1抗炎、抗氧化的机制是通过去乙酰化在核因子（NF）-κB亚单位RelA/ p65中发挥作用，从而对NF-κB与核内炎症基因的结合产生抑制;该物质也可保护人体免受各种慢性炎症的持续性损伤。CHEN[12]等人研究发现，将SIRT1激动剂预处理方案实施于高应激状态（如缺血、缺氧等）的患者，能够有效缓解脑、心脏、肾脏等组织器官的损伤;且通过增加机体SIRT1的表达，还可对Caspase-3表达起到抑制作用，以减少心肌细胞的凋亡，有效保护心肌细胞。随着NEC病情的持续加重，患儿肠上皮黏膜屏障不断遭到损伤、破坏，容易导致机体大量分泌炎症因子、产生氧化反应，上皮屏障稳定性遭到进一步破坏，导致NF-κB活化，从而抑制SIRT1的表达。刘欣、王群、陶旭炜[13]等学者也指出，NEC患儿血清SIRT1水平明显下降，且该指标与NEC病情进展有关。刘刚、谭蔚、李世荣[14]等人报道显示，SIRT1的敏感度高达94. 70% 、特异度为89. 50%，NEC的早期诊断有一定参考价值。

1.3.2尿肠型脂肪酸结合蛋白（I-FABP）与CBG联合检测

I-FABP主要分布于胃肠道黏膜，当人体胃肠道出现损伤时，可经肾脏排出体外;相关报道指出，尿液内I- FABP含量升高可导致NEC预后不良的风险增加，该指标对NEC具有一定诊断价值[15]。β-葡萄糖苷酶（CBG）属于纤维素酶，主要分布于肠系膜，该物质能够对纤维素发挥水解作用，形成葡萄糖;当肠道受挤压或因缺氧缺血发生坏死时，CBG水平升高，检测该指标异常提示肠道产生病理变化，其可对早期肠道损伤情况进行反映、特异性强。温晓敏、张爱明、叶明阳[16]等人指出，尿液I-FABP与CBG联合预测NEC的发生具有极高的特异性（100.00%）。此外，尿液采集不会对新生儿造成痛苦，新生儿家属相较于血液检查选择度更高。77DFB8EE-BEFE-4C7F-A790-DB7EF8158322

2.NEC治疗方案

2.1预防性治疗

早产儿NEC发病与肠道微生态失调、潜在致病菌的过度生长存在密切联系。相关报道指出，患儿经母乳喂养后，其肠道微生物群多为益生菌（如双歧杆菌、乳酸菌等）;而患儿经配方奶喂养后，其肠道内容易发生非益生菌（如大肠杆菌、艰难梭菌等）定植[17]。故临床指导家长为临床存在NEC发病高危因素的新生儿提供母乳喂养，能够一定程度上预防NEC的发生。此外，外源性益生菌补充，也能够减少早产儿NEC、败血症等疾病的发生，从而降低新生儿病死率[18]。梅涛、李晓英、张琳[19]等学者研究结果显示，观察组（常规治疗+益生菌）患儿治疗后总胆红素（TBIL）、二胺氧化酶（DAO）、D-乳酸水平以及NEC发生率（2.56%）低于实施常规治疗的对照组（17.95%）、其治疗后T淋巴细胞亚群水平[CD4+、CD8+、CD4+/CD8+]均高于对照组。

2.2禁食与胃肠减压

禁食是临床治疗NEC的关键性措施，NEC发生后立即停止喂养，能够有效减轻肠道内容物对患儿肠道造成的压力[20]。但禁食具体时间临床仍存在一定争议，大部分学者认为NEC禁食时间在7～10d左右。也有报道指出，患儿禁食不足7d并不会增加NEC复发风险、肠道狭窄发生及病死率[21]。胃肠减压干预可帮助患儿肠道休息，故临床在早期为NEC患儿实施胃肠减压，以促进肠麻痹症状缓解。

2.3药物保守治疗

奥曲肽是目前临床针对NEC采取的常规治疗手段，能够对患儿肠道过度分泌产生良好抑制作用，并增强其肠道对水、钠的吸收功能[22]。但NEC患儿往往伴随肠道菌群失衡现象，导致致病菌过度繁殖，引发肠上皮细胞持续凋亡。奥曲肽单独用药疗效欠佳，而在本药品基础上配合益生菌，可促进NEC患儿血清胃动素（MTL）的分泌，有助于其肠道功能恢复。赵爽、吴松、张良[23]等人研究结果显示，针对NEC患儿，在奥曲肽的基础上应用益生菌具有很好的临床治疗效果（总有效率高达96.00%），能够显著改其免疫功能及营养状态，并增加患儿体质量。

2.4回腸造口术

保守治疗方案开展后，患儿机体炎性指标及免疫球蛋白分子未见明显改善，容易并发肠穿孔。肠穿孔是临床NEC行外科手术的重要指征，即患儿出现腹胀、便血加重等症状;体格检查发现患儿血压偏低、腹部存在包块;腹部影像学检查观察到患儿腹水、固定肠袢及肠蠕动均减少或消失;实验室检查显示粒细胞、血小板明显减少，C反应蛋白（CRP）或降钙素原（PCT）大幅度升高，存在酸碱失衡、电解质紊乱现象。手术方案主要包括腹腔引流术与剖腹探查术，其中腹腔引流术对患儿造成的创伤较小，但其术后并发症相对较多（如肠道狭窄等），不利于患儿存活。因此，该术式主要适用于无奈耐受剖腹探查术的患儿。剖腹探查术能够将已发生坏死的小肠段切除、肠减压，防止病情持续进展引发广泛肠坏死或穿孔;并有效减轻患儿机体炎症应激反应，促使其免疫功能改善，具有良好疗效[24]。此外，回肠造口术选择适当的位置与腹壁孔径，能够确保外段血供充足，避免发生肠瘘。符松、单伟、马超[25]等学者报道中指出，手术组（回肠造口术）患儿IFN-γ、IL-6、TNF-α水平及病死率均低于常规组（常规支持疗法）;其免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、补体3（C3）、补体4（C4）水平及疗效（77.55%）明显高于常规组（46.94%）。

3.小结

综上所述，腹部超声技术、血清SIRT1水平及尿液I-FABP与CBG联合预测等诊断方式均具有较高的诊断价值，于实际临床表现相结合，临床医师可综合参考评估以得出最合理判断已制定个体化治疗方案;密切观察病情，根据临床表现及辅助检查结果，及时手术干预是降低死亡率的关键，早产儿、低体重儿或合并多器官畸形患儿，小肠造口术是简单快捷的抢救手术方案。更多诊疗技术仍有待临床进一步探究。

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