PICC导管相关性血栓的危险因素及预防护理

朱梦铖 王良梅

摘要：PICC导管相关性血栓是PICC置管最常见的并发症之一，探讨血栓发生的危险因素，为了有效避免血栓的发生，对目前血栓的预防措施进行综述。

关键词：经外周置入中心静脉导管;静脉血栓;危险因素;预防;护理

【中图分类号】 R364.1+5 【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2022）07--02

经外周置入中心静脉导管（PICC）是指由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺并将导管尖端送至上腔静脉与右心房的交界处。PICC能够减少反复穿刺给病人带来的痛苦，避免药物刺激血管，且操作方便，使用安全，护士可独立置管，已在临床普及，主要应用于恶性肿瘤化疗、肠外营养及长期输液的患者[1]。虽然PICC运用于临床带来了很多便利，但是也面临着并发症的风险，包括导管相关性血栓、导管相关性血流感染、导管异位等[2]。导管相关性血栓是PICC最严重的并发症之一，影响用药安全，增加非计划拔管的可能性，中断治疗，增加患者的住院时间及费用，降低生活质量，若血栓脱落可能会导致肺栓塞，危及患者生命[3]。因此对于PICC置管患者，应充分评估导管相关静脉血栓形成的危险因素，进行早期的预防和护理，以减少并发生的发生。本文将对PICC导管相关性血栓的护理进行综述，以期为临床工作提供参考。

1 PICC导管相关性血栓的概述

PICC导管相关性血栓（PICC-related VT）是指置管后由于穿刺或导管直接损伤血管内膜及患者自身状态等因素，导管外壁或内壁形成血凝块，是机体自身对植入体内异物的一种反应。血流缓慢、血管内皮损伤、血液高凝是血栓发生的三大危险因素[4]。有调查显示[5]，PICC导管相关性血栓的发生率为5%～20%，多数为无症状血栓，其中有症状的血栓仅为1%～4%，表现为置管侧肢体肿胀、疼痛、皮温升高等，浅静脈血栓症状明显，深静脉血栓往往症状不明显，主要依靠超声来确诊。置管后血栓发生的平均时间为9.15±4.59天，79.49%的血栓发生在置管后7天内[6]。

2 PICC导管相关性血栓的危险因素

2.1导管因素

导管材质、导管管径的大小、导管尖端位置都是形成血栓的重要危险因素。美国疾病预防控制中心声明，聚氯乙烯、聚乙烯材料导管比聚氨酯硅胶类导管发生血栓的危险性高[7]。目前使用的PICC导管大多为硅胶材质，具有柔软、弹性好、对血管刺激性小的优点，但导管在血管内始终是异物[8]，活动时会损伤血管内膜，使血小板聚集。导管管径的大小直接影响到血流速度，有前瞻性研究发现[9]，导管直径/血管直径的最佳比例是45%，当大于45%时，发生血栓的风险增高13倍。PICC尖端的位置与并发症的发生也有着重要的关系，PICC尖端的最佳位置为上腔静脉、靠近右心房处。有研究表明[10]，尖端位置过浅，会增加静脉血栓的风险，减少导管留置时间，位置过深进入右心房、右心室或下腔静脉可能会导致心律失常、心脏病变、三尖瓣功能障碍或病变、血栓形成。

2.2血管的选择因素

PICC血栓的发生率与所选择的静脉及置管左右侧肢体都有一定的关系。两侧贵要静脉置管的血栓发生率最低，其次为肘正中静脉、头静脉，这与各静脉结构的不同有关[11]。贵要静脉相对粗直，静脉瓣少，是汇入上腔静脉较短的途径。上腔静脉由左右头臂静脉在右侧第1胸肋结合处后方合成，下行至第3胸肋关节高度穿心包注入右心房，可见自右侧上臂置管可有效缩短PICC在体内的路径，从而降低血栓发生率。此外，右臂肌肉较左臂肌肉发达，静脉血液回流较快，管径比较粗大，也可以减少血栓的发生。因此右侧贵要静脉置管是PICC置管最理想的位置[12]。

2.3患者相关因素

2.3.1体质指数

有研究表明体质指数偏高会影响血液纤维蛋白溶解，造成血液粘稠度增加，是发生血栓的危险因素[13]。国外的前瞻性研究[14]，对置管30天内的病人每3天进行一次血管彩超筛查，通过Logistic回归分析发现，体质指数>25kg/m2，PICC相关性血栓发生率增加（OR=51.65，95%CI30.72～65.05，P<0.05），其他前瞻性研究也表明肥胖是PICC血栓形成的独立危险因素[2]。

2.3.2疾病相关因素

恶性肿瘤是PICC相关性血栓的独立危险因素[15]。肿瘤患者血液凝血系统发生改变，使血液呈高凝状态，促进血栓形成。肿瘤细胞也可直接侵犯血管或通过分泌血管穿透性因子而损伤血管内皮细胞。抗肿瘤药物也可引起血管纤维化，血管内皮损伤，增加血栓的发生率[8]。

2.3.3活动量减少

血栓形成多发生在置管初期。恶性肿瘤患者PICC置管初期，患者缺乏PICC带管经验及相关知识，会因为害怕管道脱出移位、断裂或摩擦血管内壁等减少活动，不敢使用置管侧肢体，即便是一些日常活动，此外化疗患者会有恶心呕吐、乏力等症状，增加卧床休息时间，导致日常活动量减少[4]。不正确的制动会导致血流减慢，促进血栓形成。

2.4置管人员因素

置管过程中动作轻柔、避免反复穿刺反复穿刺可减少对局部血管的机械性损伤。有Meta分析指出[16]，护士参与置管的血栓发生率为3.26%，护士不参与置管的血栓发生率为4.85%，结果显示护士参与置管可减少血栓的发生率。PICC置管护士应由静脉治疗专科护士进行操作，经过PICC专业知识培训，她们技术娴熟、经验丰富，可减少反复穿刺和不正确的送管对血管内皮的损伤[17]。

3 PICC导管相关性血栓的预防与护理干预

3.1加强置管人员的培训

谭冬梅[18]认为，提高PICC置管患者预后的前提和基础是加强静疗专科护士的培训工作强度。PICC置管的护士必须取得置管资质，根据病人的一般情况、病史及临床检查结果进行风险评估，给出病人是否适合置入PICC导管的意见，根据血管条件尽可能选择型号小、材质软的导管[2]。置管前向患讲解PICC的优点，配合方法，消除患者紧张情绪，防止紧张所致的血管痉挛，以利于置管过程顺利进行[19]。护士在置管过程中应穿刺娴熟、送管动作轻柔，以免导丝弯曲或损伤血管，必要时在B超引导下穿刺。赵立双等[20]认为PICC导管置管前用低浓度肝素液预充浸润，对导管有抗凝及润滑的效果，减少对血管内壁的摩擦。

3.2尽早进行适量的肢体功能锻炼

上肢血流速度减慢是发生PICC导管相关性血栓的主要因素之一。早期、系统、规律、适量的置管侧肢体运动可改善局部血液循环速度，但过度拉伸、外展、提重物时，导管会随着肢体运动对血管内壁产生机械刺激。周晔等[21]研究证实PICC置管患者应尽早做握拳运动，每天早中晚至少做1组，每组25次，每次连续握拳10s，间歇10s，可显著减少静脉血液瘀滞。许建芬等[22]研究发现，旋腕运动时刺激神经末梢，肌肉缩放的力量产生的肌肉泵作用，加快肱二头肌静脉血液回流速度，降低上肢静脉血栓的发生率。蒿若楠等[23]研究表明，手臂操既可以通过上臂肌肉的收缩活动，挤压血管壁，加快血液循环，也可以改善血管舒缩功能，促进局部营养代谢，修复损伤的血管内膜。

3.3標准化的导管维护

有效的导管维护可降低血栓发生率。置管后不可立即输液，应先拍摄胸片，确保PICC导管尖端在最佳位置，如有异常，及时调整。PICC导管应进行标准化的维护，严密观察置管侧肢体有无红肿、疼痛等，必要时每天测量臂围，可沿穿刺点上方涂抹喜辽妥软膏，预防静脉炎;贴膜应每周更换，若出现穿刺点出血、有分泌物、导管折管、贴膜卷边、潮湿等随时更换[19];输液结束及日常的维护使用10ml以上的注射器使用10ml以上的肝素钠稀释封管液脉冲式正压冲管[24]。贾俊枝等[25]发现使用肝素钠稀释液封管的血栓发生率明显低于生理盐水封管。PICC相关性血栓多发生在置管初期，且多数为无症状血栓。

3.4健康教育

置管后做好健康教育，提高患者依从性、主动性，有利于减少血栓的发生。临床研究发现[26]，仍有很多患者依从性较差，导致发生PICC感染、血栓等并发症，此时我们可能需要完善传统的健康教育模式。传统的健康教育包括发放维护本，指导患者对管道的观察，日常肢体功能锻炼等。在护士给患者进行导管宣教的同时开展赋能教育[27]，提高患者的自我效能及自我管理能力。患者出院后可增加延续性护理，通过电话随访及时了解PICC带管患者在家的遵医行为，对血栓风险进行评估，及时解决患者咨询的问题。袁慧萍等[28]研究发现手机移动教育可以提高PICC带管出院患者导管相关性血栓预防知识水平，通过微信平台定期推送健康教育知识。通过这些方法加强患者的知性行，降低并发症的发生率，延长PICC安全留置时间。

小结

目前，PICC导管已在临床普及，尤其对肿瘤化疗患者至关重要，导管相关性血栓是PICC置管患者不可忽视的并发症。医护人员应充分了解血栓发生的原因及症状，加强置管人员的培训，置管后指导患者进行功能锻炼，做好维护及健康教育，进行延续性护理，及时发现血栓的发生，及早处理，减少非计划拔管的发生率，提高患者的生活质量。

参考文献：

潘婷婷，李玲，丁雪等.恶性肿瘤患者PICC并发症影响因素研究进展[J].齐鲁护理杂志，2019，25（11）：100-102.

惠慧，马燕兰，郭梅，等.恶性肿瘤病人PICC相关性血栓风险因素及护理干预研究进展[J].护理研究，2019，33（05）：811-816.

张莹，李爱敏，关晨阳，等.不同活动方式预防PICC导管相关性血栓的效果评价[J].中华护理杂志，2019，54（09）：1390-1393.

孙景云，刘冬妍，高薇.1例PICC置管多部位大面积血栓形成原因分析及预防[J].中华护理杂志，2016，06：762-764.

朱丽群，庄若，曹松梅，等.PICC相关性血栓风险评估的最佳证据总结[J].中华护理杂志，2017，52（10）：1179-1185.

杨艳萌，符琰，向秋芬，等.PICC置管前血液检测指标对发生相关静脉血栓的影响[J].四川大学学报（医学版），2019，02：276-279.

廖孟庭.PICC相关性血栓形成因素及护理干预研究进展[J].全科护理，2016，14（28）：2925-2928.

张芳，李惠玉，王玲，等.PICC导管相关性静脉血栓的危险因素及预防护理进展[J].上海护理，2017，02：71-73.

Sharp R，Cummings M，Fielder A，et al.The catheter to vein ratio and rates of symptomatic venous thromboembolism in patients with a peripherally inserted central catheter（PICC）：A prospective cohort study[J].International Journal of Nursing Studies，2015，52（3）：677-685.

李克佳.PICC导管尖端定位方法的研究进展[J].护理研究，2020，34（19）：3471-3474.

关晨阳，廖海涛，高文，韦义萍.肿瘤病人PICC导管相关性血栓的危险因素分析[J].护理研究，2017，31（10）：1211-1215.

李杰萍，姜翠红，管树荣，等.PICC相关性静脉血栓的危险因素及预防措施的研究进展[J].护士进修杂志，2019，10：886-889.

姚杰，孟尽海，王文娟，等.骨科手术病人术后下肢深静脉血栓形成的危险因素[J].中华麻醉学杂志，2013（04）：413-416.

SHI Y，WEN L，ZHOU Y，et al.Thrombotic risk factors in patients undergoing chemotherapy via peripherally inserted central catheter[J].Journal of International Medical Research，2014，42（3）：863-869.

杨静宜，宋永平.恶性肿瘤相关静脉血栓栓塞症研究进展[J].中华血液学杂志，2014，35（10）：957-960.

王朋朋，应燕萍，黄惠桥，等.经外周静脉穿刺中心静脉置管治疗肿瘤患者血栓发生率的Meta分析[J].中国全科医学，2017，20（26）：3259-3266.

张荣荣，张连池，崔继强，等.肿瘤患者PICC相关深静脉血栓形成诊疗研究进展[J].齐鲁护理杂志，2021，27（03）：148-150.

谭冬梅.置管专项护理对肿瘤PICC置管患者静脉炎、血栓及微血栓形成的影响[J].血栓与止血学，2016，22（04）：441-443.

刘丽艳.PICC置管患者健康教育与导管相关性血栓的预防和护理管理[J].中国卫生产业，2016，13（35）：40-42.

赵立双，王绍美，李丽楠.肿瘤化疗患者PICC相关性静脉血栓形成的原因及护理体会[J].承德医学院学报，2016，33（2）：130-132.

周晔，刘扣英，崔焱.不同频次的握拳运动对PICC相关性血栓的影响[J].护理研究，2016，30（5C）：1838-1840.

许建芬，陈正香，葛兆霞.旋腕运动预防PICC术后静脉血栓形成的效果观察[J].護理学报，2019，26（05）：66-68.

蒿若楠，胡芳，唐万斌.手臂操预防胃肠肿瘤患者置入PICC后并发静脉血栓的效果观察[J].护理学报，2016，23（07）：19-21.

倪婷婷，何倩颖.肿瘤患者PICC相关性血栓发生的危险因素及预防研究进展[J].护理学报，2017，15：44-47.

贾俊枝，张玉蓉，郭红.PICC置管两种封管液对预防静脉血栓的对比研究[J].中国卫生标准管理，2016，7（14）：122-123.

邾萍，刘建红，孟爱凤，等.肿瘤患者PICC留置初期自我管理能力及其影响因素研究[J].中国护理管理，2015，15（12）：1509-1513.

欧阳静，江华容，陈大春，等.肿瘤患者PICC置管赋能教育研究[J].护理学杂志，2019，26（05）：66-68.

袁慧萍，张维珍，邹丽芳，等.手机移动教育对PICC带管出院患者导管相关性血栓预防知信行的影响[J].护理学报，2017，24（08）：61-64

作者简介：朱梦铖（1995，03）女，本科，护师，研究方向：泌尿外科。

通讯作者：王良梅（1969，07），女，江苏人，副主任护师，本科，研究方向：泌尿外科。