古罗马医疗卫生制度是如何由兴到衰的

冯兴元 王睿逵

关于古代西方世界公共卫生的话题，我们不免会想到14、15世纪反复发生的黑死病。“欧洲三分之一的人口死于这一连串的灾难，罗素认为，英国仅1349至1351年两年半的时间，死亡率就达到了人口的23.6%……不止一次，1368年至1369年、1374年，而且15世纪光在伦敦，黑死病就发生了二十次之多。”[1]

我们可能会觉得，这个时期的欧洲，科技不发达，城市人口密集、公共卫生条件差，所以才会出现这么多灾难性的事件。但是，远在一千多年前的古罗马帝国，科技应该更不发达，有的城市人口更密集，其人口总数超越了欧洲当时的任何城市，比如罗马城、安条克、亚历山大都是大城市，其中罗马城的人口达一百万之多。在对一个横跨亚欧非的广大国土的漫长的统治时间里，流行瘟疫的次数却少得惊人（大的瘟疫只有4次，认为危害程度大的史料，基本上是只见于基督教徒的记载中，有争议），在两百多年的“羅马统治下的和平时期”，更是鲜有记载。这是为什么呢？

要回答这个问题，我觉得有必要对古罗马的公共卫生体系作个简单介绍。

公共卫生可分为两个方面，即预防和治疗。

先谈预防，我们知道预防疾病，干净的生活用水是少不了。

罗马不是一个缺水的城市，它城边就有一条大河，就是即使是进入枯水期也水量充沛的台伯河。在城内的七座山丘里，还有许多溪流和山间洼地雨水、溪水汇集的湿地。但也许当时的人们认为，就像著名的罗马大道一样，仅仅依靠自然是不够的，建立人工的稳定供水系统是必不可少的一项工程。所以，从公元前312年开始，古罗马建设水道系统，通过规模庞大的高架和地下水道，把附近山区的泉水源源不断引入城市。至公元3世纪，共建造了11条之多，干线全长600多公里，供水总量超百万立方米，实现了全城覆盖。在市区平均70米就有一个公共水槽，基本上每个居民出门走几步就有一个公共用水点，有条件的家庭支付一些安装费和水费，还可以把水接进自己的家里。

有上水道自然也要有下水道。很多著作描述中世纪的城市，总少不了给人污水横溢、蚊蝇乱飞的印象。而古罗马不是这样的，他们建造的下水道也一样是全城覆盖的，有的现在还发挥着不可替代的作用。此外，他们还发明了公共厕所。

保持个人卫生是减少疾病的重要条件，古罗马人爱洗澡也是我们所熟知的。在古罗马，大、小城市都有很多浴场，甚至在最前线的军营里，也建有供士兵使用的浴场。

浴场不仅设有冷、热水沐浴，这里也是市民的休闲、健身和购物中心，里面包罗万象，美术馆、体育场、商店、旅社，图书馆、朗读会场、用喷泉、雕塑装饰的大花园（很多著名的雕塑比如拉奥孔群像、法尔内尔公牛等就是从浴场旧址发掘出来的）等，应有尽有。浴场装饰豪华，价格却很便宜，据考证，其门票价格为半阿斯，仅相当于一个面包和一杯葡萄酒的价格。而且，士兵、公务员、儿童还是免费的。所以浴场被罗马民众称为“我们穷人的宫殿”，而罗马人都养成了洗澡的习惯也就不足为奇了。有人形象描述古罗马人的一天：“日出前起床，吃过早饭去工作，中午下班或放学，吃过午饭2点钟进入浴场，看看书、做做运动，然后泡个澡。去商店买点东西，再回家吃饭。”这是后世那些终身才洗几次澡，依靠香水来掩盖身体异味的人们所无法比拟的。

不仅首都罗马如此，各行省、自治城市也是如此。古罗马的公共设施是无差别的，道路、水道、浴场、角斗场等在各个城市都是具备的，区别只在于规模的大小。在现在的突尼斯、法国、德国以及其他原古罗马领地，都有这些基础设施的遗迹。

现代人都知道，保持饮用水卫生、身体清洁和环境卫生，能预防疾病的发生。在古罗马，一般人可能不知道这个道理，但他们确实做到了。

下面谈谈医疗。

翻阅古罗马地图，我们会发现，在他们的各大城市的诸多公共建筑里，没有发现一所大规模的医院。

我们不禁要问，难道古罗马人对医疗不关心吗？

不是，古罗马很重视医疗，这从他们对医生特别优待可以看出来。恺撒在就任十年期独裁官的第一年（公元前46年），着手进行了许多改革，其中之一就是授予医生和教师本人公民权，即无论来自哪里，是不是解放奴隶，只要在罗马行医、从事教育行业，就可以获得罗马的公民权[2]。这在现代人看来没什么，但在阶层壁垒森严的时代，对行省人或解放奴隶来说，一个平等的身份是非常具有吸引力的。因为，获得公民权意味着不仅可以享受罗马公民的政治权利和受到罗马法律的保护，还可以获得免除相当于收入10%的行省税、每月免费领取大约30公斤的小麦以及免费观看角斗和驷马战车比赛等诸多好处。

由此，古罗马的医生数量大幅增长，不仅军团有自己的医疗队，警察、消防队也有了专属的医生，在城市的各个地方，出现了大量的小型诊所，连可以接纳病人住院的医院都有了。

恺撒此举的目的在于解决医疗和教育人才的短缺，其效果非常明显。但他采取的办法不是由政府投入巨资成立公共机构或者补贴，而是赋予他们平等的身份，鼓励更多的医生和教师开办个人诊所和学校，让他们在自由市场进行公平的竞争。

市场的竞争，也促进了行业分工的细化。医生的种类也分成了研究医生、家庭医生、开业医生和军医，比如著名的亚历山大博学园就兼具医学研究所的功能，教授解剖学、生理学、病理学的理论。而医生也更加的专业化，出现了内科、外科、妇产科、眼科、耳鼻科、牙科等专科医生，从而带动了医学科学的发展。西塞罗在给朋友的信中这样感叹道：“难以想象，当年西波克拉底在科斯岛传授医学时，每个生病的部位就找不同的医生。”

现代人在对公共卫生体系的评价上，还有一个重要的指标，就是平均寿命。可惜，当时的人没有统计这个指标的意识，一些可以窥见端倪的史料也难以寻觅，但从一些重要人物的寿命看，我们或许可以感知一二。比如加尔巴年近七旬还在西班牙东北行省的任上;与塞维鲁争夺皇位的四个在任总督，全都过了花甲之年;而韦斯帕芗59岁还在做最前线叙利亚行省的总督。这种例子举不甚举，可见，在当时的罗马人眼里六七十岁并不是老朽之年，这也多少反映了古罗马人的平均寿命是不低的。

这里需要说明的是，古罗马巨资建造遍及整个帝国的公共设施，包括道路、桥梁、上下水道、浴场等，并不是建立在大额征税的基础上的，事实上，他们的税率远远低于现代社会的任何国家。[3]与政府的大包大揽不同，古罗马的主要道路和桥梁是军队利用战争间隙建设的，基本不需要增加额外的开支;建造上下水道的费用由罗马国库开支（罗马城）、地方自治体自筹和私人捐赠，并交由私人建筑商建设;道路支线和城市里的公共建筑如浴场、会堂、神庙、竞技场等则大多是私人捐赠的。

不包括军队，教育和医疗除位于希腊的雅典、小亚细亚的帕加马、士麦拿、以弗所、尼多斯和叙利亚的安条克和埃及亚历山大的几个研究院由地方政府出资外，其余全部私营。

但到了公元4世纪的时候，罗马帝国把基督教定为国教，一切都改变了，在友爱和慈善的教义感召下，医院、学校全部公办，费用全免。哈耶克在《自由宪章》中说：“如果某些服务成为国家排他性领域，而且整个行业——无论它是医药、教育还是保险事业——成为单一的官僚等级制度而存在，那么决定人们应当得到什么东西就不再是竞争性试验和消费者选择，而只能是当局的决定。”[4]在教會的主导下，医生、教师职位的获得和待遇的高低不是市场竞争的结果，比医学知识和教育水平更重要的是信仰的程度。不久，位于罗马帝国东方的雅典学园和亚历山大博学园也停办了。怀疑是研究的根本，与基于思想统一的绝对信仰是难以兼容的。遍布古罗马帝国的浴场，也因与不在公众场合裸露身体的宗教观不相符，逐渐关闭了。由于维修经费不足、年久失修和外族入侵的原因，大部分上下水道也逐步废弃了。医院、学校公办后庞大的开支，需要高额的财政收入来支撑，而高额的财政收入，又是通过货币贬值、对其他重要必需品市场的限制或公营来实现的，这对经济的扼制是致命的。基督化半个世纪以后，在各种因素的综合作用下，这个横跨亚欧非的罗马帝国轰然垮塌，湮没在了历史的灰烬里。

有人说，古罗马（西罗马）的灭亡源于外敌的入侵。米塞斯在《人的行为》中说：“罗马的式微与其文明的衰落，其原因是这种相互的经济关系的解体，而不是野蛮民族的侵入。外来侵略者只是利用帝国本身的内部衰落的机会而已。从军事观点看，四五世纪侵入帝国的那些部落，并不比早期罗马军团所轻易击败的那些军队更可怕，但是帝国已经变质了，它的经济社会结构已经是中古型的。令人惊叹的古代文明之所以毁灭，是因为它没有把它的道德律和法律体制适应市场经济的要求而调整。一个社会秩序的正常功能所必需的那些行为，如果被‘道德标准反对，被国家法律宣布为非法，被法院和警察看作犯罪来惩罚，社会秩序注定要崩溃。罗马帝国的冰消瓦解，因为它缺少了自由主义的精神和自由企业。干涉政策和政治上的必然结果毁了强大的帝国，这种政策和这种主义，也同样要瓦解和毁灭任何社会组织。”[5]

注 释：

[1]道格拉斯·诺斯：《西方世界的兴起》，第164页。

[2]盐野七生：《罗马人的故事》，中信出版社，2013年，第V卷，“凯撒时代（下）”。

[3]注：营业税1%，行省居民交纳的行省税10%，罗马公民缴纳的解放奴隶税和遗产税5%，六等亲以内的人或继承额低的免交遗产税，经济不发达地区的关税税率是1.5%，罗马本土是5%，从东方进口奢侈品的关税25%。

[4]奥古斯特·冯·哈耶克：《自由宪章》，中国社会科学出版社，第406页。

[5]路德维希·冯·米赛斯：《人的行为》，上海社会科学出版社，第708-710页。

（冯兴元为中国社会科学院农村发展研究所研究员，王睿逵为国研融生智库与东南智库联席研究员）

责任编辑：尚国敏