腹腔镜膜解剖直肠全系膜切除术对直肠癌男性患者排尿功能的影响

刘军，张开华，刘奇盛，刘贤伟

（江西省九江市第一人民医院总院普外科，江西 九江 332000）

直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，多发于40～80岁男性患者。据调查研究[1]显示，人们生存环境的变化和饮食习惯的改变，是导致直肠癌发生率逐年上升的主要原因之一。目前，临床上治疗直肠癌以手术切除为主要方式，腹腔镜手术具有创伤小、术后恢复快的优点，故多用于外科手术治疗中，但由于术中盆腔自主神经损伤及直肠切除后出现膀胱后方空虚等情况，导致直肠癌患者术后易出现排尿功能障碍等并发症，因此，需探索出疗效更佳、预后效果更好的手术方法[2-3]。随着膜解剖理念的发展，腹腔镜膜解剖直肠全系膜切除（total mesorectal excision，TME）术应运而生[4]。本研究选取2019 年5月至2020 年6 月本院收治的60 例男性直肠癌患者作为研究对象，旨在探讨腹腔镜膜解剖TME术对男性直肠癌患者排尿功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取 2019 年 5 月至 2020 年 6 月本院收治的60例男性直肠癌患者作为研究对象，按照随机抽签法将其分为观察组和对照组，各30例。观察组年龄40～65岁，平均（52.51±7.87）岁；体质量52～78 kg，平均（65.37±9.81）kg。对照组年龄41～64岁，平均（52.63±7.89）岁；体质量58～82 kg，平均（70.38±10.56）kg。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：所有患者均符合《中国结直肠癌诊疗规范（2017年版）》[5]中直肠癌的诊断标准；肿瘤下缘距离齿状线2～5 cm；术前排尿功能正常；患者及家属均对本研究知情，并签署知情同意书。排除标准：术前有性功能障碍，不能正常勃起或射精；术前肿瘤已广泛入侵直肠周围组织器官或存在远处转移情况；既往有高血压或糖尿病史；既往有下腹部手术史。

1.3 方法 对照组行常规腹腔镜TME术。患者取头低足高向右倾斜的膀胱截石位，进行全身麻醉，建立气腹，采用腹腔镜（沈阳沈大内窥镜有限公司，型号：ZG-1）建立主操作孔和助手辅助孔。建立气腹保持13～15 mmHg，后置入腹腔镜，由医师观察肿瘤情况，在腹腔镜下行TME 术：在腹腔镜辅助下沿腹膜切口两侧分离降结肠，并对肠系膜动脉和静脉予以高位离断后，对周围淋巴结进行清扫，随后游离直肠的前侧以及外侧和后侧，采用超声刀[强生（中国）医疗器材有限公司，型号：HAR23]切开肿瘤下方3～5 cm处肠系膜，并离断直肠，随后分离并切开降结肠左侧腹膜。放入切口保护器，将肿瘤周围的肠管取出后，在肿瘤上方约10 cm处切断结肠，取出肿瘤后行常规缝合，重建气腹等，随后在腹腔镜辅助下吻合残余肠，最后放入引流管，缝合切口。

观察组行腹腔镜膜解剖TME 术。患者取平卧截石位，进行全身麻醉，使用五孔法进行手术，首先建立气腹，穿刺置入腹腔镜，探查腹盆腔，观察肿瘤情况和探查是否有肝脏、肠系膜根部、腹膜的转移，以判断能否继续进行腹腔镜手术。确定可行后，调整患者体位，头低臀高，使用中间入路，于膜桥、三三交汇点（tri-junction point，TJ点）切开腹膜，向上游清除周围淋巴结、脂肪组织，处理周围血管，向外保护生殖血管、输尿管，分离粘连后切断并结扎肠系膜下静脉，向下游离直肠及其系膜，注意保护神经血管。对于中低位直肠癌在距离肿瘤远端3 cm 处离断肠管，高位直肠癌在距离肿瘤远端5 cm处离断肠管，无法保肛者则行Miles术。

1.4 观察指标 ①排尿功能障碍。根据排尿情况对患者进行分级：Ⅰ级，患者排尿无障碍；Ⅱ级，有轻度排尿障碍，同时有尿频现象，膀胱残余尿≤50 ml；Ⅲ级，有中度排尿障碍，膀胱残余尿＞50 ml；Ⅳ级，有重度排尿障碍，出现尿失禁需进行导尿。患者若在术后2 周内出现≥Ⅱ级排尿障碍则为有近期排尿功能障碍，若在术后2个月内出现≥Ⅱ级的排尿障碍则为有远期排尿功能障碍。②于术后2 周、2 个月，采用尿动力学分析仪（四川佐诚科技有限公司，型号：Nidoc 970A+）检测患者的排尿量、残余尿量、最大尿流率，并记录拔出尿管时间。③比较两组术后并发症发生率，并发症包括切口感染、肺部感染、吻合口出血。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料以“”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，等级资料采用Ridit 参数分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组近期排尿功能障碍比较 术后2周内，观察组排尿功能正常26例，对照组12例；观察组近期排尿功能障碍程度明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组近期排尿功能障碍比较［n（%）］

2.2 两组远期排尿功能障碍比较 术后2个月内，观察组排尿功能正常28例，对照组22例；观察组远期排尿功能障碍程度明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组远期排尿功能障碍比较［n（%）］

2.3 两组近期排尿功能指标比较 术后2周内，两组患者排尿量比较差异无统计学意义；观察组尿管拔出时间短于对照组，最大尿流率高于对照组，残余尿量少于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组近期排尿功能指标比较（）

表3 两组近期排尿功能指标比较（）

组别观察组对照组t值P值残余尿量（ml）15.66±3.54 22.78±3.82 7.487 0.000例数30 30尿管拔出时间（d）2.58±0.38 5.31±0.79 17.056 0.000排尿量（ml）325.66±32.58 326.48±32.90 0.097 0.923最大尿流率（ml/s）29.63±3.21 21.79±3.15 9.548 0.000

2.4 两组远期排尿功能指标比较 术后2 个月内，观察组排尿量多于对照组，最大尿流率高于对照组，残余尿量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组远期排尿功能指标比较（）

表4 两组远期排尿功能指标比较（）

组别观察组对照组t值P值残余尿量（ml）14.31±3.42 21.35±3.44 7.949 0.000例数30 30排尿量（ml）335.53±33.66 318.66±28.43 2.097 0.040最大尿流率（ml/s）30.58±3.32 22.67±3.18 9.424 0.000

2.5 两组术后并发症发生率比较 观察组术后并发症总发生率为3.33%，明显低于对照组的20.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组术后并发症发生率比较［n（%）］

3 讨论

目前临床多采用手术方式治疗直肠癌，以增加患者生存期限，提高其生活水平[6]。英国Heald在1982 年提出TME，TME 手术可提高直肠癌外科治疗有效率，不仅可降低局部复发率，还可提高保肛率，但腹腔镜TME 术仍然存在一定问题，其中排尿功能障碍是直肠癌TEM 术后最为常见的并发症之一，其原因主要是与术中盆腔自主神经损伤有关[7]。尤其在扩大TME 手术中，因需进行大范围的淋巴结清扫，故男性患者术后排尿功能障碍的发生率更高，而更为精准的膜解剖TME 术则有希望解决术后排尿功能障碍问题，提高患者的生活质量[8]。

本研究结果显示，观察组术后2 周内、2 个月内排尿功能障碍程度均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后2 周内，两组排尿量比较差异无统计学意义，但观察组尿管拔出时间短于对照组，最大尿流率高于对照组，残余尿量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后2 个月内，观察组排尿量多于对照组，最大尿流率高于对照组，残余尿量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明观察组近、远期排尿功能均优于对照组。分析原因为，腹腔镜膜解剖TME 术利用膜解剖原理为手术中的“膜间分离”提供了科学依据，手术创口小、出血少，有利于减少直肠周围细小血管、自主神经的损伤，帮助排尿功能恢复[9]。本研究结果表明，观察组术后并发症发生率为3.33%，明显低于对照组的20.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），分析原因可能为，腹腔镜膜解剖TME 术在操作中对其他组织损伤较小，操作更精准，解剖层次更清晰，可减轻膀胱周围炎症反应，术中可更为精准地分辨神经和血管，同时超声刀的使用，可减少术中出血量，减少并发症发生率，有利于患者术后恢复[10]。

综上所述，对直肠癌男性患者行腹腔镜膜解剖TME 术，有利于减少患者术后出现排尿功能障碍，安全性高，值得临床推广和应用。