胃间质瘤内镜黏膜下剥离术术后出血相关因素分析

沈玉根

（上海市徐汇区中心医院普外科，上海 200031）

胃间质瘤是具有潜在恶性倾向的侵袭性肿瘤，据流行病学统计，近年来其患病率和死亡率呈逐年上升态势，起源于胃肠道卡哈尔间质细胞，以胃体和胃底多发，因内镜治疗具有创伤小、死亡率低、复发率低等优势，现已逐渐替代外科手术成为该病的重要治疗手段[1]。内镜黏膜下剥离术（ESD）作为一种较为成熟的内镜治疗技术，已被广泛用于治疗胃肠道表浅病变，具有能保留胃正常功能、创伤小、术后恢复快等优势，可实现较大黏膜病变的一次性完整切除，获取准确的病理诊断，其临床疗效和术后复发率与传统外科手术相似[2]。但与内镜黏膜切除术相比，ESD术操作复杂、耗时较长，可诱发术中急性出血及术后迟发性出血[3]。本研究旨在探讨胃间质瘤患者ESD术后出血情况及危险因素，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年12月至2020年12月上海市徐汇区中心医院收治的110例接受ESD术治疗的胃间质瘤患者为研究对象进行回顾性分析，其中男患者59例，女患者51例；年龄60~85岁，平均年龄（71.01±6.28）岁。本研究经上海市徐汇区中心医院伦理委员会批准。纳入标准：①符合《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2017年版)》[4]中关于胃间质瘤的诊断标准，病灶直径低于3.5 cm；②首次接受ESD术治疗；③患者入院后均完善血液生化检查；④临床基本资料和随访资料完善。排除标准：①肝、肾功能障碍；②自身免疫性疾病；③甲状腺功能亢进；④全身性感染性疾病；⑤精神系统异常；⑥其他类型肿瘤或入组前半年内有外科手术史。

1.2 手术方法 所有患者均接受ESD术治疗，具体手术方法参考相关文献[5]。术前肌内注射东莨菪碱（山东潍坊制药厂有限公司，国药准字H20058488，规格：1 mL∶20 mg）20 mg+口服二甲硅油（四川健能制药有限公司，国药准字H20103302，规格：20 mL/瓶）。以氩离子凝固术在病变隆起边缘行电凝标记，以针刀切开黏膜下层，剥离胃间质瘤病变，若病变累及固有肌层，则全层剥除。对于有渗血者，采用肾上腺素冲洗或止血钳止血，术后钛夹缝合创面。记录ESD术后出血情况。术后出血[6]：①伴有呕血、黑便、头晕等症状；②胃镜显示溃疡出血；③血压降低超过20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；④手术前后血红蛋白降低超过20 g/L。满足以上任意两项则视为术后出血。

1.3 观察指标 ①统计ESD术后出血情况。②统计患者人口学基本信息（包括性别、年龄）及疾病相关信息，包括合并症、病灶直径、手术时间、病变部位、肌层部位和术前生化指标（载脂蛋白、白蛋白、总胆红素、肌酐、尿酸、白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、血小板计数、单核细胞计数、红细胞计数、降钙素原、C-反应蛋白），所有化验结果均为术前最后一次检测指标。③分析影响ESD术后出血的相关因素。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行数据处理，计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验；符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较行独立样本t检验；多因素分析采取非条件Logistic逐步回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胃间质瘤ESD术后出血情况 110例胃间质瘤患者均成功完成ESD手术，其中15例（13.64%）ESD术后出血（术后出血组），95例（86.36%）ESD术后未出血（术后未出血组）。

2.2 胃间质瘤ESD术后出血的单因素分析 术后出血组糖尿病、高血压、肝硬化、房颤、陈旧性脑梗死发生率高于术后未出血组，术前血小板计数水平低于术后未出血组，术前降钙素原、C-反应蛋白显著高于术后未出血组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 胃间质瘤ESD术后出血的单因素分析

2.3 胃间质瘤ESD术后出血的多因素Logistic回归分析 将比较后有统计学意义的单因素行量化赋值后纳入Logistic回归模型，见表2。糖尿病、高血压、肝硬化、房颤、陈旧性脑梗死、术前血小板计数＜120.00×109/L、术前降钙素原≥0.40 ng/mL、术前C-反应蛋白≥90.96 ng/mL是胃间质瘤患者ESD术后出血的独立危险因素（P＜0.05），见表3。

表2 胃间质瘤ESD术后出血危险因素量化赋值表

表3 胃间质瘤ESD术后出血的多因素Logistic回归分析

3 讨论

胃间质瘤是消化道常见的间叶源性肿瘤，发病机制复杂，与胃肠道微生物菌群失调、胃间质干细胞中血小板生长因子受体基因突变、促癌基因突变活化、肿瘤免疫逃逸、凝血功能异常等有关[7]。近年来临床已证实ESD术治疗胃间质瘤可获得较为满意的临床效果，但杨厚涞等[8]报道ESD术后出血发生率达8.06%，接近本研究结论（13.64%）。而黄剑平等[9]报道胃间质瘤患者ESD术后出血发生率仅为3.1%，明显低于本研究结论，推测可能与纳入样本量、纳入对象年龄等因素有关。尽管已有报道分析胃ESD术中出血的危险因素[10]，但关于胃间质瘤患者ESD术后出血的危险因素，临床相关报道较为少见。因此，本研究对此展开初步探究。

本研究中，糖尿病、高血压是胃间质瘤患者ESD术后出血的独立危险因素，与既往报道[11]相符。推测原因，合并糖尿病和高血压患者可能因凝血及止血功能异常而导致术后出血。此外，本研究结果显示，肝硬化、房颤、陈旧性脑梗死也是胃间质瘤患者ESD术后出血的独立危险因素，推测可能与这类基础疾病影响患者凝血功能和止血功能有关，具体机制仍需今后深入探究。

本研究结果显示，术前血小板计数＜120.00×109/L是胃间质瘤患者ESD术后出血的独立危险因素，提示可将其作为评估胃间质瘤患者ESD术后出血的生物学指标。杨梅等[12]认为血小板计数是胃间质瘤患者ESD术后出血的危险因素，支持本研究结论。推测原因，血小板作为凝血系统中的关键调节细胞，可形成凝血酶来催化纤维原转变为纤维蛋白，而纤维蛋白可自单体转化为网状的多聚体，在交联纤维蛋白形成后可使血液凝固。

本研究结果显示，术前降钙素原≥0.40 ng/mL、术前C-反应蛋白≥90.96 ng/mL也是胃间质瘤患者ESD术后出血的独立危险因素，提示可将其作为判断胃间质瘤患者ESD术后出血的生物标记物。推测原因，降钙素原是降钙素的前体分子，其以降钙素为活性形式，参与钙离子平衡调节，而钙离子属凝血致活酶的重要辅酶因子，其酶活性激活取决于钙离子，通常降钙素原异常会引起凝血功能异常。考虑C-反应蛋白可活化降钙素原活性，而降钙素原属于凝血过程中的重要效应细胞，因此C-反应蛋白异常上调会引起胃间质瘤患者ESD术后凝血功能障碍。

综上所述，胃间质瘤患者ESD术后出血受众多因素影响，包括糖尿病、高血压、肝硬化、房颤、陈旧性脑梗死、血小板计数、降钙素原、C-反应蛋白，对于上述危险因素，临床应实施针对性预防措施以降低术后出血发生率，改善患者预后。