多学科疼痛管理干预在DEB-TACE 术后对患者的疼痛影响分析

黄傅荔，王芳，范本芳，陈春霞

(南通大学第二附属医院介入科，南通 226001)

载药微球经肝动脉化疗栓塞术(drug-eluting beads transarterial chemoembolization,DEB-TACE)作为一种新型载药栓塞治疗，可以向瘤体输入高剂量的化疗药物，延长药物释放时间，并且可以减少因化疗药物进入全身血液循环系统而导致的不良反应，对于改善患者预后及延长生存期均具有积极意义[1]。术后腹部疼痛是中晚期原发性肝癌患者行介入栓塞术后的最主要不良反应，有研究[2]认为DEB-TACE由于栓塞效果好，肿瘤病灶坏死率高，其术后疼痛程度高于传统TACE 术。严重的术后疼痛可引发一系列其他并发症，影响术后患者的舒适度[3]。多学科疼痛管理(pain management multidisciplinary team,PMDT)是以患者为中心，在麻醉医师、外科医师、心理医师、护理团队的共同合作下，为患者提供最科学合理的诊疗方案，给患者创造舒适安全的医疗体验[4]。在外科围术期进行PMDT 干预可以明显提升术后患者的舒适度及恢复速度[5-6]。因此，本文探究在肝癌DEBTACE 围术期进行PMDT 干预对术后腹部疼痛及患者舒适度的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取南通大学第二附属医院介入科2018 年3 月—2019 年7 月行DEB-TACE 的60例肝癌患者为研究对象，按随机数字表法分为对照组和干预组，每组30 例。纳入标准：(1)原发性肝癌；(2)肝功能Child-Pugh 分级A 或B 级。排除标准：(1)有严重肝功能损坏或肾功能异常或心功能不全；(2)年龄＞80 岁；(3)本身难以治愈的多发疾病。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

表1 两组患者一般资料的比较(n,)

表1 两组患者一般资料的比较(n,)

注：AST，谷草转氨酶(aspartate aminotransferase)；ALT，谷丙转氨酶(alanine aminotransferase)。

1.2 护理措施

1.2.1 对照组疼痛常规护理干预 (1)术前护士告知患者及家属手术的目的、方法、术后并发症及处理，尤其是疼痛的概念，疼痛的部位、发生的原因、持续时间及有无伴随症状；(2)术后患者主诉疼痛时，汇报床位医师，遵医嘱予布桂嗪注射液2 mL 肌肉注射；(3)舒适性护理：①采取非药物措施，如病房光线、温度适宜，尽可能减少刺激性声音及不必要的侵入性操作；②物理治疗，冷疗、热疗、运动疗法等；③放松疗法，音乐放松、腹式呼吸法、渐进性肌肉放松训练；④情感支持，安慰、陪伴、触摸。

1.2.2 干预组PMDT 干预及用药 成立PMDT 小组：包括介入科医师1 名，麻醉科医师1 名，心理科医师1 名，责任护士2 名；患者入院后医师和责任护士收集其临床资料，完善各项术前检查，根据检查结果和收集的资料，小组召开病例讨论，制定患者围术期的疼痛干预方案，由责任护士执行，组长监督，责任护士负责病情观察。(1)麻醉医师负责协调疼痛管理的过程，确定术前、术中、术后的镇痛方案。①术前镇痛药物应用：双氯芬酸钠栓50 mg 直肠给药；②术中清醒镇痛干预：瑞芬太尼(5 μg·kg-1·h-1)+右美托咪定(0.5 μg·kg-1·h-1)；③术后镇痛：手术结束时予帕瑞昔布40 mg，并给予患者布托啡诺2 mg/kg +阿扎司琼10 mg 自控镇痛干预，生理盐水稀释至200 mL，维持量4 mL/h。(2)介入科医师负责提供病史信息，指导和推进相关诊疗计划，及时接受管理小组成员的意见或建议，调整镇痛医嘱。(3)心理医师负责对患者术前、术后的心理问题进行分析并提供相应的心理辅导，改善患者紧张、焦虑的心情。(4)责任护士：①在实施疼痛常规护理干预的前提下，由护士指导并实施个性化的疼痛方案；②协助医师观察镇痛疗效及药物或治疗中出现的不良反应，当镇痛药物不能解除疼痛或疼痛持续存在时，及时汇报科内医师及多学科团队，协助医师进行复核并依据评分结果及时调整镇痛药物。

1.3 观察指标

1.3.1 肝区疼痛及舒适度 肝区疼痛采用数字等级评分(number rank scale,NRS)进行评估：0 分为无痛，10 分为最剧烈疼痛；舒适度采用Kolcaba 舒适状况评分量表(general comfort questionnaire,GCQ)进行评估，内容包括生理(5 项)、心理(11 项)、精神(6 项)、社会文化和环境(6 项) 4 个维度，共28 项，每项评分1～4 分，总分112 分，分数越高说明越舒适。

1.3.2 住院患者护理满意度 完成患者出院满意度调查表，针对护理效果、用药效果、护理技术操作、医护人员的服务态度等方面进行调查，满意率=(非常满意+一般满意人数)/总人数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析，计量资料以表示，组间比较采用独立样本t 检验；等级资料组间比较采用秩和检验；率的比较采用χ2检验；不同时间点重复测量资料采用重复测量方差分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同时间段患者肝区疼痛程度的比较 患者术后返回病房时(T0)、术后6 h(T6)、12 h(T12)、24 h(T24)、48 h(T48)肝区疼痛评分随时间点变化发生显著变化，且两组间变化趋势不同，干预组各时间点疼痛评分均低于对照组(均P＜0.05)(表2)。

表2 两组患者肝区疼痛评分比较(,分)

表2 两组患者肝区疼痛评分比较(,分)

2.2 患者术后24 h 舒适度的比较 干预组患者术后24 h 各维度舒适度状况得分均明显高于对照组(均P＜0.05)(表3)。

表3 两组患者DEB-TACE 术后24 h 舒适度比较(,分)

表3 两组患者DEB-TACE 术后24 h 舒适度比较(,分)

2.3 护理满意度的比较 干预组患者术后护理满意度为非常满意22 例，一般满意度8 例；对照组非常满意12 例，一般满意10 例，不满意8 例。干预组满意率(100.0%)较对照组高(73.3%)显著增高(P＜0.05)。

3 讨 论

3.1 PMDT 干预能明显减轻DEB-TACE 术后上腹部疼痛，提升患者舒适度 患者在病房内的疼痛管理应以护士为主体，专科医师、麻醉医师、心理医师等共同参与[7]。因为护士往往是患者疼痛主诉的第一告知人，通过护士对疼痛的科学评估和记录，合理运用多模式镇痛方法，并结合强化护理干预，去除病区内疼痛的诱发及加重因素，再辅以心理护理，为患者制订科学、个体化的镇痛方案，将术后上腹部疼痛降到最低，提高患者舒适度及满意度。但目前针对疼痛的常规护理干预一般是在术后根据患者的疼痛程度，遵医嘱给予相应的镇痛药物，属于被动干预；而本研究则在术前、术中、术后给予主动疼痛护理干预，主要措施包括围术期预防性镇痛及术后积极的疼痛护理。研究[8]提示肝脏介入栓塞术后的上腹部疼痛发生率高达90%。本研究通过应用PMDT 干预模式，干预组肝脏介入栓塞术后上腹部的疼痛评分较对照组明显降低(P＜0.05)；上腹部疼痛改善后，患者心理、精神、生理等多维度的舒适评分均有了明显增加(P＜0.05)。

3.2 不同时期联合药物镇痛能明显减轻DEBTACE 术后上腹部疼痛 术前应用非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDS)对肿瘤病灶坏死后产生的炎性疼痛有较好的抑制作用[9]，可以提高患者的疼痛阈值，减轻患者术中及术后疼痛程度，减少镇痛药的应用。肝脏肿瘤介入术中单独应用瑞芬太尼可达到满意的清醒镇痛效果，但呼吸抑制作用较明显；单独应用右美托咪定，其镇痛作用并不能完全满足手术要求，需要较大剂量的阿片类药物来辅助镇痛[10]，因此本研究通过在术中联合应用右美托咪定和瑞芬太尼，避免了单独用药的不足，为DEB-TACE 术中提供了较为满意的镇静、镇痛效果。DEB-TACE 术后疼痛主要涉及栓塞后坏死组织清除吸收产生大量炎性因子后的炎性痛以及缺血性内脏痛，自控镇痛可明显减轻患者的疼痛[11]，本研究术后镇痛药物选择包括针对炎性痛的NSAIDS 药物帕瑞昔布以及针对内脏痛的阿片类受体激动-拮抗药物布托啡诺，同时为防止术后恶心呕吐，预防性使用5-羟色胺3 受体拮抗剂阿扎司琼，通过联合用药减轻患者的腹痛程度、降低恶心呕吐发生率。

3.3 PMDT 模式能提高患者对护理的满意度 本研究中，PMDT 干预使患者术后舒适度明显提高，这与疼痛的有效控制及积极的护理干预和心理疏导有关，提高了患者术后的舒适感和满意度，术后恢复相对较快。除药物干预外，术后护理干预也强调了对患者的主动宣教及主动的周期性观察而非患者主诉后的被动性观察，这对疼痛的及时发现和早期干预有重要的意义。

但本研究的不足之处是样本量较少，今后还需纳入更大的样本量进行研究，为临床上提高晚期肝癌患者介入栓塞术后的舒适度，加快术后恢复，满足患者的健康需求提供更好的指导意义。