中医药治疗甲状腺结节的现状评述

葛鹏　王镁

【摘要】 甲状腺结节是甲状腺的常见疾病之一，近年来我国甲状腺结节的检出率也在不断上升，对于甲状腺的良性结节，一般仅进行随诊观察，或通过中医药进行积极干预。中医对甲状腺结节的研究历史悠久，归属于中医学“瘿病”或“瘿瘤”的范畴。在长期历史发展过程中，随着生产力的发展、医疗水平的进步，中医对甲状腺结节的认识也在逐渐深入。现代医学工作者通过对中医文献的研究，并结合自身的临床经验总结出了诸多对甲状腺结节行之有效的内外治法。本文在基于大量文献查询的基础上，对中医药各类疗法治疗甲状腺结节的现状进行综述。

【关键词】 甲状腺结节 中医药 内治 外治

Review on the Current Situation of Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Thyroid Nodules/GE Peng， WANG Mei. //Medical Innovation of China， 2022， 19（11）： -188

[Abstract] Thyroid nodule is one of the common diseases of thyroid， in recent years， the detection rate of thyroid nodule in China is also rising， for benign thyroid nodules， generally only follow-up observation or active intervention through traditional Chinese medicine. The study of thyroid nodules in traditional Chinese medicine has a long history， which is equivalent to “gall disease” or “gall tumor” in traditional Chinese medicine. In the long-term historical development process， with the development of productivity and the progress of medical level， traditional Chinese medicine has gradually deepened its understanding of thyroid nodules. Modern medical workers have summarized many effective internal and external treatments for thyroid nodules through the research of traditional Chinese medicine literature and combined with their own clinical experience. Based on a large number of literature inquiries， this paper summarizes the current situation of various therapies of traditional Chinese medicine in the treatment of thyroid nodules.

[Key words] Thyroid nodules Traditional Chinese medicine Internal therapy External therapy

First-author’s address： Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110847， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.11.045

甲状腺结节是指在甲状腺腺体内异常增生的独立病灶，既有单发者，亦有多发者，既存在囊性结节，也存在实性结节[1]。医生通过甲状腺触诊发现结节的概率仅为3%～7%，患者通常在体检中，因做甲状腺超声发现，彩色多普勒超声发现结节的概率为20%～76%，其中恶性结节发生率为7%～15%[2]。西医认为大多数甲状腺结节只需进行临床观察，定期复查即可，避免过度治疗。对于某些具有恶变倾向，且内科治疗无效者则采用手术治疗。中医对于甲状腺结节的认识与治療有着丰富的文献记载及大量可靠的治疗方法，且相对于西医手术治疗，中医药治疗可使患者消除对手术的恐惧心理，且可以避免出现术后甲状腺功能减退等副作用。本文仅讨论对于良性甲状腺结节的各类中医药治疗措施。

1 中医对本病的认识概述

甲状腺结节并非中医病名，根据现今甲状腺结节患者的症状表现，其大体可归类于中医的“瘿病”或“瘿瘤”范畴。《释名·释疾病》曰：“瘿，婴也，在颈婴喉也”。

1.1 病因病机 中医对于瘿病的认知历史悠久，认为本病主要与水土、饮食习惯、情志不遂等因素相关。《吕氏春秋》言：“轻水所，多秃与瘿人”，最先提出水质与本病的发生有关。《诸病源候论》记载：“瘿者由忧恚气结所生”，则指出本病与情志相关。《外台秘要》称“其瘿病喜当颈下，当中央不偏两边也”，这与甲状腺结节的病位是相同的。《圣济总录·瘿瘤门》记载：“（瘿病）妇人多有之，缘忧恚有甚于男子也”，认为女性发病率高是由于比男性更容易忧愁气恼，这一点与现代医学的统计调查结果相同。在病机方面，《外科正宗》认为：“（瘿瘤之症）乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”。《医宗金鉴》将其病机分为外因六邪，内因七情。

现代中医工作者在学习前辈治疗经验基础上，结合现代临床工作实践，对本病的认识提出了新的理解。高思华教授认为本病是因气、瘀、痰三者郁结于颈前而发病，治疗上要以肝脾肾三脏为主，配合行气、消瘀、化痰、散结药为辅[3]。路波教授认为，肝失疏泄、藏血功能失调是本病的重要发病机制，治疗上要“以厥阴为轴”施治[4]。王旭教授提出本病是由于肝气郁滞，脾虚生痰，痰气互结致气机升降失常所成，因此主张肝脾同治[5]。文献[6]认为甲状腺结节的病机是“气、痰、瘀”，但是不同阶段的治疗侧重有所不同，初期要从气郁论治，中期须从痰凝论治，后期应从血瘀论治，提出对于甲状腺结节要辨病与辨证相结合，在不同阶段选用相应的针对主要病机的药物进行组方。张曾譻教授特别提出，“脑”在甲状腺结节的治疗上有着特殊意义，治疗上要以“健脑宁心，柔肝滋肾及软坚散结”为主[7]，突破了既往以肝脾为主的治疗思路，在中医治疗甲状腺结节中有着重要意义。尽管古今各医家对于本病的辨证思路不尽相同，但总的来看，对病机的认识，总不外乎气滞、痰凝、血瘀，病位不外乎肝脾，这与肝在志为怒，肝经的循行路线，肝脾不调导致气滞痰凝血瘀等中医理论是分不开的。

2 临床治疗

2.1 中医内治疗法 中医长期以来，非常注重于内科对各类疾病的诊治，认为诸疾“有形于内，必形于外”，因而内治方法多种多样，内治法中治疗瘿病大体又可分为按证型论治，按体质论治，按瘿的种类论治，自拟经验方治疗，自拟方联合西医治疗等。

2.1.1 分证型论治 按证型论治是根据患者的症状表现以及舌脉，将本病辨为四种证型[8]，（1）气郁痰阻证：患者视诊可见脖颈肿大，或自觉肿胀感，伴胁肋部胀闷，症状随情绪波动加重或减轻，舌淡红，苔薄白或白腻，脉弦或弦滑，以四海舒郁丸加减。（2）痰结血瘀证：患者视诊见颈前肿大，伴痛或不痛，甲状腺触诊可触及韧性结块，伴恶心，有痰，不思饮食，舌质紫黯，苔白或白腻，脉弦滑或脉滑涩，以海藻玉壶汤加减。（3）肝火旺盛证：患者颈前肿大，触诊质软，伴性格急躁，情绪不良，怕热，口苦，咽干，舌红苔薄黄或舌体两侧红，脉弦数，以栀子清肝汤合藻药散加减。（4）心肝阴虚证：患者颈前肿大，质软，起病缓慢，伴心烦，心中悸动不安，双眼干涩，头晕，口苦，舌红，少苔或无苔，脉弦细数，以天王补心丹加减。

2.1.2 分体质论治 中医体质学说起源于《黄帝内经》，经过千年发展，至清代名医叶天士提出体质的分类[9]，现代王琦教授又在总结前人基础上，创建现代中医体质学说，《中医体质量表》和《中医体质分类与判定》的颁布标志着现代中醫体质学说正式形成[10]。体质学说建立后，诸多学者以调查问卷的方式对当地患者体质进行总结并提出新的治疗思路与方法。如孙鑫等[11]在100例结节患者中通过分析被调查者的体质与中医证型间的关系，发现结节患者中以阴虚质、阳虚质和气虚质三者为主，辨证分型则以脾虚痰盛和心肝阴虚为主，证型与体质之间存在内部的一致性。徐志伟[12]对120例甲状腺结节患者进行调查分析后，所得结果与孙鑫等[11]调查结果基本一致。也有研究者从健康体检的人群中进行调查，通过超声手段进行筛查，进而分析甲状腺结节与中医体质的相关性。谢腾飞[13]通过对湖北荆门地区的512名健康人进行甲状腺彩超筛查时发现，有178名患有甲状腺结节，其中以血瘀质和气郁质占比较大，且二者的联系密切。杨雯等[14]在对1 008名健康人群中检出的362名结节人群进行体质分析后同样发现，血瘀质与气郁质占比较大。沈宏平等[15]对1 419名医务人员、电力行业人员及商业服务人员的健康体检中，筛查出577名结节患者，经统计分析后发现，这批甲状腺结节患者中男性多于女性，医务人员检出率高于电力行业人员，高于商业服务人员。同时发现男性甲状腺结节患者以血瘀质为主，女性甲状腺结节患者则以气郁质为主。黄守清等[16]在对其所在医院行健康体检的5 563名人员中，筛查出2 218名甲状腺结节患者，发现男性患者的检出率高于女性患者，且在与体质量表对比后发现，结节的发生与阴虚质、阳虚质，气郁质、气虚质密切相关，除此之外，付红萍[17]以及公淼等[18]从负性情绪入手调查，发现在所调查的患者当中，甲状腺结节患者的体质分型依旧以气郁质为主，以血瘀质为次，表明负性情绪与气郁质及血瘀质的相关性最高。

治疗上，对血瘀质王敏等[19]以中医古方海藻玉壶汤加减治疗，吕萌等[20]以消瘿丸（主要成分：三棱、莪术、夏枯草、半夏等）治疗而取得良好效果。支颖川[21]认为，气郁质要以疏肝理气为主，消瘿散结为辅，方用柴胡疏肝散合四海舒郁丸加减;阴虚质的治疗，用一贯煎加减补益肝肾，消瘿散结;痰湿质以海藻玉壶汤加减软坚散结，化痰消瘿;阳虚质以温肾健脾法为主。依据患者体质类型而处方用药有别于传统辨证论治，在治疗方面，各医家也在不断探索各种治法，应用全新思路治疗疾病，故在用药上，各家亦有不同见解，尚未形成对治疗某体质的统一意见，因此在辨体质论治上尚需不断探索，以期能达到更好的治疗效果。

2.1.3 按瘿的分类论治 中医按瘿的种类施治的时间较久，唐代孙思邈《千金要方·瘿瘤》将瘿分石瘿、气瘿、劳瘿、土瘿和忧瘿5种。宋代《圣济总录·瘿瘤门》又将其分为石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿和气瘿;陈无择《三因方》中又分石瘿、肉瘿、筋瘿、血瘿及气瘿。治疗上，清代林珮琴《类证治裁》指出“筋瘿者宜消瘿散结，血瘿者宜养血化瘿，肉瘿者宜补气化瘿，气瘿者宜理气消瘿，石瘿者宜软坚散结”。现代临床医生多根据甲状腺结节的性质治疗，而非严格按照古人分类选方用药。封伟等[22]治疗以囊性结节为主的甲状腺结节多以健脾渗湿药为主，对于实性结节则多用梳理气机、软坚化痰以及具有穿破作用的虫类药物。林兰教授认为甲状腺结节大体可分为平结、阳结、阴结三类[23]。治疗平结要气血同调，软坚散结;阳结要清热解毒、化痰行气;治疗阴结要补益脾肾，活血化痰理气，在临床上亦取得良好效果。

2.1.4 按自拟方（或经验方）加减治疗 张勇前等[24]随机将200例甲状腺患者分为两组，治疗组100例患者予益气化瘀方（药物组成：黄芪，党参，白术，白芍，柴胡，当归，川芎，莪术，郁金，穿山甲，茯苓，法夏，浙贝，陈皮，皂角刺）治疗，对照组100例患者为空白对照，共治疗6个月。结果：治疗组无论在体积上还是最大直径方面，均小于治疗前（P<0.05）;对照组结节体积较治疗前增大（P<0.05）。可见益气化瘀方能缩小甲状腺结节的体积。张丽丽等[25]随机将136例甲状腺结节患者分为两组，参照组68例患者使用甲状腺素片和醋酸地塞米松，研究组68例患者予扶正清瘿方治疗（药物组成：板蓝根、黄芪、当归、柴胡、赤芍、白芍、夏枯草、黄芩、穿山甲），两组治疗时间均为30 d。结果显示，研究组甲状腺结节的最大直径缩小，中医证候改善明显优于参照组。研究组在总有效率方面亦高于参照组（P<0.05）。说明扶正清瘿方治疗甲状腺结节的效果显著，可有效缩小结节体积、改善患者临床症状，临床应用价值较高。曹洁等[26]随机将痰瘀互结型的甲状腺结节患者分为三组，每组30例，治疗A组口服小金丸，治疗B组予散结汤（药物组成：柴胡，木香，醋香附，麸炒枳实，川芎，红花，炒桃仁，醋青皮，醋三棱，醋莪术，皂角刺，清半夏，夏枯草，炒芥子，桂枝，茯苓）合小金丸口服治疗，对照组为空白组，治疗观察时间均为24周。结果显示：治疗A组和治疗B组的结节均比治疗前缩小（P<0.05），而对照组同治疗前无明显差异（P>0.05），由此可见在治疗痰瘀互结型甲状腺结节上，单用小金丸治疗，或小金丸联用散結汤治疗，均可使甲状腺结节缩小，而两药联用效果要好于单用一种药物治疗。

2.1.5 自拟方联合西药治疗 现代社会随着中西医结合学说的兴起，广大中西医汇通大家通常应用自拟方联合西药来进行治疗，并取得良好的效果。如范源主任以夏枯草膏联合优甲乐及硒酵母片治疗甲状腺结节合并桥本甲状腺炎患者，经治14个月效果显著[27]。娄薇薇[28]随机将108例气郁痰阻型甲状腺结节患者分为两组，每组54例，对照组予左甲状腺素钠片口服，观察组于对照组基础上加用内消瘰疬丸口服，两组均治疗12周。结果：两组甲状腺结节均较治疗前明显缩小，中医症状积分均有所下降（P< 0.01）;但观察组在缩小结节的最大直径与体积方面优于对照组，且结节消失率更高（P<0.05）。可见内消瘰疬丸配合左甲状腺素钠片在缩小结节、减轻患者临床症状方面疗效较好，可于临床推荐应用。刘天[29]随机将117例甲状腺结节患者分为两组，对照组59例患者予左旋甲状腺素治疗，观察组58例患者在对照组基础上，配合益气化瘀方药（药物组成：黄芪、白术、当归、茯苓、白芍、党参、陈皮、川芎、柴胡、郁金、法夏、浙贝）口服，两组各治疗6个月。结果：两组治疗后甲状腺结节均较治疗前缩小（P<0.05），观察组总有效率高于对照组（P<0.05），不良反应发生率低于对照组（P<0.05），表明在缩小结节方面以及减轻不良反应上益气化瘀中药方联合左旋甲状腺素较单纯应用西药效果明显，可于临床推荐应用。

中医治病强调理、法、方、药相结合，治病先明病理，然后法随理出，方随法立，而组方关键则在于药，以上各种治法中，不论对于何种证型，何处名家教授，其治疗同一类疾病，用药规律亦是有迹可循。如刘俊芳等[30]在对1995-2015年收录于中国期刊全文数据库（CNKI）的中医药治疗甲状腺结节的相关文献进行统计分析后，共得到治疗甲状腺结节的成方62首，其中大部分为祛痰、理气以及清热方。筛选出232味中药，其中出现频率较高的药物依次为海藻、昆布、贝母、夏枯草、半夏、柴胡、海蛤壳、陈皮等。这与各医家认为的瘿病多以痰浊为患，治法不离化痰散结是相符合的。司利玲[31]通过对中医文献的研究，分析总结出了治疗甲状腺结节常用中药药对：夏枯草与浙贝母，浙贝母与莪术、三棱，浙贝母、莪术、海藻、三棱等。由此可见，治疗甲状腺结节的中药以散结行气类中药为主，行气化瘀中药为辅，治疗上又可结合患者症状进行随症加减，充分体现中医辨证施治的原则。

2.2 中医外治法 中医外治法虽历史悠久，上可追溯至秦汉时期，但对于甲状腺结节的外治之法古代文献记载很少，现代医家则根据对疾病的理解及个人临床经验进行研究来弥补本病中医外治法的不足。中医外治法大体可分为针刺治疗、中药外敷治疗，中药内服配合中药外敷治疗几种。

2.2.1 针刺治疗 徐颖等[32]随机将70例甲状腺结节患者分为两组，对照组以单纯甲状腺素治疗3个月。观察组则在对照组的基础上，以结节局部围刺为主，配以丰隆、血海、太冲、天突、中脘、曲池、三阴交、阴陵泉、上巨虚。每周对结节处、石门和上巨虚行艾灸法。治疗结果显示，观察组不仅总有效率高于对照组，且在缩小结节体积、改善自身抗体及改善TSH方面均明显胜于对照组。历馨等[33]随机将116例甲状腺结节患者分为两组，对照组58例患者予加味柴胡桂枝汤配合左甲状腺素钠片治疗，治疗组58例患者在对照组基础上针刺曲池、臂臑、内关、蠡沟、列缺、丰隆、委中穴，并局部围刺可触及的结节，对触诊不见结节者，加刺患侧扶突穴。两组均治疗6个月。结果显示，治疗组在治疗后，无论TSH水平，还是结节体积方面，抑或是在中医证候评分方面均优于对照组（P<0.05）。袁莎莎等[34]随机将60例甲状腺结节患者分为治疗组和对照组。治疗组30例患者以针刺疗法配合雷火神针，针刺选穴以膻中、天突为主穴，以甲状腺局部针刺点为辅穴;对照组30例患者仅予针刺治疗。结果：在缩小甲状腺结节体积方面，毫针刺法配合雷火神针较单纯应用针刺效果更佳。

2.2.2 中药外敷治疗 中药外治法由来已久，通常以中药外敷，通过皮肤给药直达病所，以达到治疗效果。蒋霞等[35]随机将60例结节患者分为两组，每组30例。对照组不做过多干预，仅观察变化;治疗组则用中药（药物组成：陈皮、川芎、夏枯草、莪术）局部外敷，治疗时间12周。结果：治疗组的治疗效果明显优于对照组（P<0.05）。表明中药外敷已可影响甲状腺结节的大小，积极的外部干预明显强过随诊观察。肖洋等[36]随机将甲状腺结节患者分为两组，其中对照组98例患者仅予常规治疗，治疗组120例患者在常规治疗基础上予消瘿贴（药物组成：三棱、浙贝、夏枯草、昆布、青皮、枳实、红花、川芎）局部外敷，治疗时间为12周。结果显示，治疗组在改善主证、缩小结节体积方面，明显优于对照组。对于甲状腺结节，与常规治疗或手术治疗相比，中药外敷都有着诸如治疗方便、疗效较好、患者接受度高等优势，因此对于既不想服药或手术治疗，又对自身结节心存芥蒂的患者，中药外敷治疗是个十分值得推荐的治疗方式。

2.2.3 中药内服配合中药外敷法治疗 通过中医辨证，在明确病因病机后，通过口服中药加中药外敷的方式，可达到1+1>2的效果，通常可以得到良好效果，减短病程，减轻患者痛苦与对疾病的忧虑。王小平教授认为治疗瘿病要养阴解郁、破血化痰、消瘿散结[37]。普通结节患者予消瘿散（药物组成：夏枯草、郁金、川石斛、半夏、猫爪草、莪术、芒硝等）联合中药凝胶外敷既可使结节缩小。对于钙化结节和/或血流信号丰富的结节，则予中药内服配合中药凝胶外敷，不仅能令结节缩小，且能够恢复异常的甲状腺功能。

王脉桃等[38]随机将90例甲状腺结节患者分为两组，中医辨证为痰结血瘀证。其中对照组45例患者予左甲状腺素钠片口服，研究组45例患者则于此基础上，联用夏棱消瘿方（药物组成：夏枯草、醋莪术、醋三棱、川芎、当归、浙贝、半夏、连翘、青皮、陈皮、甘草），配合黄药子膏药（药物组成：黄药子、冰片、莪术、昆布、生姜、甘油、蜂蜜）甲状腺贴敷治疗。结果显示，治疗3个月后，在总有效率、症状评分、结节的体积、结节数量、TGF-β1方面，研究组均明显优于对照组（P<0.05）。秦棱等[39]将甲状腺良性结节患者随机分为两组，治疗组40例患者予甲1方（药物组成：半夏、茯苓、浙贝、瓜蒌皮、墨旱莲、丹参、田七片、猫爪草、郁金）内服，配合金黄膏（药物组成：苍术、黄柏、厚朴、陈皮、生胆南星、天花粉、大黄、姜黄、白芷）敷患处，治疗时间为45 d;对照组40例患者不予治疗，结果发现治疗组结节缩小明显，且总有效率远高于对照组。

3 小结

甲状腺结节在临床上以良性结节最为常见，现代医学指南提出对于良性结节不应过度干预，而对于恶性结节则应早发现，尽快确诊并治疗，尽早手术治疗[40]。如今百姓越来越关注自身健康问题，即便检查结果为良性结节，仍有部分患者对此存在忧虑或者产生心理负担，于是为了解决这种忧虑与负担，患者可以选择手术，但是即便是手术治疗，亦有很高的复发率。因此如何既可针对性治疗结节，又可使患者免受手术之苦，成了医生亟待解决的问题。中医对甲状腺结节的诊治历史悠久，治疗方法多样（内治、外治、内外结合治疗），临床应发挥中医辨证论治的优势，针对不同证型选方用药以达到良好的效果。中医体质学近年来越来越受到中医界的重视，针对甲状腺结节患者，不同地区的医生也对当地患者的体质进行了统计与分析，中国地域辽阔，东西部生活方式、南北方气候条件差别巨大，通过对当地患者体质的调查，可以有效发挥中医“三因治宜”的治病特色，从而更具针对性的用药，取得更加良好的效果。相对于手术，中医外治法有着成本低、痛苦少、患者依从性高等优势，且有着不错的治疗效果，因此中医外治法或者中药内外联合治法临床应给予更多的重视，对于有确切疗效的方法要积极推广。

尽管中医药在治疗甲状腺结节方面效果明显，但是在治疗中也存在着一些问题。如对于中医证型的判定，不同的医家有着不同的见解，对于方剂的加减用药，也受限于个人经验与传承的影响，很难形成一种治疗规范与标准。在中医体质方面，研究调查会受到地域、样本量、年龄、性别等的影响，所得结果亦受到影响，甲状腺结节患者的中医体质也不具有一般性，仍然需要细致问诊，并需要进行辨体质与辨证相结合进行治疗。对于针刺疗法，局部围刺亦有一定的风险，需要明确位置，手法熟练。另有一些内服或外用方中存在毒性较强的药物，如何在不改变有效量基础上并能制约其毒性，使得治疗更安全，也将成为今后药物研究的重点。在今后的中医治疗中，更要充分发挥中医“治未病”思想，既要病证结合，也要考虑患者体质问题，做到“未病先防，已病防变”。既要重视内治，也要重视外治之法，尽可能地发挥中医的治疗优势。

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（收稿日期：2021-08-27） （本文编辑：张爽）