赵彬 张明辉 武豪杰
(1.杞县中医院骨科,河南 开封 475200;2.河南大学淮河医院骨科,河南 开封 475000)
老年人由骨质疏松、低能量创伤引起的骨折为目前创伤骨折主要疾病类型,并以髋部骨折危害最大、发生率最高,数据指出,约有50%的患者为股骨颈骨折(Femoral neck fracture,FNF)[1]。
髋关节置换术为临床治疗老年患者的主要方法,并取得确切治疗效果,但其临床入路较多,且术者对不同入路治疗效果存在争议。虽然有研究对后路小切口髋关节置换术(Posterior miniincision hip replacement,PMIHR)的治疗效果进行分析,但其多集中于髋关节功能改善、围术期指标变化等方面,对大于60岁FNF患者骨密度、应激水平的关注较少。基于此,本研究选取我院98例年龄大于60岁FNF患者,在既往研究基础上探讨PMIHR对骨密度、应激反应的影响,现分析如下。
选取我院98例年龄大于60岁FNF患者(2018年10月~2020年5月),依照随机数字表法将其分为两组,各49例。对照组女27例,男22例,年龄63~87岁,平均(75.18±5.41)岁,Garden分型:Ⅱ型24例、Ⅲ型20例、Ⅳ型5例;骨折原因:高处坠落伤15例、撞伤20例、平地跌伤14例;观察组女24例,男25例,年龄63~87岁,平均(76.29±5.16)岁,Garden分型:Ⅱ型20例、Ⅲ型25例、Ⅳ型4例;骨折原因:高处坠落伤13例、撞伤17例、平地跌伤19例。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。
纳入标准:经X线等检查确诊;均为单侧新鲜骨折;知情本研究,签署同意书;精神、认知功能正常;无血液系统疾病;拟行手术治疗,且符合手术指征。排除标准:病理性骨折;髋部化脓性病灶;合并神经疾患;全身严重感染;重要脏器功能损伤;出血倾向;骨折前髋关节功能障碍;不能配合研究或中途失访。
1.2.1 对照组治疗方法
接受外侧切口全髋关节置换术(Total hip arthroplasty,THA)治疗。健侧卧位,自股骨大转子结节处开始,向髂前上棘作纵行切口,逐层切开,促使前侧关节囊显露,切开关节囊,钝性剥离,促使关节囊显露,测量股骨颈截骨线,截骨,取股骨头。打磨髋臼端,置入假体,螺钉固定,使用髓腔锉,扩大髓腔,之后打入股骨假体试模,评估性能,满意后取出,放置股骨头假体,对关节实施复位,缝合关节囊,关闭切口,留置引流管。
1.2.2 观察组治疗方法
接受PMIHR治疗。取健侧卧位,自大粗隆顶点处作切口,向髂后上棘中心方向,作稍斜切口,切开组织,钝性分离,牵拉,切开阔筋膜,剥离组织,沿梨状肌窝切开,分离梨状肌、联合肌。切开关节囊,促使小粗隆暴露,之后截骨,取股骨头。切除髋臼盂唇、残留圆韧带、悬垂关节囊、多余骨赘,磨锉髋臼,置入假体,固定,安置髋臼内衬。内收、内旋髋关节,股骨抬高器暴露股骨近端,扩髓,安放股骨侧假体,复位髋关节,再次检查关节稳定性、功能,止血后引流,关闭切口。
1.2.3 检测方法
采集患者10 mL静脉血,离心(转速3000 r·min-1,半径10cm,时间10 min),取血清,骨特异性碱性磷酸酶(Bone specific alkaline phosphatase,BAP)、骨钙素(Osteocalcin,BGP)、成纤维细胞因子(Fibroblast growth factor,FGF)水平使用酶联免疫吸附法测定;促肾上腺皮质素(Adrenocorticotropic hormone,ACTH)水平使用放射免疫分析法检测,超氧化物歧化酶(Superoxide dismutase,SOD)水平使用细胞色素C还原法测定。
(1)疗效。采用Harris髋关节功能评分量表(Harris hip score,HHS评分)[2]评估疗效,标准如下。得分≥90分为优;得分80~89分为良;得分70~79分为可;得分<70分为差。总有效率=(优+良)/总例数×100%。(2)手术指标:切口大小、术中失血量、术后引流量、手术、术后下床活动及住院时间。(3)髋关节功能:采用HHS评分评估,总分100分,得分越高表示患者髋关节功能越好。(4)骨代谢水平:包括BAP、BGP、FGF。(5)应激水平:包括ACTH、SOD。
采用SPSS22.0对数据进行分析,计量资料以均数±标准差(D)表示,采用t检验;计数资料以百分率(%)表示,采用χ2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。
观察组治疗总有效率(87.76%)较对照组(71.43%)高(P<0.05),见表1。
表1 两组疗效对比 [例(%)]
与对照组对比,观察组切口较小,术后下床活动时间、住院时间较短,术中失血量、术后引流量较少(P<0.05),而两组手术时长对比无显著差异(P>0.05),见表2。
表2 两组手术指标对比(D)
表2 两组手术指标对比(D)
注:与对照组相比,*P<0.05;与对照组相比,&P>0.05。
术后3个月,观察组HHS评分较对照组高(P<0.05),见表3。
表3 两组髋关节功能对比(D,分)
表3 两组髋关节功能对比(D,分)
注:与本组治疗前相比,#P<0.05;与同期对照组相比,*P<0.05。
术后1个月,观察组BAP、BGP、FGF较对照组高(P<0.05),见表4。
表4 两组骨代谢水平对比(D)
表4 两组骨代谢水平对比(D)
注:与本组治疗前相比,#P<0.05;与同期对照组相比,*P<0.05。
术后3 d,与对照组对比,观察组ACTH较低,SOD较高(P<0.05),见表5。
表5 两组应激水平对比(D)
表5 两组应激水平对比(D)
注:与本组治疗前相比,#P<0.05;与同期对照组相比,*P<0.05。
FNF为常见骨折类型,老年人是其高发群体。近年,随着社会会老龄化加剧,其发病率呈逐年递增趋势发展。髋关节置换为治疗年龄大于60岁FNF患者的常规术式,但临床选择入路不同、治疗效果不一。
将大腿外展肌群作为切口部位,外侧切口THA可避免髋关节后肌群损伤,减少神经血管损伤,但其切口较大,不适用于耐受程度较低的老年患者。近年,有对比研究显示,外侧切口THA、PMIHR治疗老年创伤性股骨颈骨折,疗效相当,但PMIHR切口小,术中失血量少、术后恢复快[3]。本研究结果显示,观察组治疗总有效率为87.76%,较对照组的71.43%高,且切口较对照组小,术后下床活动及住院时间较对照组短,术中失血量、术后引流量较对照组少,术后3个月HHS评分较对照组高,而两组手术时长对比无显著差异,表明,PMIHR治疗年龄大于60岁FNF患者,可取得显著效果,能优化手术类指标,改善髋关节功能。与外侧切口THA对比,PMIHR具有以下优势[4-7]:(1)创伤小,不仅能减少术中失血量、术后引流量,还能缩短术后愈合时间;(2)在人体肌肉间隙行手术操作,能减少机体正常肌肉组织损伤,并可保护外旋肌群,减少手术影响髋关节外旋功能;(3)能最大程度保留软组织,有助于促进患者术后恢复;(4)能减少损伤神经、肌肉,保护髋关节结构,从而可缩短愈合时间,使患者早期下床锻炼,改善髋关节功能。
骨代谢平衡对骨折愈合具有重要作用,破骨细胞介导的骨胶原降解,可影响骨折愈合;而成骨细胞可促进骨形成,其介导的骨胶原沉积能促进骨痂形成,促进骨折愈合。本研究对其进行分析,结果显示,术后1个月,观察组BAP、BGP、FGF较对照组高,其中,FGF能抑制破骨细胞,促进成骨细胞生成,具有深层修复作用;BAP、BGP均可反映机体骨代谢状态。由此可知,PMIHR治疗年龄大于60岁FNF患者,能促进骨代谢水平改善。
手术属于侵入式治疗手段,可刺激机体产生应激反应,影响患者术后恢复。手术创伤可诱导氧化应激反应产生,而过度氧化应激可影响患者术后康复。本研究数据结果发现,术后3 d,观察组ACTH较对照组低,SOD较对照组高,其中,SOD属于氧自由基清除酶,检测其血清水平可反映机体抗氧化能力[8];ACTH能促进肾上腺皮质激素分泌、组织增生,在应激影响下,其水平可显著升高[9-10]。可见,PMIHR治疗年龄大于60岁FNF患者,机体应激反应小。此外,PMIHR应用技术要求较高,临床实际实施过程中需准确判断、区分患者术中剩余骨质质量、坏死部位骨质质量,且在安装假体时,需严格把握安置角度、固定位置,以取得良好的手术治疗效果。
综上,PMIHR治疗年龄大于60岁FNF患者,可取得显著效果,能优化手术类指标,改善髋关节功能,促进骨代谢,且应激反应小。