温经通络散湿热敷联合人工压力冲击促进自体动静脉内瘘成熟的临床观察

郑孝琴 蔡爱萍 何扬彪

自体动静脉内瘘（autogenous arteriovenous fistula，AVF）已成为长期血液透析患者首选的理想血管通路，具有使用寿命长、并发症少、血流量稳定、可以反复穿刺、使用方便、维护费用低等优点，也是保证维持性血液透析顺利进行的最常用、最主要的血管通路［1］。由于AVF建立时间晚、成熟等待时间较长，血液透析患者中超过60%行首次透析时采用中心静脉导管（central venous catheter，CVC）通路［2-3］。CVC存在导管相关性并发症发生风险，是引起中心静脉疾病的重要危险因素，不仅增加患者的痛苦和经济负担，还可能对今后通路造成影响［4］。因为AVF成熟需要一定的时间，对于亟需行血液透析而无通路的患者，常需行中心静脉置管，因此提高AVF成熟率、缩短成熟时间，对血液透析患者建立良好的血管通路具有重要意义。该文旨在探讨应用本院自制外用成品制剂温经通络散湿热敷联合人工压力冲击对促进AVF成熟的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月10日至2020年12月31日在本院肾内科拟行AVF术的患者72例。（1）纳入标准：①依据K/DOQl分期标准诊断为慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CKD）5期，需行长期血液透析治疗的患者；②符合AVF手术指征，且为首次进行AVF手术患者；③术前彩色多普勒超声检查术侧肢体桡动脉内径＞2 mm，且头静脉远端充血3 min后内径＞2 mm。（2）排除标准：①合并肿瘤、血液系统疾病、心衰等其他重大疾病；②正在服用对研究结果可能有影响药物的患者；③对本研究中的药物过敏或治疗不耐受的患者；④患有认知功能障碍或精神类疾病，无法正常沟通的患者；⑤未按规定干预导致无法判断疗效，或临床随访资料不全的患者。所有入组患者均由课题组同一名医生操作，行头静脉-桡动脉端侧吻合，按照手术时间将所有患者随机分为观察组和对照组，每组各36例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

表1 两组患者的一般资料比较（n=36）

1.2 干预方法 （1）人工压力冲击法：在患者肘关节上10 cm处扎止血带，拟手术侧手掌配合做用力握拳动作5 min，然后松止血带，轻拍内瘘血管1 min，每次重复步骤5次，每日进行2次，术后48 h开始，干预8周。（2）温水湿热敷：以毛巾浸透温水后在整个前臂热敷，温水温度控制在45 ℃～50 ℃为宜，湿度以毛巾不滴水为度，每次热敷30 min，每日2次，热敷效果以局部皮肤发红、颜色加深、触摸皮温升高为宜，要注意避免烫伤。（3）温经通络散湿热敷：温经通络散为本院外用成品制剂，由艾叶、桂枝、伸筋草、独活、海桐皮、白芷、五加皮、紫苏叶、花椒、枳壳等十味中药研磨而成。取50 g温经通络散加沸水1,000 mL，以毛巾浸透药液后在整个前臂热敷，药液温度控制在45 ℃～50 ℃为宜，湿度以毛巾不滴水为度，每次热敷30 min，每日2次，湿热敷效果以局部皮肤发红、颜色加深、触摸皮温升高为宜，要注意避免烫伤。（4）对照组：拟在术前2周及术后48 h开始进行温水湿热敷联合人工压力冲击法，注意术后温水湿热敷要避开内瘘吻合口。（5）观察组：拟在术前2周及术后48 h开始进行温经通络散湿热敷联合人工压力冲击法，注意术后湿热敷要避开内瘘吻合口。

1.3 观察指标 （1）分别于术前2周、手术当天以及术后4、8、12周超声测量桡动脉和头静脉内径、血流量、管壁厚度，血流量测量点为动静脉内瘘吻合口近心端大约3 cm处。（2）两组的动静脉内瘘成熟时间、成熟率。AVF成熟的判断指标：①物理检查：吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。②测定自然血流量＞500 mL/min，穿刺段静脉内径≥5 mm，距皮深度＜6 mm。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以［n（%）］表示，组间比较采用方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前两组的桡动脉内径、头静脉内径、头静脉管壁厚度比较 差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 术前两组的桡动脉内径、头静脉内径、头静脉管壁厚度比较［n=36，（±s）］

表2 术前两组的桡动脉内径、头静脉内径、头静脉管壁厚度比较［n=36，（±s）］

组别 桡动脉内径（mm） 头静脉内径（mm） 头静脉管壁厚度术前2周 手术当天 术前2周 手术当天 术前2周 手术当天对照组 2.11±0.52 2.15±0.47 2.17±0.46 2.23±0.45 0.21±0.03 0.23±0.05观察组 2.10±0.62 2.11±0.45 2.19±0.65 2.24±0.48 0.21±0.04 0.23±0.04 t值 0.074 0.369 0.151 0.091 0.000 0.000 P值 0.941 0.713 0.881 0.928 1.000 1.000

2.2 术后两组的头静脉内径、内瘘血流量比较 术后4周、8周，观察组的头静脉内径、内瘘血流量均明显大于对照组，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。见表3。

表3 术后4、8、12周两组的头静脉内径、内瘘血流量比较［n=36，（±s）］

表3 术后4、8、12周两组的头静脉内径、内瘘血流量比较［n=36，（±s）］

组别头静脉内径（mm） 血流量（mL/min）术后4周 术后8周 术后12周 术后4周 术后8周 术后12周对照组 4.82±0.455.01±0.525.15±0.39 480.70±80.70720.60±90.80780.50±70.60观察组 5.12±0.485.36±0.465.45±0.45 610.50±84.50770.80±95.60810.90±80.40 t值 -2.736 -3.025 -3.023 -6.665 -2.284 -1.705 P值 0.008 0.003 0.003 ＜0.001 0.025 0.093

2.3 术后两组的桡动脉内径、头静脉管壁厚度比较 差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表4。

表4 术后两组的桡动脉内径、头静脉管壁厚度比较［n=36，（±s）］

表4 术后两组的桡动脉内径、头静脉管壁厚度比较［n=36，（±s）］

组别 桡动脉内径（mm） 头静脉管壁厚度术后4周 术后8周 术后12周 术后4周 术后8周 术后12周对照组 2.69±0.55 2.79±0.51 2.98±0.47 0.65±0.08 0.84±0.14 0.94±0.16观察组 2.70±0.54 2.80±0.52 2.98±0.49 0.65±0.09 0.84±0.16 0.94±0.17 t值 0.078 0.082 0.000 0.000 0.000 0.000 P值 0.938 0.935 1.000 1.000 1.000 1.000

2.4 两组的动静脉内瘘成熟率比较 术后4周，观察组的动静脉内瘘成熟率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组的动静脉内瘘成熟率比较（n=36）

3 讨论

人工压力冲击法是通过使用止血带阻断静脉血液回流，使静脉血管的管腔充盈，增加造瘘血管的张力和弹性，进而增加造瘘血管的血流量；通过人为外力作用平稳冲击内瘘血管，使内瘘血管在反复的充盈与排空过程中锻炼血管平滑肌，从而增加血管弹性，促进血管内径扩大，加速血管充盈依从性，促进内瘘的发育与成熟。有效的握力锻炼，能促进手部血液循环，增加桡动脉和头静脉的血流量，同时头静脉血管在被动充盈刺激下，血管充盈强度和频度逐渐增加，使头静脉血管代偿性扩张，血管管壁增厚，可以提早成熟［5］。NKF-K/DOQI指南指出，AVF术前术后功能锻炼有助于增加血流及肌肉质量，减少皮下脂肪，促进静脉隆起［6］。有研究证实，术前锻炼能增加静脉内径，且与术后内瘘成熟密切相关［7］。不过，术后人工局部压力冲击法虽然能够促进血液循环，促进内瘘发育与成熟，但单独使用具有一定的局限性，只能有限促进内瘘成熟［8］。现代研究证实，活血化瘀类中药配合功能锻炼能够明显提高AVF内瘘血流量，缩短动静脉内瘘成熟时间［9］。

温经通络散中，艾叶和桂枝疏理气血、驱寒除湿；伸筋草、海桐皮、白芷，疏经活血、除湿消肿；独活、五加皮，祛风除湿、通痹止痛；紫苏叶发表散寒、理气和中。中药湿热敷是药力与热力联合，一方面药物透皮吸收，发挥药效，一方面利用热力使局部血管扩张，促进血液循环，增加局部药物的强度，诸药加热力的协同作用，可有效改善局部血液循环，从而起到活血化瘀、运行气血、软坚散结、温经通络之功效，可以防止血栓形成，促使内瘘早期成熟。该研究观察组患者在AVF成形术前、术后以活血舒筋、温经通络功效的中药湿热敷联合人工压力冲击法，在术后4周、8周时头静脉内径扩张、内瘘血流量、术后4周的内瘘成熟率均显著高于温水湿热敷联合人工压力冲击组。由此可见，中药湿热敷联合人工压力冲击可以促进动静脉内瘘成熟，值得临床推广应用。