坚持长期抗病毒治疗阻断和逆转肝纤维化

文 吴晓宁 贾继东（首都医科大学附属北京友谊医院 肝病中心）

肝纤维化病因多样，您是因为乙肝吗？

肝纤维化是肝脏针对各种慢性损伤的修复反应，就像我们的皮肤破口会产生“瘢痕”。如果肝脏损伤因素不能及时去除，肝内“瘢痕”持续累积就会发展为肝纤维化甚至肝硬化。多种病因均可导致肝纤维化，比如肝炎病毒（主要是乙型肝炎和丙型肝炎）、肥胖或营养过剩所致的脂肪肝、长期大量饮酒、慢性药物或毒物损害、遗传代谢性肝病、自身免疫或胆汁淤积性肝病等，都是肝纤维化的病因。尽管近年来慢性肝病疾病谱已有明显变化，但是目前慢性乙肝病毒感染仍是我国肝纤维化患者的最主要病因。

您有肝纤维化吗？是因为乙肝导致的肝纤维化吗？要回答这个问题，就需要医生根据您的化验检查进行全面准确评估。简要来说，如果化验HBsAg阳性、HBVDNA阳性，则提示HBV感染，而且可能需要抗病毒治疗。如果同时有血小板减少、腹部超声提示肝脏呈颗粒样或结节状、门静脉增宽、脾大或肝脏弹性检查提示硬度值明显升高，则您可能有慢乙肝导致的肝纤维化甚至肝硬化。当然，确诊肝纤维化程度及是否有早期肝硬化最可靠的方法是肝组织活检。

乙肝肝纤维化该如何治疗？

乙肝肝纤维化的治疗可分为抗病毒治疗和直接抗纤维化治疗两方面。

抗病毒治疗是针对乙肝肝纤维化最根本的病因治疗。抗病毒药物包括干扰素及核苷（酸）类似物两大类。干扰素虽疗程相对固定，一旦有效则效果比较稳定，但副作用较明显、使用不方便，在临床中常选择性应用于年轻、转氨酶高和HBeAg阳性等应答优势人群中。国内外指南推荐的核苷（酸）类似物，包括恩替卡韦（ETV）或替诺福韦二吡呋酯（TDF）或富马酸丙酚替诺福韦（TAF）均具有强效低耐药的特点，其服用方便、疗效确切、直接毒副作用很小。在国家医保政策大力推动下，已突破药物价格瓶颈，实现了广泛可及性，但这类药物需长期服用，不可随意停药。

目前欧美等国家还没有批准直接抗纤维化的药物。我国已批准的数种抗纤维化中成药，可在医生指导下应用。但应注意，切不可道听途说、随意用药，更要避免滥用土方、偏方等，以免引起药物性肝损伤。

阻断和逆转肝纤维化，坚持长期抗病毒治疗最为重要尽管目前的抗病毒治疗虽不能“斩草除根”清除病毒，但也是“釜底抽薪”阻断和逆转肝纤维化的最有效方法，需“持之以恒”才能取得成功。

长期用药稳疗效：乙肝病毒侵入肝细胞后，会在肝细胞核内形成共价闭合环状DNA（cccDNA），这些cccDNA就像乙肝病毒的“根”，也正是目前抗病毒治疗药物“鞭长莫及”之处。多数患者在开始抗病毒治疗后3-6个月可实现HBV-DNA转阴。但是一旦停药，HBV-DNA会大多再次上升。即使在达到指南“停药标准”的患者中，停药后也有相当比例的患者会出现病毒学复发。因此，乙肝抗病毒治疗需要长期用药实现稳定病毒学控制。

在恩替卡韦的临床试验中，治疗1年纤维化逆转率约为32%，而治疗5年时纤维化逆转率可达88%。在替诺福韦酯的临床试验中，5年治疗可观察到99%的患者血清HBVDNA持续阴性，并且实现74%的肝硬化逆转。因此，长期病毒稳定控制是肝纤维化持续好转的基础。

总体安全性良好：目前全球已有几千万患者服用核苷（酸）类药物长达15年以上，提示长期用药安全性良好。服用替诺福韦酯者，需监测肾功能、血脂及骨质疏松情况等。在用药过程中，如果出现与用药相关的症状或化验检查异常时，需及时报告医生。

规范按量无减漏：现有的核苷（酸）类似物均为常温储存，口服即可，每次一片/粒，每日1次，总体来说已经非常方便。因为需要长期口服，还是有些患者会出现各种用药依从性问题。对于乙肝肝纤维化患者来说，需要特别注意不能随意停药、减量或间断用药，以免造成病毒复发或者耐药等不良后果。在消化道出血急性期可能需要暂停用，有严重肾功能障碍者需要减量，一旦发生这些特殊情况，您一定要遵照医嘱，不要自作主张。

规律复查不可少：乙肝肝纤维化长期抗病毒治疗能有效阻断和逆转肝纤维化。即使长期治疗也不能确保患者万无一失，因此需要定期规律监测，以了解其疗效和安全性，特别是肝硬化并发症及肝癌的发生。临床上通常建议患者在治疗开始阶段每3个月复查血常规、肝肾功能、HBV-DNA；病情稳定后可每6个月全面复查，包括血常规、肝肾功能、HBV-DNA、甲胎蛋白、凝血功能、肝脏弹性及腹部超声。一旦发现其他异常或可疑情况需及时对症处理。

总之，对于乙肝肝纤维化患者，需要坚持长期规范抗病毒治疗、定期复查，才能阻断和逆转肝纤维化。切不可抱有轻视或侥幸心理、忌医讳药，急于求成、奢望一蹴而就，也不可悲观失望、无所作为。