基于尿控的改良1470nm激光前列腺剜除术在高龄高危患者中的应用*

邓旺龙，孙建明，陈晓峰，徐清伟，郭小勇，王栋

（郴州市第一人民医院泌尿外科一区，湖南郴州423000）

随着人口老龄化加剧，高龄高危前列腺增生患者越来越多，大部分患者因药物效果欠佳或合并相关并发症，需要手术治疗，但高龄高危患者多伴有循环、呼吸和代谢等基础疾病，传统的经尿道前列腺电切手术出血多，电切综合征发生率高，手术风险较大[1]，已逐渐被等离子/激光剜除手术所取代。目前，以钬激光、绿激光及1470nm激光为代表的激光技术广泛发展，使得高龄高危患者的手术安全性得到了保障。激光剜除术手术时间短，出血少，切除更彻底，患者恢复快[2]。但前列腺剜除手术后的压力性尿失禁发生率高，特别是对于高龄高危患者来说，尿道括约肌功能生理性减退，外括约肌组织更加脆弱，强度更低[3-4]，部分患者尿失禁时间长达3个月以上，给高龄高危患者的生活带来诸多不便。为此，笔者针对高龄高危患者术后尿控的恢复需求优化了手术细节，采用基于尿控的改良三叶法经尿道1470nm激光前列腺剜除术，取得了良好的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年1月－2021年3月本科收治的70 例高龄高危前列腺增生患者的临床资料，70 例患者均行1470 nm 激光剜除术。其中，保留尿控组（n=35）采用基于尿控的改良三叶法前列腺剜除术，对照组（n=35）采用常规三叶法前列腺剜除术。所有合并高血压、糖尿病、冠心病和脑梗死等内科疾病的患者术前给予治疗控制，并经相关科室与麻醉科会诊评估能耐受手术。高龄高危患者一般指70岁以上，合并心、肺、脑、肝和肾功能不全，有脑血管意外后遗症和糖尿病中的一种或多种疾病者[5]。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

纳入标准：80 岁以上的高龄高危前列腺增生患者；有前列腺增生手术指征者。排除标准：神经源性膀胱；术后病理为前列腺癌；严重尿道狭窄；严重心、肺、肝和肾功能障碍无法耐受手术；有明显凝血功能障碍者。

1.2 手术设备

激光设备采用武汉奇致激光技术股份有限公司生产的1470nm激光系统；组织粉碎器为大白鲨系统。

1.3 手术方法

患者采用腰硬联合麻醉或全身麻醉手术，取截石位直视下进镜，注意尿道保护。

1.3.1 保留尿控组按照基于尿控的改良“三叶法”，用1470nm激光剜除前列腺。①剜除中叶，保留膀胱颈口：在精阜上方5 点至7 点切开尿道黏膜，汽化腺体，拓宽5 点至7 点的横行通道，镜鞘轻推腺体找到外科包膜；在中叶两侧，从膀胱颈口到精阜5 点和7 点处纵行切沟至外科包膜，将中叶与两侧叶分离，剜除中叶（附图A），同时保留完整膀胱颈口，建立两侧叶之间的空间，为侧叶的剜除提供层面标志；②建立11 点至1 点“纵沟”：结合前列腺尖部形态，于12 点远离括约肌处切开前叶黏膜，往膀胱颈口汽化11 点至1 点的腺体，接近包膜，通过汽化的方式切出12 点处的“纵沟”，为侧叶剜除设定层面标志；③离断尿道外括约肌与前列腺两侧叶的连接组织，剜除两侧叶：在前列腺尖部尿道外括约肌内侧约5 mm处，从5 点至11 点弧形切开尿道黏膜，旋转镜体，通过汽化的方式扩大弧形标志线，汽化腺体，使侧叶上下方会师，采用层面推进的方式剜除左侧叶，外科包膜层面容易显露时剜除，显露困难时则汽化切割，在11 点方向如有平面不清晰或错层的情况，采用汽化的方式离断腺体，以减少操作对括约肌的牵拉（附图B），同法剜除右侧叶（附图C）；④修整前列腺尖部及12 点处残留腺体，对于11 点至1 点处的前列腺前叶腺体，根据剜除腺体后腺窝通畅情况判断，适当保留该处腺体，创面止血，组织粉碎器吸出剜除组织（附图D）。

附图 主要操作步骤Attached fig.Main operation steps

1.3.2 对照组术中同样采用三叶法先剜除中叶，再从5点往12点方向逆时针通过镜鞘剜除前列腺腺体组织，沿外科包膜推进，将左叶推向膀胱，以7点处为起点，顺时针使前列腺沿包膜推进，将右叶推向膀胱，两侧叶在12 点会师，使剜除的前列腺腺体悬挂于11点至1点处，在此处将尿道黏膜与尿道外括约肌离断，不保留前叶，离断腺体组织后将腺体推入膀胱内，术中注意保护尿道括约肌，减少镜鞘杠杆作用。

1.4 临床随访观测指标

1.4.1 一般指标记录年龄、前列腺体积和手术时间，观察术后2 h 血红蛋白较术前的变化，记录术后膀胱持续冲洗时间和术后住院时间。

1.4.2 术后尿控所有患者于术后第5天拔除导尿管，观察术后压力性尿失禁的发生情况，记录拔除导尿管后24 h、1 周、1 个月和3 个月尿失禁的发生情况。

1.4.3 排尿情况记录术前及术后3个月最大尿流率（maximum urinary flow rate，Qmax）、国际前列腺症状评分（international prostate symptom score，I-PSS）和生活质量评分（quality of life score，QOL）。

1.5 压力性尿失禁的判断

患者拔除导尿管后，在膀胱保持充盈状态下站立，若咳嗽、打喷嚏和运动等腹压升高时，出现尿液不自觉从尿道外口漏出，则视为存在压力性尿失禁。

1.6 统计学方法

选用SPSS 23.0 统计软件包进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，手术前后比较采用配对t检验，不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，采取Mann-WhitneyU检验；计数资料以例（%）表示，采用χ2检验，P<0.05 表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术完成情况

所有入组患者均成功完成手术，无1例中转开放手术或中途停止手术，未发生手术并发症，无1例输血。两组患者手术时间、术后血红蛋白下降量、膀胱冲洗时间和术后住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组患者手术相关情况比较Table 2 Comparison of operation related information between the two groups

2.2 两组患者术前术后排尿功能比较

两组患者术前及术后3 个月I-PSS、QOL 和Qmax组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组患者术后3 个月随访时，Qmax、I-PSS 和QOL 较本组术前明显改善，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者排尿功能比较 （±s）Table 3 Comparison of urination between the two groups （±s）

表3 两组患者排尿功能比较 （±s）Table 3 Comparison of urination between the two groups （±s）

注：†与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）

组别保留尿控组（n=35）术前术后3个月t值P值对照组（n=35）术前术后3个月t值P值I-PSS/分24.51±4.30†4.14±1.93†28.73 0.000 24.83±3.72 4.29±1.67 28.31 0.000 QOL/分5.23±0.65†1.43±0.70†26.98 0.000 5.14±0.73 1.40±1.01 19.31 0.000 Qmax/（mL/s）3.86±2.67†18.69±3.78†-22.67 0.000 3.69±2.97 19.14±3.08-19.33 0.000

2.3 两组患者压力性尿失禁发生率比较

保留尿控组拔除导尿管后24 h发生压力性尿失禁2例（5.7%），对照组11 例（31.4%），差异有统计学意义（P<0.05）；拔除导尿管后1 周，保留尿控组尿失禁1 例（2.9%），对照组7 例（20.0%），差异无统计学意义（P>0.05）；拔除导尿管后1 个月，保留尿控组发生压力性尿失禁0 例（0.0%），对照组3例（8.6%），差异无统计学意义（P>0.05）；拔除导尿管后3 个月，两组患者均未发生压力性尿失禁。见表4。

表4 两组患者术后压力性尿失禁比较 例（%）Table 4 Comparison of postoperative stress urinary incontinence between the two groups n（%）

3 讨论

1470 nm 激光汽化效率高，组织穿透深度适中，止血效果好[6-7]，能有效降低出血风险，减少手术时间、膀胱冲洗时间、留置尿管时间和住院时间[8]。1470 nm 激光剜除术应用于高龄高危患者中安全性高[9]，但尿控的恢复一直是高龄高危患者前列腺剜除术后的难题，压力性尿失禁的发生与手术过程及术者的操作熟练程度有关，常见的原因包括：剜除术中镜鞘的杠杆作用对尿道外括约肌造成机械性损伤，止血的热损伤，操作不熟练及对解剖标志辨认不清造成的尿道外括约肌直接切除损伤等[10-11]。有研究[8，12-13]表明，高龄、前列腺体积大、手术时间长和糖尿病是压力性尿失禁的独立危险因素，而年龄在各项研究中都是压力性尿失禁的独立预测因素，高龄高危患者外括约肌更加脆弱，强度低，对手术的耐受性差。因此，针对高龄高危患者，术中操作应该更加重视对尿道外括约肌的保护，术中选择高效且对括约肌损伤小、出血少、时间短和保留部分结构的手术策略，是减少术后压力性尿失禁的关键性因素[4]。

本研究中，针对高龄高危患者的特点优化了手术操作步骤，术中以三叶法剜除为基础，早期先离断外括约肌与前列腺尖部连接组织再行剜除手术，并保留部分前列腺前叶，通过建立清晰的解剖标志、提前让腺体与尿道外括约肌分离，减少术中腺体对括约肌的牵张力和镜鞘的杠杆作用，在患者尿控保护上取得了较好的临床疗效。本研究中，保留尿控组术后拔除导尿管24 h内压力性尿失禁发生率低，所有压力性尿失禁患者在拔除导尿管后1周恢复，无永久性尿失禁发生。对比传统的激光剜除术，保留尿控组的改良剜除术在拔除导尿管后，近期压力性尿失禁发生率明显降低，改善了高龄高危患者术后生活质量，减少因尿失禁给护理带来的诸多不便。笔者总结手术技巧，有以下几点：①选择三叶法为剜除基础：术中清晰的手术视野可以避免不必要的副损伤，同时分叶剜除可以减小剜除力度，三叶法在5 点、7 点和12 点纵行切沟，把中叶、两侧叶相互分离，可以减少各叶之间的牵张力，腺体分三叶顺序推入膀胱，能让手术空间越来越大，镜鞘用力小，能更好地保护尿道括约肌；②12点处尿道黏膜的预切开与前列腺前叶的处理：12 点周围尿道黏膜的保护对预防术后尿失禁至关重要[14]，笔者在剜除两侧叶之前，先在12 点处预切开尿道黏膜，在11点至1点切出接近包膜的纵沟，使尿道黏膜与腺体分离，避免在剜除过程中腺体向膀胱方向位移，造成对腺体尖部12 点处尿道黏膜的牵拉伤[15]；在术中适当保留前列腺前叶腺体，可避免损伤后尿道前面的横纹肌括约肌；在剜除左右侧叶时，如剜除超过12 点，会撕裂“鸭嘴”状的横纹肌括约肌，造成术后尿失禁[11]；有研究[16-17]表明，适当保留部分前列腺前叶对尿控的快速恢复有很大帮助，亦不会影响术后效果；③早期离断外括约肌及前列腺尖部的连接组织：在剜除两侧叶时，先行离断外括约肌与前列腺腺体之间的尿道黏膜，通过划弧汽化的方式到达外科包膜，使腺体与括约肌早期得到分离，避免热损伤或直接对括约肌的切割损伤，同时避免了后续剜除过程中对括约肌的牵拉，早期前列腺尖部的离断松解，能为后续操作建立清晰的解剖标志，可以更容易地识别手术平面，从而降低术后尿失禁的发生率[3，11，18]；④剜除方法的选择：1470nm激光的优势在于同时具有汽化和切割的作用，常规的剜除方法需要借助镜鞘的力量，无法避免对括约肌产生杠杆作用，本研究充分发挥1470nm激光的汽化和切割作用，在剜除时参照层面递进激光剜除法，外科包膜层面容易显露则剜除，不容易显露则汽化切割，剜切结合，可以减少镜鞘摆动对括约肌的影响，从而降低压力性尿失禁发生率[19-20]。

综上所述，使用基于尿控的改良三叶法经尿道1470 nm 激光前列腺剜除手术处理高龄高危前列腺增生患者，术后尿控恢复良好，压力性尿失禁发生率低，膀胱持续冲洗时间短，手术效果较好，且方法简单易学，可重复性高，值得临床参考应用。