后路经皮脊柱内镜技术治疗单节段神经根型颈椎病的短期临床疗效*

范有福，王想福，叶丙霖，孙凤歧

（甘肃省中医院脊柱微创骨科，甘肃兰州730050）

研究[1]报道， 神经根型颈椎病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR）占颈椎病发病率的70%左右，大多数患者通过保守治疗可得到缓解，少部分需采取手术干预。目前，颈前路椎间盘切除植骨融合术 （anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）是治疗CSR 的金标准[2]，但术后椎间高度丢失，颈椎活动度减小，相邻节段退变，在临床运用上仍有一定限制[3-5]。近年来，脊柱外科手术逐渐趋于精准化和微创化[6]。颈椎后路经皮脊柱内镜椎间盘髓核切除术（posterior percutaneous endoscopic cervical discectomy，PPECD）具有创伤小和恢复快的优势，能达到与开放手术相似的减压效果，临床疗效确定，已广泛应用于临床[7]。本研究采用PPECD治疗单节段CSR，取得了较好的临床疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1月－2019年12月甘肃省中医院18 例采用PPECD 治疗的单节段CSR 患者的临床资料。其中，病变节段C4/53 例，C5/67 例，C6/78 例。臂丛神经牵拉试验和（或）Spurling征阳性。

1.2 纳入标准及排除标准

纳入标准[8-9]：①有典型的单侧单节段神经根性症状和/或根性损害表现，影像学示单节段椎间盘突出和（或）椎间孔狭窄；②CSR的症状和体征与影像学结果一致；③保守治疗3个月以上疗效不佳。排除标准：①脊髓型颈椎病；②轴性疼痛沿颈后、斜方肌和肩胛区分布，不伴有上肢放射痛者；③有开放后颈椎手术史者；④并发颈椎管狭窄，后纵韧带骨化或椎间盘钙化严重者；⑤颈椎动力位X线示颈椎不稳者。

1.3 手术操作

所有手术均由同一医师操作完成。患者取俯卧位，略呈头高脚底位，利于硬膜外静脉回流，减少术野出血。调整头架固定头部。C型臂下透视定位责任间隙，体表标记责任间隙及“V”点。术区常规消毒，铺单。标记点局部浸润麻醉，向责任间隙关节突关节穿刺，浸润麻醉。1.5 mm克氏针靠近“V”点关节突行关节穿刺，锚定于“V”点外侧侧块，透视确认责任间隙。穿刺点切开皮肤约7.0 mm，沿克氏针旋入软组织扩展套管及工作通道。再次透视确认通道位置，置入内镜，镜下清理软组织，显露“V 点”（责任椎板间隙交接处），镜下用磨钻磨除椎板上下缘，扩大“V”点处椎板窗，充分显露硬膜囊及神经根，探查神经根，经神经根腋部、肩部探查，一般可见游离髓核，用髓核钳摘除髓核，反复探查无残留髓核后，结束手术。如合并神经根管狭窄，可继续向外侧磨除侧块部分，减压神经根管。皮内缝合，无菌敷料粘贴。

1.4 术后处理

术后伤口缝合，将取出的髓核组织送检，应用常规药物对症治疗，卧床休息，术后1 d佩戴颈托制动，并行功能锻炼，术后1 周左右出院，颈托制动3或4周。

1.5 随访及疗效评估

术后随访时间13～24个月。术后3个月复查MRI和定期电话随访，术后随访时，采用数字分级评分法（numerical rating scale，NRS）评估疼痛改善程度，采用颈椎功能障碍指数（neck disability index，NDI）和日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分表评估功能恢复情况，末次随访时，采用改良MacNab分级评定临床疗效。

1.6 统计学方法

选用SPSS 26.0 软件进行统计分析。服从正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，行配对t检验；不服从正态分布的计量资料以中位数（四分位数）[M （P25，P75）]表示，采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

18例患者均顺利完成手术，手术过程中无脊髓、神经或血管损伤，无硬脑膜撕裂或其他并发症发生。手术时间60～90 min，平均（76.1±7.8）min，术中出血量10～22 mL，平均（16.2±3.5）mL，术后住院时间4～10 d，平均（6.8±1.4）d，术后随访13～24个月，平均18.4个月。

2.2 颈椎生理结构变化

患者术后颈椎曲度较术前明显增大（P<0.01），术后病变节段椎间高度较术前降低（P<0.05）。见表1。

表1 手术前后颈椎曲度与病变节段椎间高度比较Table 1 Comparison of cervical spine curvature and intervertebral height changes of the diseased segment before and after operation

2.3 颈椎疼痛和功能评价

术后NRS 和NDI 较术前明显降低（P<0.05），JOA较术前明显升高（P<0.05）。见表2。末次随访，MRI 显示无复发，改良MacNab 分级评定：优10 例，良6例，可2例，优良率为88.9%。

表2 各时点NRS、NDI和JOA评分比较 分Table 2 Comparison of NRS，NDI and JOA at each time point points

2.4 典型病例

患者女，47 岁，确诊CSR（C6/7），术前CT 和MRI示C6/7椎间盘左后突出（附图A和B），术中用克氏针锚定技术确定责任节段（附图C），并建立工作通道（附图D），经神经根腋部摘除游离髓核（附图E）和减压后的神经根（附图F），术后复查CT 和MRI，示C6/7节段突出摘除髓核彻底，神经根减压理想（附图G和H）。

附图 典型病例Attached fig.A typical case

3 讨论

3.1 PPECD治疗单节段CSR的临床效果和优势

近年来，颈后路脊柱内镜手术已经发展成一种安全、有效的微创脊柱外科手术[9]。RUETTEN等[10]通过前瞻性研究论证了PPECD 治疗CSR 的可行性，复发率仅为3.4%，无严重手术并发症发生，不仅达到了与开放手术相似的减压效果，手术创伤还小，术后恢复快。基于此，RUETTEN 等[11]次年应用常规显微外科前路减压融合术治疗CSR患者，术后均随访2年以上，发现两组患者末次随访疗效相似，但PPECD 具有创伤小、出血少和恢复快的优势。LEE等[12]研究发现，尽管PPECD 术后影像学示颈椎椎间高度降低，活动度减小，但长期随访证明并未影响患者预后。YANG等[13]报道，前后不同入路经皮内镜下颈椎间盘切除术差异并不明显，考虑到椎管减压充分和并发症少等因素，可以将PPECD 作为传统后路开放手术的有效补充。

笔者认为，PPECD 适用于单节段单侧软性突出和神经根管狭窄，主要是针对CSR患者，当满足此类手术指征时，PPECD 可作为常规开放手术的替代术式。

3.2 PPECD与传统开放术式的比较

PPECD 主要有以下优势：①局麻下即可手术，术中患者保持清醒，可实时与医生沟通，有助于及时避免神经根、脊髓损伤或类脊髓高压综合征等并发症；②对颈后肌群损伤小，不破坏关节突关键结构，不过多抓取椎间隙正常髓核组织，可预防术后颈椎失稳；③不存在内植物的相关并发症；④全脊柱内镜下以水为介质，视野清晰，镜下组织放大，且能达到彻底减压的效果；⑤术后住院时间短，恢复快，经济成本低。但PPECD 也存在出血、神经损伤、硬膜囊撕裂等并发症的风险，且适应证有限，对于中央型突出、合并颈椎管狭窄或伴有韧带钙化等，减压不彻底。

3.3 术中操作要点与并发症预防

本研究中，PPECD 治疗单节段CSR 患者的关键是实现充分减压。通过内镜下椎板开孔，以显露神经根，去除压迫神经的髓核。因此，椎板开孔对PPECD来说具有一定的挑战性。KIM等[14]建议以上下椎板邻近关节突的交界处“V”点作为解剖标志，清除V点周围的软组织后，在内镜引导下用工作套管逐层扩张。本研究所有患者钻孔开始于V点交接处，钻孔半径通常为3.0～4.0 mm，手术过程中使用探针检查椎弓内侧边缘，以防止小关节过度切除引起不稳定。也有研究[15]认为，术中至少保留50%的小关节，可有效避免术后颈椎节段不稳。KIM等[14]对32例采用PPECD 的患者进行了为期25 个月的随访，术后测量颈椎曲度、Cobb 角和椎间高度的变化，结果表明：PPECD 术中保留50%以上的小关节，术后不会导致颈椎曲度过多退变。在开孔、摘取髓核等操作过程中，如操作不当，会带来相应的并发症，常见的有：神经根损伤、硬膜撕裂脑脊液漏、脊髓损伤和类脊髓高压综合征等。笔者认为，在PPECD 中应该注意以下几点：①磨钻扩大椎板窗磨至内层皮质时，避免磨透内侧皮质，残余皮质可用咬骨钳咬除，避免磨钻直接磨穿椎板以损伤神经根，显露神经根后，探查髓核时避免过度地推挤、牵拉脊髓和神经根，以防损伤；②如果存在粘连，需仔细辨认组织，分离黄韧带和粘连硬膜囊时，为避免过度剥离，可保留粘连组织，防止硬脊膜撕裂；显露过程中保持视野清晰，避免出血影响组织结构的视野，在摘取硬膜腹侧髓核时，要观察髓核钳远端，避免将硬膜一起抓取；③如果髓核偏中央，在建立通道时尽量偏外侧，以保证通道倾斜，不要在脊髓推挤情况下摘除髓核；④不要为了追求清晰的视野而过度增大水压，还要预防类脊髓高压综合征，术中时刻关注患者的平均动脉压，可适当降低；因为是局部麻醉，术中尽量减少对神经根的牵拉，以减轻疼痛，避免疼痛导致血压升高而出血；⑤避免椎间孔外侧过度切除，过度切除可能损害椎动脉周围的静脉丛或椎动脉，导致颈椎不稳。本研究随访周期为1年以上，暂未发现术后并发症，远期结果尚不清楚。

3.4 本研究的局限性

尽管研究报道PPECD 是治疗单节段CSR 安全有效的方法，但前期的研究都是小样本研究，且没有术后的长期随访。本研究设计也存在一些不足之处：未纳入对照组，随访指标仅包括NRS、NDI和JOA评分，未能进一步探讨与疼痛相关的客观指标。后期需要更大样本量和更长时间的随访以进一步佐证临床疗效。