中国大型城市流动儿童医疗保险参保问题研究
——基于断点回归与双重差分模型的实证分析

2022-05-05 09:26申梦晗

社会保障评论 2022年2期

申梦晗

一、引言

近年来，习近平总书记多次强调“要把人民健康放在优先发展的战略地位，努力全方位全周期保障人民健康”。2016年国务院颁布的《“健康中国2030”规划纲要》进一步明确，要突出解决好妇女儿童等重点人群的健康问题，并提出要实施“健康儿童计划”。①国务院：《“健康中国2030”规划纲要》，中国政府网：http://www.gov.cn/zhengce/2016-10/25/content_5124174.htm，2021年8月1日。2021年党中央、国务院发布的《中共中央国务院关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的决定》也提出，要加强儿童医疗保健服务及儿童健康服务能力建设。②国务院：《中共中央国务院关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的决定》，中国政府网：http://www.gov.cn/zhengce/2021-07/20/content_5626190.htm，2021年8月1日。此外，2021年国务院印发的《中国儿童发展纲要（2020—2030）》指出“党和国家始终高度重视儿童事业发展，先后制定实施三个周期的中国儿童发展纲要，为儿童生存、发展、受保护和参与权利的实现提供了重要保障。①国务院：《中国儿童发展纲要(2020—2030)》，中国政府网：http://www.gov.cn/xinwen/2021-09/27/content_ 5639545.htm，2021年9月27日。显然，国家战略层面对儿童健康的重视程度越来越高。

研究表明，儿童时期的健康状况对儿童未来一生的健康和社会经济地位会产生持续、深远的影响，这种影响甚至还会延伸到下一代的人力资本积累；②Almond Douglas, Currie Janet, "Chapter 15 - Human Capital Development Before Age Five," in David Card, Orley Ashenfelter (eds.), Handbook of Labor Economics, Elsevier, 2011.拥有更充分的医疗保障可有效降低儿童医疗支出并改善其健康水平，③Rebecca T.Slifkin, et al., "Eff ect of the North Carolina State Children's Health Insurance Program on Benef iciary Access to Care," Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 2002, 156(12).且可以提高儿童学习成绩，促进其未来发展。④Sarah R.Cohodes, et al., "The Eff ect of Child Health Insurance Access on Schooling: Evidence from Public Insurance Expansions," Journal of Human Resources, 2016, 51(3).鉴于儿童健康及其一生的人力资本积累与医疗保障之间的关系，儿童医疗保障在整个社会医疗保障体系中理当受到特别重视。

我国已建成全民基本医保体系，这一体系在多数情况下可以为儿童提供较好的医疗保障，但仍然存在一个普遍且越来越突出的问题：流动儿童的医疗保障问题。根据第七次人口普查数据，2020年全国流动人口高达3.76亿人，流动家庭已成为我国家庭模式的重要形态。在这种大背景下，一个普遍的现象是，有未成年子女的流动人口趋向于将子女也一起带到常住地，从而在事实上形成了规模庞大的流动儿童群体。例如，根据东莞和深圳市的教育统计信息，非户籍学龄儿童的数量是户籍学龄儿童数量的2—3倍；⑤东莞市教育局：《2019年东莞市教育概况》，http://edu.dg.gov.cn/jyzx/jygk/content/post_2999639.html，2020年1月8日；深圳市教育局：《2019年深圳教育事业发展基本情况》，http://szeb.sz.gov.cn/gkmlpt/content/6/6842/post_6842869.html#3321，2020年3月4日。根据广东省卫生健康统计年鉴数据，近年来，在深圳和东莞，非户籍出生人数分别占该市总出生人数的41%和56.1%。⑥广东省卫生健康委员会：《2019年广东省卫生健康统计年鉴》，http://www.gdhealth.net.cn/ebook/2019nianjian/mobile/index.html#p=1，2020年8月。因此，可以说，流动儿童是我国大型城市的儿童的重要组成部分。但是，流动儿童的社会医疗保险实际参保率大幅低于其他人群。全国的基本医保参保率已稳定在95%，⑦国家医疗保障局：《2020年全国医疗保障事业发展统计公报》，http://www.nhsa.gov.cn/art/2021/6/8/art_7_5232.html，2020年6月8日。然而一些文献估算，儿童参保率为70%，⑧李姣媛、方向明：《我国儿童社会医疗保险参与和报销情况分析与思考——基于中国家庭追踪调查CFPS数据》，《江西财经大学学报》2018年第2期；Juyang Xiong, et al., "Child Health Security in China: a Survey of Child Health Insurance Coverage in Diverse Areas of the Country," Social Science & Medicine, 2013, 97.而流动儿童的参保率则在50%以下。⑨李姣媛、方向明：《我国儿童社会医疗保险参与和报销情况分析与思考——基于中国家庭追踪调查CFPS数据》，《江西财经大学学报》2018年第2期。

考虑到流动家庭的社会经济地位处于相对劣势状态，流动儿童对于基本医疗保险应有更大的需求。但是，与此完全不相适应的是，在我国流入人口较多的大型城市对流动儿童、尤其是学龄前流动儿童参加常住地医疗保险设置了较高的门槛，致使他们很难在常住地获得医疗保障。造成这一现象的主要原因是，为未成年人提供医疗保障的“城乡居民基本医疗保险”要求参保人按户籍地参保，流动人口若选择参加常住地居民医保，个人缴费需按照当地居民同等标准，财政也需进行相同标准补贴。①张展新：《持有居住证人口参加城乡居民基本医疗保险：大城市政策差异与“积极省会”解释》，《社会保障评论》2021年第2期。这就引发了流动儿童参保与筹资的矛盾：城乡居民基本医疗保险按户籍人口数对参保费用进行财政补贴，其中发达地区主要为地方财政出资，中央财政转移支付很少，流动儿童若在流入地参保便需要当地财政参照户籍儿童标准进行补贴，这就形成了一个事实上的“政策困境”。在户籍和财政制度的双重约束下，在推进流动人口参保方面，大城市之间的政策差异很大。许多大型城市的医保政策中流动儿童不被允许参保，其他地区则规定需要符合一系列的条件才允许参保。

流动儿童如果不能在常住地参加医保，则只能参加户籍所在地的医保，而大部分地区的医保制度尚未实现省级统筹，这就意味着，即使只是在省内“流动”，在户籍地参保、常住地就医也属于“异地就医”。问题就在于，异地就医一般不能报销门诊费用，住院的起付线往往较高且报销比例低于户籍地。另外，儿童由于其自身的生理脆弱性，例如自身免疫系统发育不完善，抵抗力较差，一般起病急，②刘宇春等：《0—3岁儿童社区儿科门诊就诊需求研究》，《中国全科医学》2020年第16期。若生病后不能及时就医，将对其健康及未来的教育、收入水平产生不利影响。③孙祁祥、彭晓博：《早期环境、健康不平等与健康人力资本代际传递效应述评》，《中国高校社会科学》2014年第1期。值得注意的是，与户籍儿童相比，流动儿童面临更严重的健康风险，他们先天性疾病患病率高、疫苗接种率较低、传染病发生率更高，同时体质发育落后、贫血、龋齿等后天非传染性疾病检出率更高。④Xiatong Ke, et al., "Inequality in Health Service Utilization among Migrant and Local Children: a Cross-Sectional Survey of Children Aged 0-14 Years in Shenzhen, China," BMC Public Health, 2020, 20(1).虽然政策层面允许他们异地就医，但由于前面所述的原因，异地就医往往导致流动儿童家庭承担更高的自负支出，使相关家庭因病致贫、返贫的概率大大提高。在大规模人户分离的背景下，包括流动儿童在内的整个流动人口如何参保、如何得到更有效的医疗保障的问题变得越来越突出。

综上所述，依据户籍参保的现行制度无法适应人口的流动性以及人户分离的常态化。因此，流动人口未来的发展趋势应当是在常住地参保。⑤郑功成：《从政策性文件主导走向法治化：中国特色医疗保障制度建设的必由之路》，《学术研究》2021年第6期。国务院于2016年7月发布的《关于实施支持农业转移人口市民化若干财政政策的通知》明确提出，⑥国务院：《关于实施支持农业转移人口市民化若干财政政策的通知》，中国政府网：http://www.gov.cn/zhengce/2016-10/25/content_5124174.htm, 2021年8月1日。支持扩大城乡居民基本医疗保险覆盖面，把持有居住证的人口纳入居民医保的保障范围。2021年9月15日国务院常务会议审议通过的“十四五”全民医疗保障规划明确，要落实全民参保计划，推进职工和城乡居民在常住地、就业地参保。但是，如前所述，流动儿童的参保权和待遇享受权在政策落地实施过程中面临着诸多障碍和实际困难。所以，研究探讨如何促进流动儿童在常住地参保以提高其医疗保障水平成为亟待研究的重要课题。

本文系统梳理了我国流动人口数量排名前二十城市流动儿童参加常住地基本医保的政策，发现超过一半的城市（其流动人口数量占这二十个城市的流动人口数量的75.7%）对流动儿童参保设置了较高门槛，部分年龄段的流动儿童不能参保，或者其能否参保与其父母一方是否参加当地社保等条件相挂钩。这些城市往往是上海、北京、深圳等人口流入较多的城市。因此，流动儿童在居住地参保仍然面临着较大的政策障碍。

为提高流动儿童的医疗保障水平，降低他们的参保门槛成为首先需要解决的问题。①Currie Janet, Jonathan Gruber, "Health Insurance Eligibility, Utilization of Medical Care, and Child Health," Quarterly Journal of Economics, 1996, 111(2); Card David, Lara D.Shore-Sheppard,"Using Discontinuous Eligibility Rules to Identify the Eff ects of the Federal Medicaid Expansions on Low-Income Children," The Review of Economics and Statistics, 2004, 86(3).降低参保门槛最初被作为促进贫困儿童医疗保障覆盖面扩大的重要手段，但国际文献发现，通过降低门槛使更多人获得参保资格的作用仍然有限。②Card David, Lara D.Shore-Sheppard, "Using Discontinuous Eligibility Rules to Identify the Eff ects of the Federal Medicaid Expansions," The Review of Economics and Statistics, 2004, 86(3).资格要求的降低并没有带来医保覆盖面同比例扩大，信息缺乏及交易成本，③Marcia K.Meyers, Theresa Heintze, "The Performance of the Child-Care Subsidy System," Social Service Review,1999, 73(1); Marianne P.Bitler, et al., "WIC Eligibility and Participation," The Journal of Human Resources, 2003, 38.如参保需要大量的文书工作、核实收入和与社工面谈带来的负担是参保率较低的主要原因。④Peter Craig, "Costs and Benef its: a Review of Research on Take-up of Income-Related Benef its," Journal of Social Policy,1991, 20(4).对我国而言，流动儿童家庭可能对参保的相关信息不够了解，通常收入较低，从而对费用更为敏感，一年两三百元人民币的参保费用对他们来说也并非小数。因此，对于满足条件的流动儿童来说，他们是否会参保？实际参保率如何？也是需要回答的问题。

基于以上问题，本研究利用A市“流动儿童入学即可参保”这一政策变化，考察降低参保门槛对于流动儿童参保的影响。作为我国大型人口流入大市，A市不允许学龄前非户籍儿童参保，但允许处于义务教育学龄的流动儿童参加本地城乡居民基本医疗保险。本文基于A市城居保参保数据，利用入学后可以参保这一政策，构建以年龄为驱动变量的断点回归和双重差分模型，实证分析降低流动儿童参保门槛对参保的影响，并讨论流动儿童家庭不愿意参保的原因及如何提升其参保意愿，以为流动儿童的医疗保障提供行之有效的政策建议。

本文的贡献与现实意义在于:在研究对象方面，以往研究更多关注儿童的参保问题，但随着我国人口结构的改变和人口流动趋势的发展，人口规模急剧增加的流动儿童群体越来越成为政策急需关注的重点人群。虽然已有研究关注到了成年流动群体的医保参保问题，对于流动儿童参保问题的研究较少。在大规模人户分离的发展趋势下，流动儿童在“常住地参保”为宜，研究流动儿童在常住地参保问题具有重要意义，可以为相关公共政策制定提供科学证据。在研究视角方面，以往研究对户籍人口参保问题的讨论，达成了“促进流动人口在常住地参保应为适应我国未来人口发展趋势的重要举措”的共识。①郑功成：《从政策性文件主导走向法治化：中国特色医疗保障制度建设的必由之路》，《学术研究》2021年第6期。因此，本研究在人口流动性增强的趋势及三孩政策背景下，聚焦流动儿童的常住地医保参保问题。在研究方法方面，目前国内还没有使用准实验或实验研究方法考察如何提高流动儿童参保率的研究。目前有关参保资格范围扩展对弱势群体参保影响的文献主要来自于美国等发达国家考察贫困儿童参保资格放宽对于儿童的参保选择的影响。②Currie Janet, Jonathan Gruber, "Health Insurance Eligibility, Utilization of Medical Care, and Child Health," The Quarterly Journal of Economics, 1996, 111(2); Aizer Anna, "Public Health Insurance, Program Take-Up, and Child Health,"The Review of Economics and Statistics, 2007, 89(3).在我国的制度背景下，流动人口面临的挑战有很大不同，因此国际上的结论不一定对我国流动人群适用。本研究首次在中国制度背景下，基于基本医保参保数据，使用断点回归研究参保问题，进行避免系统性误差和内生性影响的无偏估计，这种方法也使研究结论更为稳健可靠。

二、流动儿童参保政策分析

下文梳理和分析了流动儿童在流动人口数量排名前二十的城市参加城乡居民医保的相关政策。从这些城市2019年颁布的城乡基本医保政策来看，一部分城市将流动儿童分为在校或在园儿童（指在当地中小学、幼儿园或者托儿所就读）和非在校非在园儿童，另一部分城市则没有对此进行区分。表1A梳理了对此不进行区分的城市的相关政策。其中，武汉允许所有流动儿童参保；嘉兴、昆明要求儿童或者父母一方有居住证则可参保；北京、上海要求父母一方有工作居住证或者积分要达到一定等级才能参保；泉州、郑州则不允许参保。

表1A 流动儿童参加常住地城乡基本医保的政策规定（不区分是否在校或在园）

表1B梳理了区分流动儿童是否在校或在园的城市的参保规定。对于在校或在园的儿童：有10个城市规定“在校或在园”即可参保；深圳、东莞和杭州规定父母一方参加当地社保才能参保。对于非在校非在园流动儿童，参保条件分为三类：一部分城市（成都、天津、金华和济南）规定儿童或者父母一方有居住证，儿童则可参保；一部分城市（佛山、杭州、厦门）要求儿童或父母一方有居住证且父母一方参加当地社保，儿童才可参保；还有一部分城市（广州、深圳、东莞、宁波、苏州和温州）不允许非在校非在园的流动儿童参保。

表1B 流动儿童参加常住地城市基本医保的政策规定（区分是否在校或在园）

根据这些城市规定的流动儿童参保要求，我们进一步将其参保门槛划分为“较易达到”和“较难达到”两个类别。“较易达到”的城市指的是：流动儿童在这些城市参保仅需居住证等材料。“较难达到”的城市指的是：部分年龄段的流动儿童不能参保，或者其能否参保与其父母一方是否参加当地社保等条件相挂钩。在这个分类下，属于较易达到的城市有7个，这些城市的流动人口占这20个城市的流动人口数量的24.3%；属于较难达到的有13个城市，这些城市的流动人口占比则达75.7%。因此可以说，大部分流动儿童还面临着参保门槛较高的问题。而且值得注意的是，在流动人口较多的超大型城市中，除了成都和天津以外，流动儿童仍然面临较高的参保门槛。

表2 流动儿童参加常住地基本医保的难易程度

但是，从总体上来看，我国大城市的参保门槛呈降低趋势。①张展新：《持有居住证人口参加城乡居民基本医疗保险：大城市政策差异与“积极省会”解释》，《社会保障评论》2021年第2期。不仅如此，2021年9月15日国务院常务会议审议通过的“十四五”全民医疗保障规划要求落实全民参保计划，推进职工和城乡居民在常住地、就业地参保。因此有理由相信，在未来，有条件或无条件允许流动儿童参保的地区应会有所增加。那么，降低参保门槛，允许流动儿童参保是否真的会提高参保率？接下来，本文将使用某市城乡居民基本医保参保明细数据对此展开分析。

三、数据与实证方法

本文使用的参保信息主要来源于A市按一定规模抽样的2019年城乡居民基本医疗保险参保数据。A市经济相对发达，常住人口超过千万，并且是流动人口大规模聚集的城市之一，流动人口占总人口的比例位居全国前列。A市对非户籍儿童的参保政策是：非在校儿童不能参保，在校儿童不加附属条件便可参保，属于在校流动儿童参保条件最宽松的城市之一。本文使用的参保信息以2019年10月31日的数据为基准。此外，我们从相关统计年鉴获得分年龄段的户籍和非户籍儿童数量，并通过参保数据估算参保比例。实证研究方法包括断点回归和双重差分模型。

1.断点回归估计方法

本文参考Card和Shore-Sheppard考察美国医疗补助（Medicaid）的研究方法，①David Card, Lara Shore-Sheppard, "Using Discontinuous Eligibility Rules to Identify the Eff ects of the Federal Medicaid Expansions on Low-Income Children," The Review of Economics and Statistics, 2004, 86(3).Card和Shore-Sheppard（2004）探讨了美国新政立法扩大医疗补助制度（Medicaid）覆盖范围带来的参保门槛降低对参保率的影响。1983年美国法律要求各州必须将低收入家庭中小于一定年龄的儿童纳入医疗补助范围，给予他们免费医疗保障。这项补助资格扩展的政策出台使得1983年10月以后出生的低收入家庭孩子拥有了获得免费医疗保障的资格，而仅仅早一个月出生的孩子则没有资格参加免费医疗保障。作者利用年龄作为驱动变量（Running Variable），通过比较年龄断点两侧的儿童参保率，发现降低参保率门槛只能增加不到四分之一的参保率，因此参保率仍有大幅提高空间。本文利用年龄作为驱动变量设计断点回归。对于非户籍人口，A市规定2019年儿童读小学后可以参保。1986年4月我国出台的《九年制义务教育法》要求每年九月份入学时年满6周岁的儿童应当开始接受义务教育，每年9月1日之前满6岁的儿童允许当年入学。我们按户籍及出生年月计算了参保人数，并使用断点回归的方法，考察户籍儿童与流动儿童到了入学年龄后，参保人数是否显著上升。以2019年9月份是否满入学年龄作为分界线，这是因为大部分儿童是6岁读小学，因此选择2019年9月满6岁作为断点回归的临界值。具体而言，分界线左侧是2013年9月1日之后出生的儿童，右侧为2013年9月1日（含）之前出生的儿童。计量方程设定如下：

在方程（1）中，被解释变量Ydt代表流动儿童在d区t年龄段的医保参保人数。表示2019年9月是否满6岁的虚拟变量，GradeSchooldt=1为2019年9月已满6岁（因此应该就读于小学），即为干预组；GradeSchooldt=0为2019年9月未满6岁（因此还没有就读于小学），即为控制组。因而GradeSchooldt的系数β1度量的即是满6岁前后流动儿童参保人数的差异。εdt为随机扰动项。

2.双重差分估计方法

一方面，非户籍儿童参保的原因可能是因为他们符合了参保条件，家长有意愿参保。另一方面，非户籍儿童参保的原因也可能是来自于学校统一组织所带来的信息干预、参保的便利性以及学校层面的压力等。为进一步了解流动儿童参保原因，我们构建双重差分模型，利用在入学之前便具有参保资格的户籍儿童作为控制组，通过比较两组入学前和入学后的参保率差异，剔除学校统一组织带来的信息干预、参保便利性、学校层面的压力等因素的影响。由此，我们构建并估计如下计量模型：

方程（2）中，被解释变量Yhdt代表h户籍类型的儿童在t年的医保参保人数。Grade-Schoolhdt表示2019年9月是否满6岁就读小学的虚拟变量，GradeSchoolhdt=1为2019年9月已满6岁（因此应该就读于小学），即为干预组；GradeSchoolhdt=0为2019年9月未满6岁（因此还没有就读于小学），即为控制组。该变量的系数度量的是就读小学前后的参保率差异。Migranthdt是表示本地户籍或非本地户籍的虚拟变量，Migranthdt=1表示该参保儿童为流动儿童；Migranthdt=0则表示该参保儿童为本地户籍儿童。我们所关注的交叉项MigranthdtGradeSchoolhdt的系数考察的为流动儿童相比户籍儿童在入学后的参保变化。εdt为随机扰动项。

3.户籍儿童与流动儿童参保比例

由于无法计算儿童出生月度数据，我们使用《A市统计年鉴2020》《A市教育统计手册2019》分别计算户籍儿童与流动儿童数量。为获得A市分年龄段的户籍和流动儿童数量，我们使用《A市统计年鉴2020》得到A市2014—2019年每年的户籍出生人数，用其计算2019年10月0—5岁组的人数；通过《A市教育统计手册2019》获得2019年A市小学（出生年份为2008-2013年，6—11岁组）与初中（出生年份为2005—2007年，12—14岁组）户籍和非户籍学生人数，将此作为2019年就读小学与初中户籍和流动儿童学生人数。

为计算分年龄段的参保人数，我们利用2015—2019年的A市医疗保险抽样数据，统计了2019年10月份的按出生年月的户籍与流动儿童医保参保人数。最后，我们分别将户籍儿童与流动儿童按三个年龄段的医保参保人数除以各年龄段出生人数，得到户籍儿童与流动儿童各年龄段的医保参保率。

4.流动儿童低参保率的原因分析

为了探究流动儿童低参保率的原因，我们进行了初步的田野调查，采访了A市流动儿童较多的学校的部分教师，并随机采访了到学校接送小孩的低年级学生家长，询问他们家庭中的儿童是否参保以及相关原因。

四、结果分析

1.断点回归结果

图1展示了A市2013年9月1日前5年（60个月）和后9年（108个月）后出生的户籍儿童与流动儿童在2019年11月的参保人数变化。每个点表示各出生年月组的参保人数，实线部分为三阶多项式的拟合曲线。如前所述，A市规定流动儿童读小学之前不能参保，图1也显示了A市2013年9月1日后出生的流动儿童的参保率为0。A市规定流动儿童入读小学之后可以参保。图1表明，与2013年9月（含）之后出生的儿童相比，2013年9月之前出生的儿童参保人数更多，从学前参保人数0人增长到每个出生月度200人左右，存在明显的断点。对于户籍儿童组来说，虽然入学以后人数有一定的上升，但是这个上升是连续的，并没有明确的断点。

图1 户籍儿童参保趋势

表3为RD估计结果，进一步量化了降低参保门槛政策的影响。表3的Panel A、Panel B分别是对非本地户籍与本地户籍儿童的估计。对于流动儿童，不包含多项式（模型1）、一阶多项式（模型2）、二阶多项式（模型3）与三阶多项式（模型4）回归结果分别为18.9、6、9.3、10.8人，系数均在1%水平上显著。对于户籍儿童而言，不包含多项式（模型1）、一阶多项式（模型2）和二阶多项式（模型3）的回归结果分别为13.8、37.4、18.3人，但是当加入三阶多项式后，回归模型4的结果不再显著。由此可以判断，与图1结果一致，降低参保门槛可以提高流动儿童参保人数。而户籍儿童的参保率并没有在入学前后发生显著改变，由此可以推测入小学或者年龄改变等因素不会显著影响户籍儿童参保率。

表3 政策改革对于参保人数的影响

2.双重差分回归结果

双重差分估计结果显示，与户籍儿童相比，小学入学即可参保的政策使得非户籍儿童的参保人数增加大约5人。也就是在剔除学校统一组织所带来的信息干预、参保的便利性、学校层面的压力等因素后，仍然发现降低参保门槛可以促使流动儿童参保。

表4 政策改革对于医保参保人数的影响：双重差分

由于我们计算的参保人数是在性别与区的层面加总所得，因此具体的人数难以转换为有意义的系数。而且由于没有未参保人的月度出生人数信息，使用断点回归和双重差分方法无法估计参保门槛降低对参保率的影响。但是，结合学籍和基本医保参保数据，我们可以大致推算学龄前与学龄儿童的参保比例，从而进一步分析和理解参保门槛降低的影响。

3.参保比例的估算

图2展示了我们估算的分年龄段的户籍和流动儿童参保人数。A市户籍儿童在三个年龄段的平均参保率分别为76.63%、100%、95.30%。其中，0-5岁这个年龄段的参保率比较低，这个结果与现有的文献结果一致。①Juyang Xiong, et al., "Child Health Security in China: A Survey of Child Health Insurance Coverage in Diverse Areas of the Country," Social Science & Medicine, 2013, 97.但是，相应年龄段流动儿童的参保率仅为0%、31.87%、67.43%。与前文政策分析所揭示的相一致，A市0—5岁非户籍儿童不能参保，因此该年龄段流动儿童参保率为0。与0—5岁年龄段相比，6—11岁群体参保率大幅提高，但仍远低于户籍儿童。此外，在12—14岁人群中，流动儿童的参保率为67.43%，高于6—11岁年龄段，但仍远低于12—14岁户籍儿童。

图2 户籍儿童与流动儿童医保参保百分比（%）

4.流动儿童低参保率的原因分析

结合我国的现实情况，通过文献分析以及田野调研，我们了解到，家长不知道自己的孩子可以参保、认为参保所涉及到的费用较高、已经在户籍所在地参保了、不了解A市的医疗保险、认为参保后实际报销比例也不是很高、参保的手续复杂、认为小孩身体较好因此不需要参保、以及不确定下一年是否还留在A市等原因是家庭选择没有让流动儿童在常住地参保的主要原因。而我们推测，流动儿童的初中参保率比小学更高的可能原因是，一方面，随着儿童父母的年龄增长，收入可能更高，因此对参保的费用敏感度下降；另一方面，年龄更大的父母可能也更加重视健康与医疗保障，因而更加了解子女参保的重要性。此外，在A市就读初中的儿童家庭可能更倾向于长期留在A市。

五、结论与政策建议

儿童时期的健康对其未来一生的发展十分关键，且健康存在代际传递。因此，儿童的医疗保障尤其值得关注。本文首先系统梳理了我国流动人口数量排名前二十城市的流动儿童参加常住地基本医保的政策，发现超过一半的城市对流动儿童参保设置了较高门槛，流动儿童参加常住地基本医保存在较大的政策障碍。在此基础上，本文基于我国某人口流入大市A市的城乡居民基本医保参保数据，构建断点回归和双重差分模型，发现达到入学年龄后的流动儿童参保人数出现显著上升；但是相比本地户籍儿童，流动儿童参保率仍有大幅提高的空间。本研究的发现与国际文献结论一致：虽然降低参保门槛被作为促进儿童参保的重要手段，但资格范围的扩展并没有带来医保覆盖率的同比例提高。①David Card, Lara D.Shore-Sheppard, "Using Discontinuous Eligibility Rules to Identify the Eff ects of the Federal Medicaid Expansions on Low-Income Children," The Review of Economics and Statistics, 2004, 86(3).

2020年3月5日中共中央、国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》指出，为了进一步完善基本医疗保险制度，应坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，并提出要“着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题”。2021年9月15日国务院常务会议审议通过的“十四五”全民医疗保障规划明确，要落实全民参保计划，推进职工和城乡居民在常住地、就业地参保。流动儿童等弱势群体理应成为基本医疗保险制度和政策体系的重点关注对象，保障流动儿童医保参保是完善基本医疗保险制度与政策体系的重要方面。基于研究发现，本文提出以下政策建议。

为了保证参保政策的效果，建议逐步提高医保统筹层次。A市为全国入学年龄流动儿童参保条件最宽松的城市之一。并且从全国范围来看，该城市对流动儿童的医保政策总体上是最友好的。大部分城市还未允许流动儿童无条件参保，建议加快出台全国性的流动儿童在常住地参加当地基本医保的政策规定，保障流动儿童享受户籍儿童同等的医疗服务待遇，切实保证流动儿童有病及时就医，就医后及时获得有效治疗，减轻家庭医疗支出负担，避免家庭因病致贫因病返贫。为了保证参保政策的效果，建议逐步提高医保统筹层次，落实市级统筹，在部分具备条件的地方试点省级统筹。值得注意的是，医疗服务尤其公共卫生更具有外部性，为流动儿童提供医疗保障，提升其健康水平，也会造福于户籍人口。

推动0—5岁的流动儿童医疗保障全覆盖。现有A市医保制度一定程度上保障了该市流动儿童参加城乡居民基本医疗保险的权利，但是仍然存在缺陷。主要问题是：0—5岁的流动儿童没有机会参加医保。0—5岁的幼儿具有生理和心理发育的特殊性。研究表明，胎儿及婴幼儿其器官与神经系统发育迅速，发育过程对环境因素的影响高度敏感。因此，母婴健康保障方面存在的一系列问题会产生较为严重的后果。0—5岁的幼儿的权益实现倚赖于国家、社会和家庭的支持和保护。①谢琼：《中国儿童福利服务的政社合作：实践、反思与重构》《社会保障评论》2020年第2期。这个年龄段的幼儿正是在易患病的年龄阶段，医疗保障的缺乏有可能导致生病不能及时就医，对儿童及其家庭的健康、教育、收入产生不良影响，从而降低人力资本的质量。②Almond Douglas, Currie Janet, "Chapter 15 - Human Capital Development before Age Five," in David Card, Orley Ashenfelter (eds.), Handbook of Labor Economics, Elsevier, 2011.而婴幼儿较差的健康水平也可能会降低适龄女性及其家庭的生育能力与意愿，不利于三孩政策的落实。值得注意的是，0—5岁的流动儿童的规模持续快速增长，其中0—2岁低龄段的流动儿童群体在0—5岁流动儿童中的占比高达42%—45%。③参见韩嘉玲等：《中国流动儿童教育发展报告（2019—2020）》，社会科学文献出版社，2020年。因此，在三孩政策的背景下，应在全国范围内实现0—5岁流动儿童医疗保障的全覆盖，保证婴幼儿参加常住地医疗保险的权利。