关于心脏支架的9个真相

●北京友谊医院心血管中心 王刚 刘锐锋 高红丽 李虹伟

心脏支架是治疗冠心病的有效手段之一，但对于体内植入支架，有人犹豫、抵触，甚至恐惧。为使大家更好地了解支架手术，本文对患者的常见问题进行解答。

1.支架和搭桥该如何选择？

支架手术的优点是风险相对较低，创伤小、恢复快，住院时间短，可重复性强，如果支架狭窄了可以再次介入干预。循证医学证据认为，支架手术虽然不能改善稳定性冠心病的预后和延长寿命，但能明显减少心绞痛发作的次数和频率，缓解心绞痛症状，提高患者生活质量。缺点是并不适合所有的严重复杂病变，以及有再狭窄和支架血栓的问题。

搭桥手术的优点是可以处理不适合支架植入的复杂病变，对于糖尿病合并多支病变的病人能改善预后，若合并心脏瓣膜疾病可以同时处理。缺点是开胸手术相对创伤较大，恢复慢，住院时间较长，手术风险相对高一些；搭桥血管也有闭塞的问题，很难二次开胸搭桥。10年畅通率，动脉桥血管可达90%左右，静脉桥较低，约在30%～70%，部分中青年患者10年后可能面临桥血管闭塞、症状复发的情况。

选择搭桥还是支架，主要根据冠脉造影以及病人的具体情况综合判断。急性心梗越早，开通闭塞血管越好，首选支架植入。单支病变或较轻的多支病变，首选支架；相对不复杂的左主干病变，也可以考虑支架；若患者严重多支病变或者合并左主干病变，身体条件能耐受开胸手术，冠脉搭桥是更佳的选择。

总之，支架和搭桥不能简单说哪个更好，应根据每个病人的临床和病变特点，合理选择治疗手段。

急性心肌梗死的病人在症状发作12 小时以内接受支架介入治疗是救命的。时间就是心肌，时间就是生命！急性心肌梗死越早开通血管，心肌坏死越少，生存率越高，死亡率越低，预后越好。术前谈话时家属尽量不要犹豫不决，每延误一分钟，都会将病人置入危险之地。

2.血管狭窄70%～80%，需要放支架吗？

是否需要放支架，主要取决于是否有心肌缺血的客观证据以及缺血和狭窄的相关性。如果有心绞痛发作，应该做；如果斑块不稳定，应该做，斑块稳定与否需要介入医生综合评估（IVUS 或OCT 成像）；如果虽然平时没有症状，但是有心肌缺血的证据（心肌核素、平板运动、FFR检查），应该做。而如果没有任何症状，无心肌缺血证据，斑块稳定，可以先不做支架，强化冠心病二级预防药物治疗，把血压、血脂、血糖控制好，定期心内科复查。

3.支架后能做核磁共振吗？

目前制作冠脉支架的主要材料是钛、镍、钴、铬等合金材料，都是弱磁性或者无磁性材料。无磁性材料在植入支架的当时就可以进行核磁检查。弱磁性材料目前专家共识认为；在植入6～8 周后进行核磁检查也是没有问题的。

所有市面上的冠脉支架产品说明书都注明了磁共振检查的安全性。除早期的外周动脉支架（2007年前）可能存在弱磁性，其他支架产品在≤3.0T 的磁共振检查中都是安全的。

4.支架术后可以正常活动吗？

不少患者支架术后存在认识误区，一是感觉病好了，不当回事，随便运动；二是心理负担重，谨小慎微，基本不运动。其实，适量运动对冠心病患者是有益的，可以改善血液循环，增加肌肉和骨骼的力量，还可以促进心脏血管再生，提升心肺功能。

运动的时机主要与患者临床情况有关，如是不是急性心梗、心功能的状态、围术期有无严重并发症等。如身体允许，应尽早开始运动，建议进行有氧运动，并以循序渐进、不过度劳累为原则。在运动中如出现胸闷、胸痛、心慌气短、乏力，应立刻停止。

可以做运动平板实验来科学评估心肺功能，明确不同患者的最大安全运动量，然后循序渐进地运动。

5.支架会生锈、变形或有寿命期限吗？

支架采用的都是不锈钢合金材料，具有很强的支撑力和耐腐蚀性，不会生锈和塌陷。

术中球囊扩张支架时所给予的高压力使支架紧紧地镶嵌于冠脉壁上，支架植入人体后会逐渐被血管内膜覆盖，成为血管壁的一部分，二者融为一体，无法再取出来，因此也不会发生松动、移位的情况。

支架植入后没有所谓的有效期或使用寿命一说，但是术后如果不重视服药、改善生活方式以及控制危险因素，发生支架内再狭窄的风险会增加。也有少数患者在本身依从性很好的情况下，仍可能因个人体质的原因发生支架内再狭窄，此时可以用切割球囊、药物球囊再次把血管扩张开通，也可以通过外科搭桥的办法，恢复堵塞的血管远端血液供应。

6.植入支架后为何还不舒服？

支架术后可能出现心前区不适或疼痛，原因可能有二：

一是支架作为异物膨胀支撑在冠脉内，犹如安装假牙一样会有不适感，加上病人心理上过度紧张而出现心前区疼痛不适，但与术前心绞痛完全不同，心电图检查结果是正常的，短期内可自愈。

二是术后并发急性血管闭塞，冠脉内血栓形成或急性心肌梗死。此种情况需要急诊冠脉造影确诊及急诊再次介入治疗才能治愈。此外还可能出现腹胀、腰痛、恶心、呕吐及失眠等症状，一般1～3天就会消失。

7.支架术后需要终生服药吗？

支架解决的是狭窄最严重的冠脉，只是解除了冠脉物理狭窄，动脉硬化病变并没有消除，支架术后需要终身吃药。

吃药的目的有两个，一是防止支架处再狭窄，二是防止其他部位血管动脉硬化再加重以及正常血管出现新的动脉硬化。

另外，心肌梗死患者还需要服用抑制心脏重构、防治心衰的药物，改善不良生活方式、控制血压、血脂和血糖等危险因素，包括抗血小板药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂以及调脂药。大部分药物需要终生服药。

8.服用阿司匹林和氯吡格雷期间皮肤出现瘀斑、胃部不适、消化道出血怎么办？

支架术后需要长期服用阿司匹林，至少1年服用氯吡格雷或替格瑞洛抗血小板预防支架血栓。这些药最常见的副作用就是出血。

出血点较少较局限，短时间内自行消退的，可以先观察，不需要特殊处理。但如果范围大、长时间不消退，甚至出现大片瘀斑，建议及时到医院就诊，评估发生严重内脏出血的风险。另外，还需注意观察有无黑便、血尿等内出血的情况。

对于既往有胃溃疡或反流性食管炎等胃肠道疾病的患者可以加用质子泵抑制剂（PPI）类药物，如泮托拉唑、雷贝拉唑抑制胃酸，保护胃黏膜。

注意不能擅自停药，要由医生决定是否减药、停药或换用其他药物，以尽可能降低支架血栓风险。

近期拔牙、活检、内镜检查或外科手术的患者也不能随便自行停药，需要听从心内科医生的建议。应尽量将手术等操作安排在支架术后6～12 个月后，这时停用抗血小板药后，支架血栓的风险相对低一些。

9.支架术后多久来医院复查？

术后1月、3月、6月、1年定期门诊复查，病情变化随时就诊复查。每次门诊开药时，要随时跟医生保持沟通，由医生决定需要复查什么。

随着年龄的增长，患者的血压、血糖和血脂等会出现变化，要定期复查各项指标，确保血糖、血脂和血压达标。老年患者常患有多种疾病，合并用药可能产生相互影响，要监测药物的副作用，比如他汀类药物引起的肌痛、肌酶升高和肝酶升高，氯吡格雷引起的白细胞降低等副作用。

患过心肌梗死或心功能有问题的患者，要定期复查超声心动图，评价心功能以及心脏结构有无变化。若心绞痛症状复发，则需复查冠脉造影，评价是否发生支架内再狭窄或其他血管病变进展等。

（网易/医学新观念）