ICU严重创伤病人静脉血栓栓塞症预防及管理的最佳证据总结

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)包括深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，是创伤病人常见且潜在的并发症

。严重创伤是指危及生命或肢体的创伤，常为多部位、多脏器的多发伤

。严重创伤病人被认为是VTE发生的高危人群

。一项病例对照研究显示，近期的创伤(90 d以内)使VTE风险增加了13倍

。遭受创伤的病人发生静脉血栓栓塞的风险至少为中等，而严重创伤的病人发生静脉血栓栓塞的风险更高

。尤其是当病人创伤部位简明损伤分级法(Abbreviated Ingury Scale,AIS)≥3分时，VTE发生的风险极高

。在没有采取预防措施的情况下，严重创伤病人DVT发生率高达58%

。近年来，严重创伤后病人DVT发生率每年以1.06%的速度增加，PE的发生率每年以0.42%的速度增加

。一项有关严重创伤病人血栓预防的系统评价建议，严重创伤病人作为VTE的高危人群需要早期、积极预防血栓。Barrera等

的研究表明，接受预防措施的病人与未接受预防措施的病人相比，DVT的风险明显降低。因此，早期预防对降低严重创伤病人VTE的发生具有重要意义。然而，目前采取预防手段的比例仍很低

，临床医护人员对创伤病人VTE预防的认识仍旧不足。王晓杰等

调查发现，临床护士对VTE防治知识掌握不理想，临床实践缺乏具体、可实施的标准规范，存在机械装置使用方法不规范和治疗时间不合理等诸多问题。因此，本研究通过对严重创伤病人VTE预防及管理的相关证据进行整合、汇总，形成最佳实践证据，为临床护理工作者提供实践参考，以期在临床实践中推动静脉血栓预防及管理措施的落实。

1 方法

1.1 问题确立

应用复旦大学循证护理中心的问题开发工具

，界定本研究的循证问题。证据应用目标人群：严重创伤病人；干预方法：静脉血栓的风险评估、机械干预、药物干预、健康教育等；应用证据的人员：临床医护人员；结局：病人DVT或PE的发生率、医护人员和病人对静脉血栓预防的认知状况、病人对血栓预防措施的依从性等；证据应用场所：重症监护室(ICU)；证据类型：循证实践、临床决策、证据总结、指南、系统评价、专家共识等。

1.2 检索策略

以“创伤/严重创伤”“静脉血栓栓塞/静脉血栓/深静脉血栓”为中文检索词；以“trauma/severe trauma”“venous thromboembolism/VTE/venous thrombosis/deep vein thrombosis/thromboprophylaxis为英文检索词。参照“6S”证据分类模型

，自上而下检索UpToDate、澳大利亚循证卫生保健中心(JBI)，BMJ最佳临床实践、美国国家临床指南中心(National Guideline Clearinghouse，NGC)、英国国家卫生医疗质量标准署(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、苏格兰校际指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)、国际指南协作网(GIN)、中国医脉通指南网、the Cochrane Library、PubMed、中国知网(CNKI)、万方数据库、维普数据库等关于严重创伤病人VTE预防及管理的相关证据。检索时间为建库至2021年5月30日。

1.3 文献的纳入和排除标准

纳入标准：研究对象为成人严重创伤病人；研究内容涉及VTE的评估、预防、管理等；研究类型为临床决策、循证实践、证据总结、系统评价、专家共识、指南等(对已修订的指南，纳入最新版本)；语种为中、英文。排除标准：文献质量低的研究及直接翻译或重复收录的文献。

1.4 文献方法学质量评价

临床决策、最佳实践的质量评价追溯其所参考的原始文献，根据原始文献类型采用相应的评价标准进行文献评价。JBI数据库获取的证据总结直接引用其对应的级别和推荐强度。指南的评价采用2012年英国《临床指南研究与评价系统》(AGREE Ⅱ)

。系统评价和专家共识采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对应评价标准(2016)进行文献质量评价。

1.5 文献质量评价和证据形成

由2名经过循证护理系统培训且有5年以上ICU护理经验的研究人员分别进行文献质量评价，评价意见有冲突时，与第3名研究者商议，最终达成文献评价的共识。2名研究者进行证据提取，提取的内容包括证据条目、文献主题、文献类型、作者、发表年份、证据等级及推荐级别，以Excel表格形式汇总，按照VTE预防临床实践的实施步骤整合证据，形成最佳证据。整合过程中，当不同来源的证据结论有冲突时，遵循高质量证据、循证证据和最新发表的权威证据优先的原则。采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据推荐级别系统(2014)

，根据研究类型，将证据等级划分为Level 1～Level 5，参照JBI FAME结构，根据证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义，结合证据的JBI推荐强度分级原则，由循证小组确定证据的推荐强度(A级表示强推荐，B级表示弱推荐)。

2 结果

2.1 纳入文献的基本特征

初步检索共获得文献542篇，根据纳入、排除标准筛选后最终纳入14篇文献，包括临床决策1篇

，证据总结1篇

，最佳实践1篇

，指南7篇

，系统评价1篇

，专家共识3篇

。详见表1。

2.2 文献质量评价

1.1 临床资料 回顾性分析2012年5月至2016年12月江苏省中医院收治的52例SAP患者，其中男性32例，女性20例；年龄28～76岁，平均年龄（47.3±12.7）岁；胆源性胰腺炎29例，暴饮暴食10例，高脂血症8例，病因不明5例。所有患者的诊断均符合《急性胰腺炎诊治指南》［5］，本研究经过本院的伦理委员会审查同意，所有纳入人群均签署知情同意书；排除合并严重心肝肾或其他全身系统性疾病、机械性肠梗阻、肠道占位或正在参加其他药物试验者。

2.2.3 临床决策、最佳实践和系统评价的评价结果

2.2.1 指南质量评价

有研究指出早期启动创伤病人VTE的预防措施，可降低PE的发生率，从而降低创伤病人的死亡率

。本研究第3条～第9条证据总结了严重创伤病人采用血栓预防措施的重要性，并明确指出了机械预防的时机、疗程及可使用的方法。证据强调了药物干预时要充分权衡VTE风险和出血风险，预防时机和药物剂量要个体化。证据表明不论是哪种预防措施都有其相对的适应人群和禁忌人群，在临床实践中，医务人员要充分考虑病人潜在的益处和危害，并根据临床实际情况适时改变预防策略和方法，确保病人安全。

对纳入的文献进行证据提取，初步获得47条相关证据。通过对证据去重、整合，按照VTE预防的实施步骤，分别从风险评估、预防策略及方法、护理要点、健康教育和组织保障5个方面进行证据整合，形成20条最佳证据，见表4。

本研究共纳入3篇

专家共识，其中1篇

专家共识来源于医脉通指南网，1篇

来源于BMJ，1篇

来源于CNKI。专家共识质量评价见表3。

本研究共纳入7篇

指南，其中2篇

指南来源于NICE，1篇

来源于SIGN，1篇

来源于医脉通指南网，2篇

指南来源于PubMed，1篇

来源于CNKI。由3名指南评价员独立评价，指南的方法学质量评价见表2。

本研究纳入的1篇

临床决策提取的证据分别来源于1篇Cochrane系统评价

，2篇

指南，其中，对美国胸科医师学会(American College of Chest Physicians，ACCP)循证实践指南

的评价为各领域标准化百分比的5个条目均≥60%，6个条目均≥30%，其余2篇

均为纳入文献。1篇

最佳实践的证据来源于NICE

指南。1篇

来源于Cochrane的系统评价11个条目评价结果均为“是”，该研究整体质量高，给予纳入。

2.3 证据总结与转化

跟他聊起半岛酒店求职的经历，他跟我谈起当年上海世博会前酒店行业的发展：“因为金融危机，好多酒店没开出来，半岛按时开，但要到2009年，所以我以半岛为第一目标，想申请半岛。”对于很多人来说，在选择回国第一份工作就能清楚地知道自己要什么的人很少，还能在回国之前就对当时的经济环境和前景作出这样清晰的分析，更少！然而，更让你想不到的是，他没有像一般人那样直接求职，反而很清楚自己的现状：“我不想走HR这条路线，因为当时我没有在国内工作的经验。”于是，他独辟蹊径联系上上海半岛酒店的总经理，直接面见了餐饮总监，最后回到上海半岛，成为了一名侍酒师。

3 证据描述

3.1 风险评估

我叫他去县城的时候到我那里玩玩。他说，他经常去县城的，现在城里人比乡下人还要重视风水，年纪大的亡故，墓地选择之外要择定下葬的具体时辰；买新房子要看楼盘，选择单元位置；买老房子要问明吉凶，去晦除邪。他说，连不少单位都常常请他去的。有一个单位，20层的大楼，主楼裙楼，围墙花园，建得既豪华又气派，但入住之后不久，两个一把手相继因经济问题而入狱。再后来的继任者怀疑风水出了问题，不知怎么找到了他。他去看了看，叫他们把原来朝南开的大门封掉，改朝东开。小先生所说的这个单位，和我家在同一条路上，当时搞不清好好的南大门，为什么封掉重开，想不到还有这样一段故事。

在安全教育中，依次开展安全知识、技能和意识教育与培训。入场时对从业人员进行三级安全教育，以生产组织原则、环境、纪律、操作标准为主；结合施工的变化适时进行安全技能教育和训练，并分步验收；经常性地根据安全形势开展安全意识教育和培训，以事故为事例，坚定从业人员掌握安全知识和技能的信心。

3.2 预防策略及方法

2.2.2 专家共识质量评价

第1条及第2条证据均指出对ICU严重创伤病人行VTE和出血风险评估的必要性，并对评估时机和评估频率做了明确说明，提示临床医务人员对严重创伤病人要早期、及时、全面、动态评估病人VTE风险，以指导后续相关预防措施的临床决策，确保病人医疗安全。

3.3 护理要点

第10条～第13条证据从病情动态监测、交叉感染和注意事项方面总结了严重创伤病人机械预防和出血的观察要点。严重创伤病人常为多部位、多脏器的多发伤，病情危重，伤情变化迅速，护士动态评估病情及加强皮肤观察极为重要。另外创伤病人常存在伤口，预防交叉感染是ICU创伤病人重要的护理内容之一。

3.4 健康教育

第14条～第17条证据从健康教育方面进行描述。有研究认为健康教育作为临床护士的重要工作内容之一，对病人的健康起到积极的促进作用

。健康教育的内容不仅包括指导病人正确执行各项预防措施所需的具体注意事项，还包括宣教VTE风险、症状、体征、治疗和监测等有关内容。通过提升病人对VTE预防与治疗知识的认知度而提升其依从性

。Hill等

研究表明，不论是因急诊入院、内科或外科治疗入院，还是行择期手术住院的病人，医务人员均须向患方提供有关VTE风险、临床表现、治疗和预防方法等相关健康教育信息。健康教育宣教可以是口头或书面形式。无论是哪种形式，均可降低住院病人静脉血栓发生的风险。不但要重视健康教育的内容还要注重教育内容实施的场景，充分考虑病人的条件，这样才能更好地提升病人的依从性,把VTE预防措施落到实处。

3.5 组织保障

第18条～第20条证据从医务人员继续教育、制定本土化的指南和多学科协作等方面进行证据总结，证据强调了提高VTE预防手段需要不断提高医务人员对VTE的认识，不断加强相关知识的培训。一直以来临床实践和专业指南的差异增加了VTE指南实施的难度。因此，制定适合医院的有针对性的指南是提高VTE预防措施使用率的保障。研究表明，使用计算机VTE提醒系统或纸质版提醒文件等方法可以提升医生对血栓预防指南的依从性

。另外，多学科协作也是提高VTE预防措施使用率的保障。有研究表明，药剂师或其他卫生专业人员的定期审核可以加强对VTE预防措施的使用

。

大部分民办高校在实际的办学过程中，更多的是从投资和生存的角度来考虑，其次才考虑教育及思想引领，以致民办高校的党政领导干部对基层党组织的建设不够重视，对教工党支部的建设更加不重视，从制度管理、经费投入、组织建设、人员安排等有关基层党组织建设的配套条件较为缺乏，导致教工党支部组织建设薄弱，其凝聚力难以提高，战斗力难以发挥。

杭州画院已经走过了33个春秋，跨越了两个世纪。如同其它省市的兄弟画院一样，紧随国家和社会发展的脉搏，尽情地吮吸新时期的雨露阳光，打造美术重镇，弘扬先进文化，配合中心工作，服务社会公益，以至今日的枝繁叶茂，生机盎然。在当下中国画院整体的发展态势中，杭州画院负载着人们对杭州文化发展的期待。

4 小结

本研究汇总了目前关于ICU严重创伤病人VTE预防及管理的最佳证据，为临床护理工作者提供了基于循证的VTE预防和管理方法。本研究汇总的证据来自多个不同的国家和地区，不同区域在医疗环境和文化方面存在一定的差异，建议临床证据应用人员结合本地的组织环境、考虑病人意愿后审慎选择合适的证据进行应用，在确保病人安全的前提下开展循证护理实践。

[1] 米雪,张久超,朱丽娜.医护一体化静脉血栓栓塞症管理模式在严重创伤患者中的应用[J].齐鲁护理杂志,2021,27(12):7-10.

[2] 张波,桂莉.急危重症护理学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2017:101-102.

[3] BAHLOUL M,REGAIEG K,CHTARA K,

Les complications thromboemboliques post-traumatique:incidence,facteurs de risques,physiopathologie et prévention[J].Ann Cardiol Angeiol(Paris),2017,66(2):92-101.

[4] HEIT J A.Venous Thromboembolism epidemiology:implications for prevention and management[J].Seminars in Thrombosis & Hemostasis,2002,28(s2):3-13.

[5] GEERTS W H,CODE K I,JAY R M,

A prospective study of venous thromboembolism after major trauma[J].The New England Journal of Medicine,1994,331(24):1601-1606.

[6] MEISSNER M H,CHANDLER W L,ELLIOTT J S.Venous thromboembolism in trauma:a local manifestation of systemic hypercoagulability?[J].The Journal of Trauma,2003,54(2):224-231.

[7] AZARBAL A,ROWELL S,LEWIS J,

Duplex ultrasound screening detects high rates of deep vein thromboses in critically ill trauma patients[J].Journal of Vascular Surgery,2011,54(3):743-747;discussion747-748.

[8] KNUDSON M M,GOMEZ D,HAAS B,

Three thousand seven hundred thirty-eight posttraumatic pulmonary emboli:a new look at an old disease[J].Annals of Surgery,2011,254(4):625-632.

[9] BARRERA L M,PEREL P,KER K,

Thromboprophylaxis for trauma patients[J].2013,28(3):CD008303.

[10] 中国健康促进基金会血栓与血管专项基金专家委员会．静脉血栓栓塞症机械预防中国专家共识[J].中华医学杂志，2020，100(7):484-492．

[11] 王晓杰,徐园,陈亚萍,等.护士静脉血栓栓塞症知识的多中心调查[J].中华护理杂志,2017,52(12):1500-1504.

[12] 朱政,胡雁,邢唯杰,等.不同类型循证问题的构成[J].护士进修杂志,2017,32(21):1991-1994.

[13] DICENSO A,BAYLEY L,HAYNES R B.Accessing pre-appraised evidence:fine-tuning the 5S model into a 6S model[J].Evidence-Based Nursing,2009,12(4):99-101.

[14] 谢利民,王文岳.《临床指南研究与评价系统Ⅱ》简介[J].中西医结合学报,2012,10(2):160-165.

[15] 王春青，胡雁.JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[J].护士进修杂志，2015,30(11):964-967.

[16] BENJAMIN E.Venous thromboembolism risk and prevention in the severely injured trauma patient[EB/OL].(2020-10-14)[2021-05-30]https://www.uptodate.cn/contents/venous-thromboembolism-risk-and-prevention-in-the-severely-injured-trauma-patient/contributors

[17] DEAKIN L.Deep Venous Thrombosis Prophylaxis(critically ill patient):non-pharmacological interventions[EB/OL].(2021-05-24)[2021-05-30].https://ovidsp.dc2.ovid.com/ovida/ovidweb.cgi?&S=EBNFFPEAAJEBKPCCIPOJCFPEJIPPAA00&Complete+Reference=S.sh.18%7c1%7c1&Counter5=SS_view_found_complete%7cJBI19634%7cjbi%7cjbidb% 7cjbi& Counter 5Data=JBI19634%7cjbi%7cjbidb%7cjbi.

[18] ROUTHIER N,TAGALAKIS V.Venous thromboembolism(VTE) prophylaxis[EB/OL].(2021-03-12)[2021-05-30].https://bestpractice.bmj.com/topics/zh-cn/1087?q=%E9%9D%99%E8%84%89%E8%A1%80%E6%A0%93%E6%A0%93%E5%A1%9E%EF%BC%88VTE%EF%BC%89%E9%A2%84%E9%98%B2&c=recentlyviewed.

[19] National Institute for Health and Care Excellence(NICE).Venous thromboembolism in over 16s：reducing the risk of hospital-acquired deep vein thrombosis or pulmonary embolism[EB/OL].(2018-03-21)[2021-05-30].https：//www.nice.org.uk/guidance/ng89.

[20] National Institute for Health and Care Excellence(NICE).Venous thromboembolic diseases:diagnosis,management and thrombophilia testing[EB/OL].(2020-03-26)[2021-05-30].https：//www.nice.org.uk/guidance/ng158.

[21] Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN).Prevention and management of venous thromboembolism:a national clinical guideline[EB/OL].[2021-05-30].http：//www.sign.ac.uk.

[22] SPAHN D R,BOUILLON B,CERNY V,

The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma:fifth edition[J].Critical Care(London,England),2019,23(1):98.

[23] LEY E J,BROWN C V R,MOORE E E,

Updated guidelines to reduce venous thromboembolism in trauma patients:a Western Trauma Association critical decisions algorithm[J].The Journal of Trauma and Acute Care Surgery,2020,89(5):971-981.

[24] LIEW N C,ALEMANY G V,ANGCHAISUKSIRI P,

Asian venous thromboembolism guidelines:updated recommendations for the prevention of venous thromboembolism[J].Int Angiol,2017,36(1):1-20.

[25] 《中国血栓性疾病防治指南》专家委员会.中国血栓性疾病防治指南[J].中华医学杂志,2018,98(36):2861-2888.

[26] 郭维,石茂静,郭杨,等.口服抗血栓药物患者急性创伤大出血诊断与治疗专家共识[J].中国急救医学,2021,41(4):285-293.

[27] RAPPOLD J F,SHEPPARD F R,CARMICHAEL II S P,

Venous thromboembolism prophylaxis in the trauma intensive care unit:an American Association for the Surgery of Trauma Critical Care Committee Clinical Consensus Document[J].Trauma Surgery & Acute Care Open,2021,6(1):e000643.

[28] GOULD M K,GARCIA D A,WREN S M，

Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients:antithrombotic therapy and prevention of thrombosis,9th ed:American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines[J].Chest,2012,141(2Suppl):e227S-e277S.

[29] SCHELLENBERG M,INABA K,BISWAS S,

When is it safe to start VTE prophylaxis after blunt solid organ injury?A prospective study from a level I trauma center[J].World Journal of Surgery,2019,43(11):2797-2803.

[30] 米元元，陈婷，周英凤，等.脊柱外科术后患者深静脉血栓预防及管理的最佳证据总结[J].中华护理杂志,2019,54(2):288-294.

[31] 黄晓玲,蔡建树,蒋苗苗,等.围术期静脉血栓栓塞症预防与管理的最佳证据总结[J].护理与康复，2020，19(11)：33-38.

[32] HILL J,TREASURE T,GUIDELINE DEVELOPMENT GROUP.Reducing the risk of venous thromboembolism(deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in patients admitted to hospital:summary of the NICE guideline[J].Heart,2010,96(11):879-882.

[33] TOOHER R,MIDDLETON P,PHAM C,

A systematic review of strategies to improve prophylaxis for venous thromboembolism in hospitals[J].Ann Surg,2005,241(3):397-415.

[34] ABDEL-RAZEQ H.Venous thromboembolism prophylaxis for hospitalized medical patients,current status and strategies to improve[J].Annals of Thoracic Medicine,2010,5(4):195-200.