黄鹰从心脾肾论治复发性口腔溃疡的临证思路

陈雨婷 吴佳卓 黄鹰

[摘要]复发性口腔溃疡是发病率最高的口腔黏膜疾病，中医称之为口疮，常认为其病因病机是火热之邪为患，可分为实火和虚火。实火主要是心火亢盛或邪毒内蕴，脏腑积热上攻于口，或过食辛辣炙煿之品，湿热蕴结于内，熏蒸口舌致其溃烂生疮;虚火则因素体阴虚，或久病耗伤阴液，阴虚火旺致虚火上炎;或脾胃虚弱，湿阻中焦，郁而化热，上蒸口腔。故现代医家多从心、脾、肾三脏论治，心火亢盛，则清泻心火，引火下行，常用导赤散、黄连泻心汤等;脾虚湿困，胃有积热，应健脾和胃，清热除湿，多用补中益气汤加减;肾阴不足，阴不制阳，应补肾滋阴，平调阴阳，如知柏地黄丸加减等。本文结合整体观念和辨证论治的基本特点，从脏腑辨证分析阐述复发性口腔溃疡的病因病机，通过分享黄鹰教授治疗口疮的医案1则，阐述从心脾肾论治复发性口腔溃疡。

[关键词]复发性口腔溃疡;口疮;辨证论治;心、脾、肾;医案

[中图分类号] R276.8; R249  [文献标识码] A   [文章編号]2095-0616（2022）07-0094-04

HUANG Ying’s clinical thinking on the treatment of recurrent oral ulcer from the heart， spleen and kidney

CHEN  YutingWU  JiazhuoHUANG  Ying

1. Graduate School of Hunan University of Chinese Medicine， Hunan， Changsha 410208， China;2. Department of Rehabilitation， Changsha Hospital ofTraditional Chinese Medicine， Hunan， Changsha 410199， China

[Abstract] Recurrent oral ulcer， which is called mouth sore in traditional Chinese medicine， is the oral mucosal disease with the highest incidence. It is often considered to be afflicted by evil fire including sthenia fire and deficient fire. The sthenia fire happens mainly due to the hyperactive heart fire or the internal accumulation of toxins， the accumulation of heat in the viscera attacking the mouth， or the excessive-eating of spicy and hot foodstuffs， which causes the internal retention of damp-heat to fumigate the mouth and tongue and further results in ulcers and sores. The deficient fire is on one hand due to the deficiency of Yin in the body， or the depletion of Yin fluid induced by long-term illnesses， which leads to the hyperactivity of deficient fire following Yin-deficiency and fire-hyperactivity. On the other hand， the deficient fire is due to the weakness of the spleen and stomach， which causes the dampness to block the middle-jiao and turn into heat to fumigate the mouth. Therefore， most modern medical practitioners treat this disease from the heart， spleen and kidney， with Daochi Powder and HuanglianXiexin Decoction as the common method to clear away the heart-fire and conduct the fire flowing downward for heart-fire hyperactivity， modified BuzhongYiqi Decoction to fortify the spleen and harmonize the stomach and clear away heat and dampness for spleen-deficiency with damp-obstruction as well as accumulated heat in the stomach， and modified ZhibaiDihuang Pills to tonify kidney and nourish Yin to balance Yin and Yang for kidney-Yin insufficiency and the failure of Yin suppresses Yang. In combination with the concept of wholism and the basic characteristics of syndrome differentiation and treatment， this paper expounds on the etiology and pathogenesis of recurrent oral ulcer through analysis of the visceral syndrome differentiation， and elaborates the treatment of recurrent oral ulcer from the heart， spleen， and kidney by sharing a medical case of mouth sore treated by Professor HUANG Ying.

[Key words] Recurrent oral ulcer; Mouth sore; Syndrome differentiation and treatment; Heart， spleen， and kidney; Medical case

复发性口腔溃疡，又名复发性阿弗他溃疡，是发病率最高的口腔黏膜疾病，四时均可发病，以冬春季节多见[1]。病因尚不明确，主要与遗传、自身免疫功能、精神心理调节、内分泌紊乱、自主神经功能紊乱、胃肠功能失调和局部黏膜损伤或感染等因素有关[2]。复发性口腔溃疡具有复发性、自限性和周期性[3]，临床表现为具有以上特性的单个或多发的黏膜溃疡，表面或红或白，同时伴有局部灼热疼痛，严重可影响进食、睡眠和语言交流，降低患者的生活质量。西医治疗一般予以局部消炎、止痛，结合全身免疫调节治疗等[4]，目前尚无特效性的根治药物，常用对症治疗药物包括局部使用抗炎止痛的激素类药物及全身使用的维生素类药物、免疫调节劑等，短期可有改善，但长期疗效尚不十分理想。而中医治疗复发性口腔溃疡多使用生肌敛疮、活血止痛、解毒清热的中药[5]，疗效较为持久。还有针刺治疗、耳穴压豆和穴位贴敷的效果也较为显著，在缓解疼痛、促进溃疡愈合和降低复发等方面具有明显优势[6]。复发性口疮在中医学中属于“口疮”“口破”“口糜”范畴，中医认为复发性口疮为火热之邪外感所致，创面黄红相间，周围充血，常感灼热疼痛，均属于火热炽盛的表现，《内经》中指出“诸痛痒疮，皆属于火”[7]，表明火热之邪乃复发性口疮的主要发病原因。其病因可分外感和内伤，外感主要为火邪与燥邪，导致津液耗伤，乃发口疮。内伤发病主要包括饮食不洁，起居失常，致脏腑功能失常，内伤化火，上攻口腔;还包括情志发病，思虑太过耗伤脾气，劳倦太过耗损肾阴，阴火内生，上灼于口，或急躁易怒，肝火上攻，均可导致口内发疮[8]。中医认为人是一个有机的整体，局部病变通常可反映全身机体状况。心经支脉夹咽喉两旁;脾经连舌本，散舌下;肾经循喉咙，挟舌本[9]。从经脉络属可知心、脾、肾等脏腑功能失调均可导致口疮的发生。

1病例介绍

1.1 病例资料

患者肖某某，男性，70岁，因“口腔溃疡反复发作1月余”于2021年7月14日初诊。患者自诉1个月前无明显诱因出现口腔溃疡，首先以舌边溃烂为主，后蔓及舌侧、颊黏膜等，刺痛不适，始终不见好转，遂多次至医院就诊，予以消炎药物口服、含漱等对症治疗，症状稍减轻后又频繁复发加重。现症见：舌尖、舌侧、颊及上腭黏膜处可见多个米粒大小淡黄色或灰白色溃烂点，周边泛红，疼痛难忍，影响进食，伴有口干、口苦、口臭，饮水不多，精神尚可，纳食、睡眠一般，小便正常，大便质软、量少。查舌脉：舌边尖红，有齿痕，苔薄黄稍腻，脉弦。全身可见多处散在红紫色瘀斑瘀点，压之不褪色，无明显压痛。患者既往有心肌梗死病史，服用氯吡格雷抗血小板聚集，1个月前出现全身多处皮下出血，已停药。有慢性胃炎病史，自行服用护胃药物，具体药物名称不详。否认药物、食物过敏史，无吸烟、饮酒史。予以玉女煎加减，方药组成如下：熟地黄10 g，生石膏30 g，知母10 g，参须5 g，麦冬10 g，牛膝10 g，黄连3 g，黄柏10 g，莲子心3 g，制山茱萸10 g，茯苓15 g，盐车前子10 g，牡丹皮10 g，甘草6 g。共7剂，水煎服，日1剂，早晚温服，嘱患者清淡饮食，注意休息。7月21日复诊：诉服上方7剂后口腔溃疡疼痛、灼热感较前明显好转，口干口苦较前减轻，纳寐可，大小便可。查舌淡胖、有齿痕，苔薄黄腻，脉弦。口腔溃疡创面较前缩小，泛红稍减退。继予上方加淡竹叶10 g，共7剂，用法同前，治疗后患者痊愈。随诊2个月患者溃疡无复发。

1.2 病例分析

该医案辨病属中医“口疮”范畴。患者年老体衰，久服药物，常有肾阴亏虚;舌边尖红，睡眠一般，考虑心火上炎，扰及心神;舌边有齿痕，苔薄黄稍腻，考虑湿热中阻;口干、口苦、口臭，表明胃有积热，本病案的证型分析主要是脏腑功能失调，久病脏腑亏虚，气血不足，脾虚湿困，郁而化热，胃火上攻，虚火上炎，致溃疡长期不愈，辨证为胃火上攻并肾阴亏虚证。黄鹰教授予以玉女煎加减。玉女煎原方出自《景岳全书》[10]：“水亏火盛，六脉浮洪滑大;少阴不足，阳明有余，烦热干渴，头痛牙疼，失血等证如神”。其由生石膏（三、五钱）、熟地（三、五钱或一两）、麦冬（二钱）、知母（钱半）、牛膝（钱半）组成，常用于治疗少阴不足、阳明有余所致的病症。临床上多用于头痛、牙痛齿衄、烦热干渴。近年来常用于治疗肺胃津伤，胃热炽盛之消渴病[11]。玉女煎在本病案中符合该患者辨证用药，方中生石膏味辛、甘，性寒，入肺胃经，以辛寒之味泻阳明实火，清胃热除烦，为君药[12];熟地黄甘苦性温，滋肾水补真阴，为臣药;二药合用，清火而滋水，虚实兼顾。知母入肾经，除燥火邪气，滋肾水;麦冬甘平可以清热，补虚劳，助熟地黄滋肾阴，共为佐药。牛膝苦平下泄，引血热下行，兼补肝肾，为佐使药。再加参须补中益气，山茱萸强阴益精，壮元阳补精髓，牡丹皮入血分清营热，清泄相火，并制山茱萸之温涩。莲子心清心火，黄连清胃火，长于清中焦湿热，黄柏长于清下焦湿热，泻肾火，退虚热[13]，茯苓、车前子、淡竹叶均有利水渗湿的功效，同时茯苓健脾安神，再添甘草补脾益气，泻火生津，同时调和诸药。全方共奏泄心火、除湿热、滋肾阴之效，疾病得愈。

2讨论

2.1 从心论治，宜清泄心火

中医对于口疮的记录最早见于黄帝内经，《素问·气交变大论》认为：“岁金不及，炎火乃行……民病口疮，甚则心痛。”秋凉燥收之气不足，火气横行，心火上炎，则口舌生疮，甚至发为心痛[14]。《素问·至真要大论》也有“火气内发，上为口糜”的记载[15]。张景岳在《类经》中提出：“热甚则疮痛，热微则疮痒。心属火，其化热，故疮疡皆属于心也”[16]。均认为火热之邪是口疮的病因，且与中医五脏之“心”关系尤为密切。徐灵胎《舌鉴总论》中有云：“舌为心之外候，苔乃胃之明征，察舌可占正之盛衰，验苔以识邪之出入”[17]。心主血脉，开窍于舌，舌为心之苗，心通气于舌。黄鹰教授认为望舌是望诊中一项十分重要的辨证手段，可以通过观察舌体、舌质、舌苔等了解心的生理病理状态，所以当心的阴阳失衡，会反映在舌，例如情志抑郁化火、或外感六淫入里化热、或过食辛辣炙煿之味、或起居劳倦心神失养，导致内火自生，火热煎熬津液，血液运行不畅，血败肉腐，舌生疮疡。由此推知可以通过调整心的病理状态来治疗口舌生疮。心火亢盛的临床表现为反复发作，溃疡周围黏膜红赤、灼热，疼痛明显，口舌干燥，心烦失眠，舌尖红，苔黄，脉数[18]，治宜清泄心火、清热解毒。常用药物如黄连气寒，味苦，入心经，能入心清火，泻火除烦;心火易耗伤阴液，生地黄气寒，味甘，入心、肝、脾、肺四经，凉心火之烦热，养阴生津[19]。常用汤剂为导赤散、黄连泻心汤加减等。

2.2 從脾论治，宜健脾除湿

从脏腑辨证看，脾开窍于口，其华在唇，口疮的发生也与脾关系密切。《圣济总录》中：“心火炽盛，传至脾土，两脏俱蓄热毒不得发散，致冲上焦，故令口舌之间生疮肿痛”。认为心火传至脾胃，胃热上攻致口舌生疮[20]。巢元方也在《诸病源候论》中提出：“脾胃有客热，热气熏发于口，两吻生疮”[21]，认为脾胃实热或虚热都可能是口疮发病的原因。在《脾胃论》中李东垣指出：“脾胃气衰，元气不足”导致阴火内生发生口疮[22]。《证治准绳》云：“脾脉布舌下，若脾热生痰，热涎相搏，从相火上炎，亦生疮者尤多”。黄鹰教授认为因脾胃气虚，水谷运化失度，或过食肥甘厚味、辛辣刺激，导致湿浊壅于中焦，湿聚为痰，蕴而化热，上熏口舌生疮。本型患者溃疡疮面凹陷，周围黏膜灰白色，反复发作，常感头晕乏力，劳倦气短，纳差，口干不欲饮，大便稀，舌淡、苔白，脉细弱。治宜补脾益胃，清热除湿。黄芪气微温，味甘，入肺胃而补气，可以生肌，补脾气生清阳，常用补中益气汤加减。前者治宜合用清胃散加减等清热凉血解毒;后者治疗常以合用甘露消毒丹加减等清胃火除湿热。

2.3 从肾论治，宜补肾滋阴

《景岳全书》中提到口疮多因上焦实火引起，宜予以清热之法，但若是虚火致病，治宜敛虚火或滋肾水。肾为一身阴阳之根本，肾阴亏虚，心火失去肾水制约，则阴不涵阳，虚火上炎致口舌生疮。《寿世保元·口舌》曰：“口疮连年不愈者，此虚火也”[23]。《医宗金鉴》中也记载：“因思虑太过，多醒少睡，以致心肾不交，虚火上炎”[24]。如素体阴虚，或大病、劳伤导致阴液亏损，此类患者多反复发作，病程较长。此种证型溃疡主要发生在舌根两侧或舌尖部，表面黄白伪膜，劳累时加重，常有腰膝酸软，舌胖苔少，脉沉细或迟。黄鹰教授建议选方遣药时应注意清虚火的同时滋肾阴，使水火平衡。“壮水之主，以制阳光”，阴虚火旺治宜清热泻火，滋阴补肾，平调阴阳，以达阴平阳秘。知母味苦，寒，入肾经，为生水之剂，苦能清火，寒能退热，可以清热泻火，滋阴润燥;熟地黄味甘苦，性温，归肝肾经，滋肾水，补益肾阴，能治五劳七伤，为填补肾精之圣药。本证常用知柏地黄丸加减等滋阴补肾[25]。

3总结

复发性口腔溃疡目前现代医学没有特效的治疗措施，多数患者病情缠绵难愈、反复发作，致使身体和心理均遭受折磨，恶性循环，甚至发展为心身疾病。本则医案中黄鹰教授通过整体观和辨证论治，因人制宜，个体化诊治，取得较显著的疗效。中医从脏腑辨证分型阐述复发性口腔溃疡的生理病理及发病机制，调节各脏腑间关系及整体阴阳平衡，标本兼治，以达到气血平和、阴阳平衡，发挥了其辨证论治复发性口腔溃疡的优势。同时日常生活中注意调摄情志，清淡饮食，保持口腔清洁，避免损伤，起居有节，才能减少本病复发。

[参考文献]

[1]罗茫，刘一平，李元聪，等.4435例口腔黏膜病临床及中医辨治分析[J].中国医药科学，2020，10（4）：3-6.

[2]封帅，华红.复发性口腔溃疡的中医治疗现状及研究进展[J].中国民间疗法，2013，21（9）：74-76.

[3]李雪昔.谈复发性阿弗他口腔溃疡的中医脏腑辨证[J].中华中医药杂志，2019，34（10）：4600-4603.

[4]杨卜玮.复发性阿弗他溃疡的诊断和治疗[J].全科口腔医学电子杂志，2019，6（17）：49-50.

[5]刘京本.邵慧中辨证治疗复发性口腔溃疡思路和临床观察[J].实用中医内科杂志，2020，34（7）：100-104.

[6]蒋岳志，郑君渭，褚杨.补虚降火方治疗复发性口腔溃疡的临床观察[J].中国中医药科技，2021，28（3）：487-488

[7]杨林相，张阳.王辉武对“诸痛痒疮，皆属于心”新解[J].实用中医药杂志，2019，35（5）：619-620.

[8]石杨.温清饮加味治疗复发性口腔溃疡30例疗效观察[J].中国医药科学，2016，6（23）：80-81，86.

[9]林佳薇.张仲景治疗疼痛的规律探析[D].南京：南京中医药大学，2020：28.

[10]黄墩煌，吴耀南.吴耀南教授治疗口腔溃疡的经验[J].中医临床研究，2019，11（29）：109-111.

[11]孟宪悦，杨宇峰，石岩.玉女煎治疗2型糖尿病Meta 分析[J].辽宁中医药大学学报，2019，21（7）：177-181.

[12]石达攀.张锡纯运用石膏的证治思路[D].成都：成都中医药大学，2020：23.

[13]姜浩，刘巧巧，余仁欢.黄连温胆汤现代研究进展[J].北京中医药，2014，33（4）：314-316.

[14]罗艳，王仁强.王仁强治疗复发性口腔溃疡经验[J].实用中医药杂志，2019（7）：892-893.

[15]乐小琴，刘喜德.刘喜德运用肉桂治疗阴虚火旺型口疮经验浅析[J].浙江中医杂志，2019，54（7）：535.

[16]李清宇.清疮汤治疗口疮（心脾积热型）的临床研究[D].昆明：云南中医药大学，2019：7.

[17]朱书营.萎黄苔之我见[J].河南中医，2003（9）：80.[18]郑丰杰.刘景源辨治复发性口腔溃疡经验举隅[J].中华中医药杂志，2020，35（10）：5002-5005.

[19]陈金鹏，张克霞，刘毅，等.地黄化学成分和药理作用的研究进展[J].中草药，2021，52（6）：1772-1784.

[20]黄敏，杨传经，陈云志，等.戴永生从“土虚火浮”辨治复发性口疮经验[J].辽宁中医杂志，2020，47（3）：53-55.

[21]周兴兰，和中浚.《诸病源候论》中医外科病症特点研究[J].四川中医，2012，30（5）：15-17.

[22]王青松，郑永儿.补中益气汤治案举隅[J].吉林中医药，2008（3）：201.

[23]朱康徐.养阴清热1号方对复发性口腔溃疡大鼠血清 IL-17、IL-23水平影响的研究[D].合肥：安徽中医药大学，2020：26.

[24]姜德友，周岚，韩洁茹.口疮源流考[J].安徽中医药大学学报，2019，38（2）：1-4.

[25]路丽，韩燕，张建霞，等.史欣德从肾论治复发性口腔溃疡经验[J].上海中医药杂志，2019，53（4）：25-27.

（收稿日期：2021-10-26）