2型糖尿病患者躯体症状障碍患病率及关系的调查研究

陈柄旭 张帅 鲍云婷 陈丽珠 姜萌 毛家亮 卜军

[摘要] 目的調查2 型糖尿病患者中的躯体症状障碍发病情况，并分析其相关性。方法选取2019年 1—6 月就诊于上海市花木等社区医院的患者共计9186例作为研究对象，根据是否存在2 型糖尿病分为2 型糖尿病组与非糖尿病组。其中，2型糖尿病组1965例，非糖尿病组7221例。采用躯体化症状自评量表（SSS）对糖尿病组及非糖尿病组患者进行躯体症状障碍评估，比较两组间躯体症状障碍患病率并进行分析。结果糖尿病患者中躯体症状障碍阳性率及分值均高于非糖尿病患者（ P <0.01）。糖尿病患者存在躯体症状障碍的危险性是非糖尿病患者的1.470倍，95%的可信区间为1.320～ 1.638;糖尿病患者中存在多种躯体症状不适，如视物模糊、注意力下降、肌肉酸痛、疲劳乏力等躯体症状阳性率均高于非糖尿病患者（ P <0.01）。结论2 型糖尿病患者中的躯体症状障碍阳性率及严重程度均高于非糖尿病患者，且糖尿病可能是躯体症状障碍的危险因素。

[关键词] 躯体症状障碍;2 型糖尿病;躯体化症状自评量表;社区患者

[中图分类号] R587.2    [文献标识码] A    [文章编号] 2095-0616（2022）06-0007-05

Investigation on the prevalence of somatic symptom disorders in patients with type 2 diabetes mellitus and the correlation

CHEN  Bingxu1MAO  JialiangZHANG  ShuaiBU  JunBAO  YuntingCHEN  LizhuJIANG  Meng

1. Department of Cardiology， Renji Hospital Affiliated to School of Medicine of Shanghai Jiaotong University， Shanghai 200127， China;2. The People’s Hospital of Zhangqiu District， Shandong， Jinan 250299， China;3. Department of Pharmacy， Tongji Hospital Affiliated to Tongji University， Shanghai 200065， China

[Abstract] Objective To investigate the prevalence of somatic symptom disorders among patients with type 2 diabetes mellitus （T2DM） and to analyze the correlation. Methods A total of 9186 patients attending hospitals in Huamu community and other communities in Shanghai from January to June 2019 were selected as the study subjects. They were divided into the T2DM group and the non-diabetic group according to the presence or absence of T2DM， with 1965 cases in the T2DM group and 7221 cases in the non-diabetic group. The somatic symptom disorders of patients in both the diabetic group and the non-diabetic group were assessed using the somatic self-rating scale （SSS）， and the prevalence of somatic symptom disorders was compared between the two groups and analyzed. Results The positive rate and score of somatic symptom disorders in diabetic patients were higher than those in non-diabetic patients （P <0.01）. The risk of somatic symptom disorders in diabetic patients was 1.470 times higher than that in non-diabetic patients， with a 95% confidence interval of 1.320-1.638. The positive rate of various uncomforting somatic symptoms including blurred vision， decreased concentration， muscle pain， fatigue and weakness in diabetic patients were higher than that in non-diabetic patients （P <0.01）. Conclusion The positive rate and severity of somatic symptom disorders were higher in T2DM patients than in non-diabetic patients， and diabetes may be a risk factor for somatic symptom disorder.   [Key words] Somatic symptom disorder; Type 2 diabetes mellitus; Somatic self-rating scale; Community patients

2型糖尿病是以胰岛素分泌相对减少或胰岛素抵抗导致的血糖异常升高的慢性疾病，常导致大血管及微血管等器质病变[1-2]。目前糖尿病的治疗目标大多为控制血糖及预防靶器官损害为主。然而，临床上发现部分糖尿病患者躯体不适可能与躯体症状障碍有关。躯体症状障碍是以躯体不适为表现的心理障碍。既往国内有学者研究提示糖尿病患者的焦虑抑郁障碍可达32.5%[3]，国外研究也显示糖尿病患者合并较高的焦虑抑郁障碍，且加重社会医疗资源的负担[4-6]。然而，目前尚不清楚糖尿病患者的躯体症状障碍阳性率及两者间的关系。据此，本研究通过调查社区2 型糖尿病患者的躯体症状障碍的流行率，探讨其相关性，为临床医生提供循证医学依据。

1 资料与方法

1.1  一般资料

选取上海地区共计100家社区医院，培训相关调研员后，于 2019年 1—6 月调查就诊于上海部分社区医院的患者共计9186例，患者年齡18～ 80岁，平均（64.59±13.91）岁，其中男3440例，女 5746例。根据是否存在2 型糖尿病，分为2 型糖尿病组及非糖尿病组。2型糖尿病组共计1965例，非糖尿病组共计7221例。

纳入标准：① 18～ 80岁患者;②就诊于社区医院、既往诊断为2 型糖尿病患者及同一时期就诊的非2 型糖尿病患者;③认知功能良好，且同意参与调查。排除标准：① 1型糖尿病、妊娠糖尿病，糖尿病合并酮症酸中毒，糖尿病合并高渗性昏迷、药物源型糖尿病及其他继发性糖尿病患者;②认知功能障碍或无法配合患者;③既往或目前服用抗焦虑抑郁药物患者。

1.2  方法

1.2.1  研究设计本研究为横断面研究，调查患者基本信息及临床资料，因既往研究显示性别可能是焦虑抑郁等心理障碍的相关危险因素[7]，遂采用 logistic 回归分析，代入性别、年龄等因素进行探索。1.2.2  研究方法前期，进行规范性化培训调查员，排除调查员误差。调查中，获得知情同意后，调查员介绍注意事项并由患者根据指导语填写问卷，若患者存在视力或文化程度较低等问题，则由调查员面对面询问并记录。调查员检查自评量表条目是否遗漏，量表收集后统一由一位研究者进行核对。问卷包括：①一般资料，包括性别、年龄、吸烟史、教育程度等。②躯体化症状自评量表（SSS），筛查躯体症状障碍。研究所采用的 SSS 量表是国内学者针对非心理专科患者的躯体化症状创制的量表，具有较好的信度及效度，被《在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》以及《综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识》推荐[8-10]。量表共计20个条目，每个条目分为4 级，无=1分、轻度=2分、中度=3分、中度=4分。

1.3  观察指标及评价标准

1.3.1  躯体症状障碍既往研究显示，以 36分阳性界值时 ROC 曲线面积最大，特异度及敏感度达到最佳平衡点[11]，故本研究以≥36分时认为存在躯体症状障碍，分值越高表示躯体症状障碍越严重。

1.3.2  2 型糖尿病诊断标准[6-7]     ①空腹血糖≥ 7.0 mmol/L，和 /或餐后2 h 血糖≥ 11.1 mmol/L。②患者既往有2 型糖尿病史，目前正在使用降糖药物，血糖虽然正常，也诊断为糖尿病。

1.3.3  各系统症状阳性条件以近半年内相应症状持续1 个月及以上为阳性。如患者半年内存在1 个月以上的头晕头痛，则为头晕头痛症状阳性。

1.4  数据校验

量表数据收集后统一由指定人员校对并录入数据库。

1.5  统计学方法

采用 SPSS 20.0统计学软件建立数据库并做统计学分析。计量资料符合正态分布时，以均数± 标准差（ x ± s）表示，组间比较时采用 t 检验或单因素方差分析，计数资料用[n （%）]表示，行χ2检验。

通过多因素 logistic 回归分析筛选影响躯体化症状出现的相关因素。以 P <0.05表示差异有统计学意义。2 结果

2.1  社区患者中2型糖尿病患者与非糖尿病患者一般资料及躯体症状障碍比较

2型糖尿病组男性占比、平均年龄、躯体症状障碍阳性率及躯体症状障碍总分高于非糖尿病组，差异有统计学意义（ P <0.05）。见表1。

2.2  躯体症状障碍的单因素分析

以躯体症状障碍有无为因变量（赋值：阳性= 1，阴性=0），以年龄（赋值：连续变量）、性别（男=0，女性=1）、2型糖尿病（赋值：无 =0，有=1）纳入多因素逐步 logistic 回归方程中。结果显示，女性、年龄、2型糖尿病是躯体症状障碍的危险因素。2型糖尿病患者存在躯体症状障碍的危险性是非糖尿病患者的1.470倍，95%的可信区间为 1.320～ 1.638。见表2 ～3。

2.3  2型糖尿病及非糖尿病患者的躯体症状检出率比较

2型糖尿病组视物模糊、注意力下降、肌肉酸痛、疲劳乏力等躯体症状阳性率高于非糖尿病组，差异有统计学意义（ P <0.05）。见表4。

3 讨论

2型糖尿病是一种受环境和遗传因素共同影响的慢性代谢性疾病，其临床表现多种多样，包括心脑血管等大中动脉病变，肾动脉、视网膜等滋养血管的微血管病变，以及外周神经系统病变等。随着社会生活方式的改变，如运动量减少、高糖高脂饮食等，2型糖尿病的发病率也与日俱增。国外研究显示2 型糖尿病患病率为6.8%～ 15.3%[12-13]，而中国的糖尿病患病率也从1980年的0.67%飙升至2013年的10.4%[14]。临床发现，部分2 型糖尿病患者虽然血糖控制在标准范围，且无明显靶器官损害的临床证据，依然存在各种躯体症状不适的主诉，不仅导致临床医生产生挫败感，也影响患者的生活质量，严重者甚或产生自我伤害等危及社会公共安全的想法。国内学者研究显示20.3%的 2型糖尿病患者存在不同程度的焦虑抑郁[15]。然而目前关于糖尿病患者的躯体症状障碍的研究较少涉及。

躯体症状障碍是以各种躯体不适为临床表现的心理障碍，患者对躯体症状过度担忧，致其反复就诊社区医院及综合医院各个科室，且主诉常与器质性疾病相似，如以心慌胸闷就诊于心血管内科、胃肠道不适就诊于消化内科，头晕头痛就诊于神经内科等，且患者多否认自身心理问题并拒绝精神科或心理科医生，因此给一线临床医生带来不小的诊疗压力[16-18]。

本研究结果显示，2型糖尿病患者的躯体症状障碍阳性率显著高于非糖尿病患者，可能与患者过度担心，长期精神紧张，导致应激激素过度分泌有关，如皮质醇、儿茶酚胺等。其次，若临床医生未能及时察觉患者可能存在的心理压力，则会导致躯体症状障碍的产生及进展。本研究结果同时提示，2型糖尿病可能是躯体症状障碍的危险因素。因此，除了合理控制血糖、定期监测靶器官损害，也需筛查是否合并躯体症状障碍。然而，不少临床医生因医疗工作繁重，常忽略心理障碍，仅关注器质病變。对此，临床上可以考虑应用量表进行筛查，不仅可以节约临床诊疗时间，及早识别及相应治疗也可以缓解其躯体不适，改善其生活质量。治疗方面，轻度患者，除了定期随访外，适当运动也可缓解相关压力。中重度患者，除了上述措施外，常需要相关药物干预，研究显示5-羟色胺再摄取抑制剂、5-羟色胺及去甲肾再摄取抑制剂及三环类抗抑郁药物（TCA）有较好的疗效，然而，治疗过程中，需关注其副作用可能，如 TCA 药物可能会导致心律失常、口干等副交感神经受体阻断的症状，曲唑酮可能会导致困倦疲乏，氟西汀抑制食欲、文拉法辛导致血压、心率增高等，因此，需结合症状量表进行个体化治疗[19]。

研究同时发现社区患者中糖尿病患病率为21.3%，且患者存在多种躯体症状，其中视物模糊，肌肉酸痛等均高于非糖尿病患者，与既往研究较一致，可能与微血管病变，过度糖基化及自由基导致的靶器官损伤有关[20]，然而，临床上仍需警惕是否合并躯体症状障碍，特别是对于血糖控制良好、靶器官未受损的患者，早期筛查至关重要。

综上所述，2型糖尿病患者较易发生且普遍存在躯体症状障碍，临床医生除了关注患者的血糖及靶器官的损害之外，也需注意其可能存在躯体症状障碍等心理障碍。对于疑似患者，自评量表筛查不失为一种简便有效的临床手段。同时也可依据量表进行基于评估的个体化治疗，缓解患者躯体症状，提高其生活质量，避免社会医疗资源过度浪费。

本研究为横断面调查研究，部分患者可能存在不同程度的回忆偏倚。其次，调查中发现部分患者未能完成基本信息填写，导致相关性分析未能纳入其可能因素，从而可能产生数据偏倚。再者，研究对象为上海地区的社区医院患者，也存在一定的样本选择偏倚。最后，研究未能纳入经济、运动、家庭关系等因素，上述试验结果仍需进一步证明。

[参考文献]

[1] American Diabetes Association.11.MicrovascularComplications and Foot Care： Standards of Medical Carein Diabetes-2020[J].Diabetes Care，2020，43（1）：S135-S151.

[2] Zheng Y，Ley SH，Hu FB.Globalaetiology andepidemiology of type 2 diabetes mellitus and its complications[J].Nature Reviews Endocrinology，2018，14（2）：88-98.

[3] 邵坤宁.2型糖尿病心理障碍及其对糖尿病治疗效果的影响[J].中国糖尿病杂志，2008，16（5）：301-303.

[4] Kan C，Silva N，Golden SH，et al.A systematic reviewand meta-analysis of the association between depression and insulin resistance[J].Diabetes Care，2013，36（2）：480-489.

[5] American Diabetes Association.Economic Costs ofDiabetes in the U.S.in 2017[J].Diabetes Care，2018，41（5）：917-928.

[6] Cannon A.，Handelsman Y，Heile M，et al.Burden ofIllness in Type 2 Diabetes Mellitus[J].Journal of Managed Care&Specialty Pharmacy，2018，24（9）：S5–S13.

[7] Albert PR.Why is depression more prevalent inwomen？[J].Journal of Psychiatry&Neuroscience，2015，40（4）：219-221.

[8] 李晓丽，毛家亮，何奔，等. 心脏神经症患者躯体化症状自评量表的临床应用[J].中国误诊学杂志，2008（20）：16-17.

[9]  中国康复学会心血管病专业委员会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会. 在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识[J].中华心血管病杂志，2014，42（1）：6-13.

[10]  中华医学会神经病学分会神经心理学与行为神经病学组. 综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识[J].中华神经科杂志，2016，49（12）：908-917.

[11]  庄琦，毛家亮，李春波，等 .躯体化症状自评量表的初步编制及信度和效度研究[J].中华行为医学与脑科学杂志，2010，19（9）：847-849.

[12]  Kao KT， Sabin MA.Type 2 diabetes mellitus in childrenand adolescents[J].Australian Family Physician，2016，45（6）：401-406.

[13]  American Diabetes Association.4.ComprehensiveMedical Evaluation and Assessment of Comorbidities： Standards of Medical Care in Diabetes-2020[J].Diabetes Care，2020，43（1）：S37-S47.

[14]  中華医学会糖尿病学分会. 中国2 型糖尿病防治指南（2017 年版）[J]. 中国实用内科杂志，2018，38（4）：292-344.

[15] 张彩霞，叶晓青，邓雪清，等 .2 型糖尿病患者焦虑抑郁情绪与社会心理因素的关系 [J]. 中国心理卫生杂志，2006，20（6）：374-376.

[16] Henningsen P.Management of somatic symptom disorder[J].Dialogues in Clinical Neuroscience，2018，20（1）：23-31.

[17] Kurlansik SL，Maffei MS.Somatic symptom disorder[J].American family physician，2016，93（1）：49-54.

[18] Vand LG，Gerrits MJ，Terluin B，et al.The association between somatization and disability in primary care patients[J].Journal of Psychosomatic Research，2015，79（2）：117-122.

[19] Koelen JA，Houtveen JH，Abbass A，et al.Effectiveness of psychotherapy for severe somatoform disorder： meta-analysis[J].The British Journal of Psychiatry，2014，204（1）：12-19.

[20] van Sloten TT，Sedaghat S，Carnethon MR，et al.Cerebral microvascular complications of type 2 diabetes： stroke， cognitive dysfunction， and depression[J].Lancet Diabetes Endocrinol，2020，8（4）：325-336.

（收稿日期：2021-02-04）