30例泪小管断裂吻合术的手术效果及影响因素分析

罗平，王立涛，乐敬宝

（西双版纳傣族自治州人民医院 眼科，云南 西双版纳 666100）

泪小管断裂，是一种常见的眼科急症，主要由眼睑和眼眶周围的创伤引起。经常累及上下小管，发病率在所有年龄段都有报道［1］。约72%的泪小管断裂是单管断裂，而双管断裂占所有小管损伤的6%～24%。根据损伤机制，WULC 等［2］将泪小管断裂伤分为直接创伤（如刀和狗咬伤）和间接创伤（如钝挫伤）。如果处理不当，泪小管可能会发生狭窄，导致泪道引流功能障碍，并伴有溢泪等并发症。泪小管吻合术结合双管或单管支架插管用于初次泪小管断裂修复已是较为成熟的技术，临床上也有多种材料对断裂的泪小管进行支架植入。硅胶插管最常用于外科手术，因为它具有惰性、灵活性和易得性等优点［3］。多种因素会影响裂伤修复的效果，包括泪小管裂伤的范围和位置、插管材料、插管时间和手术技术等［4］。本文回顾分析了30 例泪小管断裂吻合术的手术效果及影响因素，以期为此类患者的治疗提供更多经验。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2016 年1 月至2021 年4 月西双版纳傣族自治州人民医院收治的30 例泪小管断裂患者为研究对象，其中男21 例，女9 例，平均年龄（34.6±6.9）岁，中位年龄38 岁。纳入标准：①有明确的眼外伤病史；②经影像学或裂隙灯等手段确诊为泪小管断裂；③伤后7 d 内接受手术治疗；④临床资料及随访资料完整。排除标准：①合并眼科基础疾病，如溢泪、溢脓等；②对检查或手术不耐受，中途更换治疗方案；③中途失访。

1.2 治疗方式

根据患者受伤类型选择不同的手术方式，主要包括：直接寻找法断端+1 期行泪小管修复术、逆行寻找法断端+1 期行泪小管修复术、泪囊切开法+泪小管修复术、泪小管断端吻合+硬膜外麻醉置管、泪小管断端吻合+人工泪管置入等。

主要操作均包括：①寻找泪小管断端。泪小管断端修复手术的最大难点是寻找鼻侧断端，而正确的对位缝合是手术成败的关键。外伤时间越长，手术越困难。②放置支撑物。最常用是采用硬膜外导管，也可采用1 号泪道探针，聚乙烯管、尼龙丝、硅胶管等，可根据不同需要拉成粗细不等的直径。直接当软探针使用，待送入鼻侧断端后，继续插入直至鼻泪管内，再抽去金属丝。③清创。复杂性断裂伤组织损伤严重，伤后的组织肿胀也严重。即使找到两侧的泪小管断端，缝合起来也相当困难。缝合前，最好在手术一开始，进行彻底的清创。④术后处理。常规全身应用抗生素5 d，每日换药；鼻腔内滴麻黄碱呋喃西林点鼻液，每日5～8 次；5 d 后拆去伤口皮肤线，结膜和泪囊皮肤线，泪道内的硬膜外导管保留1 个月。拔管后每周冲洗泪道2 次，共14 d。

1.3 疗效指标

嘱患者定期复查，不适随诊，期间密切观察有无并发症发生。根据复查结果，将患者分为解剖成功与功能成功。解剖成功定义为泪小管冲洗通畅，均可到达骨壁。功能成功定义为取出置管后，未出现溢泪等不良情况，与健康眼功能无差异。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行数据处理。计数资料采用百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 泪小管断裂类型

30 例患者中，泪小管损伤类型包括：①单纯上泪小管断裂3 例，断裂处距离泪点平均（5.16±1.22）mm。②单纯下泪小管断裂21 例，断裂处距离泪点平均（5.43±1.39）mm。③同时累计上下泪小管6 例，断裂处均位于泪总管进泪囊处。

2.2 泪小管断裂原因及眼球伤

30 例患者受伤后就医手术的平均时间为（43.6±7.8）h，均得到了及时的手术治疗。泪小管断裂的原因包括：拳脚外击伤12 例，车祸外伤8 例，锐器伤4 例，异物砸伤3 例，炮炸伤2 例，狗咬伤1 例。30 例患者中，8 例合并不同程度的眼组织损伤，其中4 例眼球损伤导致视力下降，2例合并眼球破裂、2 例眼前房出血。

2.3 手术方式

21 例单纯下泪小管断裂患者的手术方式包括：直接寻找断端法+1 期行泪小管修复术4 例，成功率100%（4/4）；逆行寻找断端法+1 期行泪小管修复术15 例，成功率93.3%（14/15），失败原因为严重结膜炎病史，解剖失败；泪囊切开法+泪小管修复术2 例，成功率为0（0/2），失败原因为泪点断裂提前取管；总体成功率为85.7%（18/21）。3例单纯上泪小管断裂患者的手术方式均为泪小管断端吻合+硬膜外麻醉置管，成功率66.7%（2/3），失败原因为异物感难以忍受。6 例累及上下泪小管患者手术方式为泪小管断端吻合+人工泪管置入，成功率66.7%（4/6），失败原因包括1 例泪点断裂提前取管、1 例泪点外翻。

2.4 并发症

术后共5 例出现并发症，发生率为16.7%（5/30）。2 例在术中出现泪点断裂，术后1 周，在泪点处可见肉眼组织增生；2 例在1 周后出现鼻腔瘙痒，未经特殊干预自行好转；1 例在1 个月后复查时发现泪道阻塞；1 例出现手术部位红肿，给予罗红霉素眼膏涂抹后好转。

2.5 影响患者手术效果的因素分析

30 例患者中，22 例获得了解剖成功，8 例未获解剖成功，但均获得了功能成功。卡方检验显示，手术方式（P=0.028）及受伤至手术时间（P=0.012）是影响患者手术效果的危险因素。见表1。

表1 影响患者手术效果的因素分析（例）

3 讨论

泪小管撕裂通常伴随面部创伤，需要在眼科进行早期干预以恢复解剖和功能。泪小管撕裂在男性中普遍存在，在笔者的研究中约占73.3%，与NAIL 等［5］的结果相似。在本研究中，受累于下泪小管断裂的患者较多。在LIANG 等［6］的报道中，约82.9%的患者为下管断裂，11.4%为上管断裂，5.7%有双管断裂。本研究数据与上述研究相吻合。早期治疗（9～32 h）是泪小管修复成功的关键，TINT 等［7］对40 名延迟治疗（2～3 d）的患者治疗后发现，有6 名修复结果不佳。由于人们生活方式的改变，目前泪小管断裂的原因与十几年前比较也发生了明显变化。在笔者的研究中，拳脚外击伤12 例，车祸外伤8 例，锐器伤4 例，异物砸伤3 例，炮炸伤2 例，狗咬伤1 例。拳击外伤已取代了车祸伤成为最常见病因。

有研究表明，睑板骨折合并眼睑撕裂的发生率为29.58%。没有睑板骨折的眼睑撕裂比有睑板骨折的眼睑撕裂更常见。在笔者的研究中，2 例患者发生了眼球破裂。HERZUM 等［8］报道称，眼球损伤与眼睑损伤相关的发生率为20%～44%。LEE等［9］报道称，外伤性前房积血和结膜下出血是最常见的相关眼损伤，而不是眼球损伤。研究者普遍认为，小管断裂手术修复成功的关键是快速、准确地找到近端撕裂端［10］。在以前的研究中，已经提出了几种识别小管近端撕裂末端的方法和技术，如辫子探针、上小管探查以及气泡或彩色不透明溶液注射等［11］。硅胶插管是外科手术中最常用的策略，因为它能够恢复正常的解剖路径，避免错误的路径。采用双通道气管插管的硅胶管环形支架具有良好的稳定性，保留了内眼角的自然位置，保持了上、下泪点的生理解剖复位，从而防止了下睑外翻和下泪点裂伤的发生［12］。双通道插管的缺点包括刺激症状和额外的分泌物。

本组病例大多采用插管修复小管断裂，吻合成功。其中22 例获得了解剖成功，8 例未获解剖成功。KERSTEN 等［13］采用一种替代手术方法，使用硅胶管插管修复泪小管断裂，成功率为96%。LIANG 等［6］报道，91.18%的患者在拔管后泪液完全消失，8.82%部分成功。本研究与上述报道结果相似，间接损伤、睑板断裂、泪小点裂开等因素导致手术功能成功率较低，是泪小管断裂修复手术的危险因素，原因可能是睑板骨折和泪点断裂造成的泪小管周围严重瘢痕。

综上所述，本研究发现，由于人们生活方式的改变，导致泪小管撕裂的原因也发生了变化。泪小管断裂行1 期吻合术的成功率高，及早进行手术干预改善手术效果的重要因素。