徐凌云教授治疗失眠的处方用药规律研究

费 飞，段 青，王艳英*

（1.北京市石景山区妇幼保健院，北京 100040；2.中国中医科学院眼科医院，北京 100040）

徐凌云教授是首都国医名师，名老中医董德懋教授的学术继承人，擅长治疗睡眠障碍疾病。徐凌云从事中医工作50 余年，积累了丰富的临床经验。本研究收集、整理徐凌云门诊治疗失眠的处方106 个，基于中医传承辅助平台（V2.5）软件，从处方中药物的使用频次，药物之间的关联规则，处方规律等方面，分析徐凌云治疗失眠用药思路与经验。

1 资料与方法

1.1 处方来源 收集、整理徐凌云2016 年9 月－2019年7 月于中国中医科学院望京医院及中国中医科学院眼科医院治疗失眠的处方106 个，涉及中药122 种。

1.2 处方筛选 以《中医内科学》失眠主要症状为评判标准[1]，即表现为睡眠时间、深度的不足。轻者入睡难、多梦、眠浅、易醒或醒后不易入睡。重者彻夜难眠，常影响患者的正常生活、工作、学习和健康；复诊时患者症状减轻或明显改善；中药剂型为汤剂、颗粒剂。

1.3 处方的录入与核对 将上述筛选出的处方采用双人录入的方法把病案录入到中医传承辅助平台（V2.5）软件中。录入完成后，由双人负责数据的审核，以确保数据的准确性。

1.4 统计学方法 运用中医传承辅助平台（V2.5）软件为研究工具。利用软件中的“统计报表”和“数据分析”功能，采用规则分析、改进互信息法、复杂系统熵聚类等数据挖掘方法，对录入的医案进行分析。归纳出徐凌云方剂中药物的使用频次、药物的性味归经、药物的关联规则和组方规律，并挖掘潜在的新方组合。

2 结果

2.1 药物频次统计 运用平台软件“频次统计”板块，对所录入的106 张处方的122 味中药进行频次统计，选取使用频次≥40 次的前15 味药物进行降序排列，见表1。

表1 处方中使用频次≥40 的药物统计表

2.2 药物性味归经统计 运用平台软件“统计报表”板块对122 味中药进行性味归经统计，四气以平性为主，共492 次（占33%），温性次之，共457 次（占31%）；五味分析中，甘味药使用最多，共885 次（占37%）。归经所属中，脾经用药频率最高，共714 次（占17.9%），其次为肝经、肺经550 次（占13.8%）。

2.3 基于关联规则的失眠方剂组方规律分析 “支持度个数”设置为“43”，置信度为0.9，得出置信度大于0.9 的关联规则有20 个，置信度为1 的关联有2 个，药对的关联规则分析结果见表2，绘制常用药物组合关联规则图，见图1。

图1 组方规律网络展示图

表2 常用药物规则分析表

2.4 基于复杂系统熵聚类的方剂组方规律分析 设定相关度为8，惩罚度为4，进行聚类分析，得到治疗失眠方剂中122 味中药两两之间的关联度，将其中关联系数在0.04 以上的15 个药对进行列表，见表3。

表3 药物关联度分析表

按照相关度与惩罚度的约束，基于复杂系统熵聚类，演化出3～4 味药的新方核心组合及候选新方。见表4。

表4 基于熵层次聚类的治疗失眠新处方

3 讨论

3.1 注重滋阴补肾 徐凌云认为各种睡眠障碍的总病机为阴阳失调、阴虚不能纳阳，阳亢不能入阴[2]。在《素问·阴阳应象大论》中记载：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”，此时人的机体由盛转衰，加之情志、思虑的影响耗伤气血阴精，肝藏血，肾藏精，肝肾阴虚是中老年人的体质特点。徐凌云认为，失眠与肝肾关系密切，失眠一病，有虚有实，其中以肝肾阴虚型最为多见[3]，肾阴不足，心肾不交，水火失于既济，心火独亢于上，不能下交于肾，心阴不足，君火上炎，使心神受扰导致失眠。肝主藏魂，肾阴不足使得肝阴不能得到滋养，肝阴虚不能敛魂，魂不入舍，游荡于外，可致夜间多梦、早醒，醒后难以入睡，影响睡眠。徐凌云治疗失眠特别是对中老年患者注重滋补肝肾。

软件分析结果显示，处方中使用频次较高的前15味药物是酸枣仁、茯苓、炙甘草、干姜、菊花、枸杞子、枳实、炒白术、太子参、生地黄、当归、山茱萸、柴胡、牡丹皮、熟地黄等，这些药物多具有滋阴补肾、疏肝健脾、养血安神的功能，从核心药物的使用频次中可以窥见杞菊地黄汤的加减运用。文献记载杞菊地黄汤对老年合并高血压伴失眠[4]以及肝肾阴虚失眠[5]及更年期失眠症[6]有效。徐凌云运用杞菊地黄汤加减旨在滋养肝肾、宁心安神，临床疗效显著。

关联规则分析发现：置信度为1 的药物有枸杞子，茯苓→酸枣仁和菊花，茯苓→酸枣仁组合，亦可看出徐老治疗失眠注重滋补肝肾、养心安神。

3.2 固护脾胃，少佐干姜为特色 药物性味归经分析结果显示，平性甘味药使用频率最高，平性甘味药能和、能缓，这种药物多具有健脾和胃的功能。通过药物归经统计结果显示，归脾经的药物最多，验证了徐凌云注重固护脾胃的治病思路。脾主运化，脾胃运化不良，气血生化不足，不能濡养鼓动他脏机能，营血虚少，脉道不充，心神失养而导致失眠。“胃不和则卧不安”，胃为五脏六腑之海，其气以和降下行为顺，胃气不降，逆而上行，枢机不利，阴阳失调，则睡卧不安[7]。处方中用炙甘草、茯苓、白术、太子参，体现徐凌云滋阴补肾基础上注重健脾益气化湿。

从关联系数看，熟地黄和干姜药对关联系数最高。《景岳全书·本草正》云：“干姜，味辛微苦，性温热。生者能散寒发汗，熟者能温中健脾，善通神明……。”熟地黄除了补肾阴外，张景岳认为熟地黄还入脾胃[8]。“夫地黄产于中州沃土之乡，得土气之最厚者也。其色黄，土之色也。其味甘，土之味也。得土之气，而曰非太阴、阳明之药，吾弗信也。”张景岳在理阴煎、胃关煎中都运用熟地黄与干姜配伍。治疗“脾肾中虚等证宜温润者”，熟地黄配伍少量干姜，可增强熟地黄温润之性。徐凌云认为，若不顾胃气，而徒补其阴，则阴柔之品会滋腻助湿，碍胃滞化，用少量干姜避免壅滞。

3.3 疏肝养血，肝肾同调治失眠 徐凌云认为，失眠与肝关系密切，肝藏魂，若肝失疏泄，导致肝郁气滞，气滞化火，进一步导致肝阳上亢、肝血不足，则阳浮于外，不得入阴，魂无所依而继发不寐[9]；失眠最常见的合并症是精神症状，其中最显著的是抑郁症。失眠和抑郁之间具有共同的病理过程，包括促肾上腺皮质激素释放因子失调[10]。中医认为肝主疏泄失职，则情志容易出现异常。在徐凌云处方的高频药物中，除了运用滋阴补肾、健脾和胃药以外，还运用柴胡、枳实、当归等养血行气疏肝的药物，柴胡的有效成分为柴胡皂苷，实验研究表面，以柴胡皂苷为主要成份的开心解郁颗粒，可以明显缓解CUMS 小鼠的抑郁样行为，降低抑郁小鼠血清TNF-α、IL-6 和IL-1β 的表达水平[11]。柴胡疏肝解郁，升举阳气，与枳实相配，一升一降，调理一身气机，与当归、甘草相配，可疏肝养血，合菊花相配，可行肝气，降肝火；诸药合用，共奏疏肝解郁、养血柔肝之功。

3.4 新方从“肺卫”论治失眠，拓展失眠用药思路 根据数据分析结果，可得到7 组核心药物组合，软件演化可得出治疗失眠的7 个候选新处方，其中前两个处方：1）桔梗、芦根、桑白皮、牛蒡子；2）黄芩、茯苓、杏仁、菊花、枸杞子。组方药中大多用于治疗肺系病。《素问·病能论》曰：“肺气盛则脉大，脉大则不得偃卧”，失眠与肺的关系可表现在卫气与睡眠的关系，肺的功能失调可以导致失眠[12]。“卫气独卫于外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”所以“不寐者，在阳不交阴”。基于此，失眠治疗当选用清宣肺卫之热的药物，使卫阳得入于阴而能寐。现代药理学研究发现黄芩、芦根、桑白皮、桔梗中的有效成分均有镇静作用[13]。

脾胃化生不足以及脾胃枢机不利都会影响卫气的运行导致不寐[14]，“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫”。“阳明者，胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行。阳明逆不得从其道，故不得卧。”从“卫气”的角度看补益脾胃同时又促进了卫气的运行。新方从“肺卫”治疗失眠，提供了治疗失眠的新思路，同时也呼应了徐老治疗失眠注重固护脾胃的思想。

4 小结

本研究运用中医传承辅助系统的数据发掘技术，对徐凌云治疗失眠的106 例处方进行了收集整理。总结出徐凌云治疗失眠从肝、脾、肾论治，用药特点以滋阴补肾为基础，同时固护脾胃，疏肝养血。从新方组合中推测从“肺卫”论治失眠，为临床治疗失眠进一步拓展思路。