多源流理论视角下的政策议程设定

崔向洁

摘要|2019年开始，我国医保药品目录建立了动态调整机制。此次动态调整机制的建立由“药神事件”这一政策之窗的开启引发，回应了问题溪流中公众对医保药

品目录的疑问，体现了政治溪流中党和政府对公共服务和医保问题的关注，吸纳了政策溪流中政策企业家对医保药品问题的建议，实现了我国医保药品目录一年一更新。鉴于此，各主体应建立更加便捷的输入途径，加大输入强度并构建更加友好的政治系统环境，从而使政府及时响应社会发展需求，构建政策议程，推动社会发展与进步。

关键词|医保药品目录;多源流理论;政策议程

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1 问题提出

2021年12月，国家医保局开启新一轮医保药品目录调整工作，此次调整

共有74 种药品调入，11种药品调出，此版药品目录于2022年1月1 日开始实施。

我国历版医保药品目录的更新时间依次为2000年、2004年、2009年、2017年、2019年、2020年、2021年。2019 年开始，我国每年都会调整医保药品目录，初步建立了医保药品目录动态调整机制。医疗保障作为社会基本公共服务始终是人民群众热切关注的问题，但在2019年之前，我国的医保药品目录制定存在更新不规律以及更新不及时的问题，社会问题为何没有及时转化为政府的政策议程，这背后的原因值得探寻。由于 2019 年是一个重要的时间节点，因此

本文以2019版医保药品目录的更新背景为契机，分析建立医保药品目录动态调整机制的原因，从而为政府部门及时设置政策议程，解决医疗保障问题提供一定借鉴。

2 文献综述与分析框架

2.1 文献综述

目前学界关于医保药品目录的探讨主要集中在以下几个方面。（1）医保药品目录的变化。在探讨医保药品目录变化时，专家学者通常会对比分析不同版本的药品目录，探讨其在目录构成、品种增减、支付类型和使用限制等方面的变化，指出目前存在的问题并提出相关建议。[1]此外，也有学者单独讨论医保药品目录中某类药品的变化，如张波（2018）比较了我国2009版和2017版医保药品目录中儿童专用药的收录情况，刘菲等（2018）分析了我国罕见病医保目录收录情况。[2，3]（2）医保药品目录的问题与改进。这类研究占医保目录研究的绝大多数，包括但不限于医保药品的准入、谈判、退出制度的探讨，建立药品目录动态调整机制的探索以及制定目录时引入药品经济学分析的思考。[4-6]还有部分学者通过对比我国和其他国家的医保药品目录提出相关建议。如黄玉琼（2013）通过分析澳大利亚等国家的医保药品目录制定经验，认为我国医保药品目录制定应该加强信息共享和第三方监管并合理制定医保支付政策。[7]

（3）医保药品目录执行效果评价。这类研究一般以某一地域的医院为样本，分析药品费用总体控制情况和药品的使用情况，提出执行过程中存在的问题并提出科学界定药品遴选与使用范围、推进规范化管理、提高医保药品使用率等建议。[8，9]

在研究方法与框架上，关于医保药品目录的研究多为以问题导向的研究，以“现状—问题—建议”这一研究框架进行分析。在研究内容上，前述研究主要是围绕医保目录内容本身的探讨，关于医保药品目录动态调整机制的研究也只是涉及现状描述和建议部分，而缺少对医保目录转变原因的分析。在研究领域上，多为药学、保险学、医药卫生方针政策、投资领域的研究，缺少管理学领域的研究。本文以2019年医保目录实现定期更新这一转变为研究对象，分析推动医保目录政策发生转变的原因，以期为医保药品目录增添管理学领域的分析，同时为政府部门及时顺应社会发展要求，回应社会问题，进行议程设置并出台相应政策提供建议。

2.2 理论基础、分析框架与研究方法

2.2.1 理论基础：多源流理论

约翰·W·金顿提出的多源流理论通过分析公共政策存在的多种溪流以及多元主体的互动推导出了公共议程设定与备选方案产生的过程，与本文所探讨的问题相一致，因此本文以多源流框架作为理论基础。（见图1）

多源流理论认为公共政策在出台以前存在问题流、政治流与政策流这三条“溪流”。问题溪流探讨的是为何政府部门的注意力集中在部分社会问题而非其他社会问题上，金顿认为这与指标、焦点事件、反馈和预算有关。[10]政策溪流分析政策建议产生、讨论、重新设计以及受到重视的过程。在政策溪流中存在着各种各样的政策企业家，政策企业家是指愿意投入各种资源希望能获取回报的人，包括政府官员、学界人士、媒体以及其他利益集团等。政策企业家在政策溪流中各抒己见，以此产生备选方案。政治溪流分析政治领域中共识的建立因素，国民情绪、选举结果、政府变更、意识形态、政党力量、利益集团会产生重要影响。上述三条溪流在现实生活中一开始是并行不悖、互不干扰的，当三种溪流交汇时，公共政策形成的“ 窗口” 就会打开。其中问题溪流与政治溪流与政府的议程有关，政策溪流与政策的备选方案有关。[10]

2.2.2 分析框架与研究方法

通过分析可以发现，多源流理论中的问题流与社会问题相关，社会问题本质上为社会公众所关心的问题，这一溪流中的指标、焦点事件等也与公众密切相关。因此，在问题流中，社会公众为主要活动主体。政治流即与国家、政治和政党相关的种种政治倾向，这一溪流中，政府、政党以及利益集团为主要的活动主体。政策流中，政策企业家为主要活动主体。问题流、政治流与政策流分别主要对应社会公众、政党政府以及政策企业家，因此本文在利用多源流理论分析医保药品目录政策变化时，将以2019版医保药品目录更新为案例研究对象，着重分析社会公众在问题流中遇到的医保问题、政治流关于医保政策的倾向以及政策企业家在政策流中提出的政策建议;分析政策之窗打开后各主体发挥的作用并总结推动医保政策及时更新的路径，提出相关建议。

3 多源流理论视角下的2019版《医保药品目录》制定

3.1 问题流：公众对医保药品的密切关注

2019年之前，公众对医保药品目录的看法可以分为医保药品目录资讯类、问题反映类以及相关政策改进类这三类。医保药品目录咨询类主要为针对医保

药品报销种类、方式以及相关政策执行情况的咨询。问题反映类是医保药品目录制度存在问题的反映，如低价药品频频断货、药品回扣问题以及中国地下药品代购黑市问题等。政策改进类是公众对医保药品改进的建议，如网友倡议只留基本药物目录、新农合与社区用药目录，废除医保目录，以及将药品生产销售收归国有等建议。（见表1）

关于医保药品目录，公众对这一问题的关注程度较高，同时借助于微博、论坛等社交软件，公众有了更多的渠道表达自己的观点。但是，公众的关注点较为分散，不同人提出不同的问题，在没有组织的情况下较难形成合力。此外，提出政策建议的公众较少，而且部分公众提出的建议也较为极端，如建议药品生产销售完全国有化，参考价值较小。虽然社会公众关于医保药品的问题较为分散且给出的建议有限，但其反映的医保政策问题为医保政策改革提供了方向和动力。

3.2 政治流：政府为人民服务的政治取向

在政治流中，国民情绪、有组织的政治力量以及政府内部的人事调整均可发挥一定作用，最终推动政府议程的形成，其中政府和政党发挥了主要作用。我国属于社会主义国家，满足人民的生产生活需求是党和国家工作的重心。从21世纪开始，随着行政改革的推进，我国愈发重视政府的公共服务职能，与之相配套的是国家对基本医疗保障的关注。在医保药品相关政策方面，2012年，我国开展仿制药一致性评价基础性研究工作。2015年，国务院详细规定了药品价格谈判的具体操作主体与操作流程;同年有关部门还下发了《关于印发推进药品价格改革意见的通知》等政策文件。在政策制定机构方面，2018年，我国进行了新一轮政府改革，国务院成立了国家医疗保障局，与人力资源和社会保障部共同负责我国医保药品目录的修订与印发工作，推动了资源的聚集和医疗卫生事业的专业化。[11]

国家对医保药品的关注与改革废除了部分不合理制度，明晰了医保药品价格谈判和支付的相关主体，体现了党和国家对人民看病和用药问题的重视，使医保药品政策更加符合我国需求。但是相较于经济建设等其他方面，政府对公共服务和医保药品的投入仍然是不充足的，我国的医保药品目录及相关管理制度也仍然存在一些问题。

3.3 政策流：政策企业家对医保药品目录改进的政策建议

政策流中最重要的输入是各种备选方案的形成，在2019年政策流的输入中，学界人士、政协委员、政府官员以及大众传媒从业者均对医保药品目录提出了改进建议，这些建议是围绕医保药品目录存在问题提出的。

3.3.1 学界人士。

学者具有专业知识，在医保药品目录政策制定中以论文和智库的方式进行输入。学界人士关注的问题类型可以分为问题反映类以及政策改进类两种（见表2）。学者认为医保药品目录存在药品种类偏少、目录更新不及时、药品报销困难且价格偏高、药剂剂型规格不统一、药品审定不规范等问题。[12]对此，应扩大药品目录药品数量、降低药品价格、推动药品目录准入专业化、细化药品目录中药品剂型规格信息、加强药品价格分类审定。

3.3.2 政协委员

政协委员关于医保药品目录的观点可以分为医保药品问题反映类以及政策改进类（见表3）。政协委员认为医保药品目录存在医院、医保和医药部门协调不畅，国产仿制药品种数量太多、质量参差不齐，药品招标、审批与监管制度不完善，医保用药目录存在重合以及医保药品目录更新不及时的问题。对此，委员倡议医保主管部门应由人力资源与社会保障部转换为卫生部，政府部门应出台政策以提升仿制药质量，加强药品审评与监管工作，创立监管人才体系与电子化监管体系，做好仿制药质量一致性评价与再评价，对医保药品目录定期及时增补调整。提出医保药品相关建议的政协委员大多数是从事医疗行业的专家，更具专业性和针对性，对政策改进具有重大意义。此外，人民政协本身属于我国政治系统的一部分，政协委员的建议可以通过法定途径被政府吸纳，他们的建议往往也能形成合力，进入政府视野。

3.3.3 政府官员

政府官员认为国产仿制药存在数量不足、质量不高的问题，同时我国医药产业也存在大而不强、企业整合不足的问题。因此，官员认为应该推进药品审批制度改革，实施仿制药质量一致性评价，提高仿制药质量;应该通过推动生物医药制造业创新中心建设提高药品质量。此外，还应推动医药产业结构调整，引导企业兼并以提高产业集中度;应继续抓好基本药物供应以保障群众用药需求。相较于政协委员，政府官员对医保药品问题的陈述较少，对药品问题解决的建议较多，也更为宏观，多从医药产业整体发展以及制度变迁与改革着手。（见表4）

3.4 政策之窗打开：“药神”事件

2018年7 月，《我不是药神》电影上映，电影展示了以陆勇为原型的癌症患者使用印度仿制药“格列宁”以及药贩倒卖仿制药的社会问题，随即引发公众热烈讨论。“药神”事件发酵不久，2019年2月一篇《聊城：主任医师竟然开假药》的报道又在网上引起了轩然大波，报道中的主任医师因在处方中开具名为“卡博替尼”的印度仿制药而被公安机关侦查，此事重新引发了公众对正版抗癌药物药价以及医保问题的探讨。《我不是药神》电影以及微博、论坛等大众传媒对抗癌药品的关注使得公众的注意力集中到医保药品目录的修订上，同时打开了医保药品政策修改的政策之窗。政策之窗打开后，以公众为代表的问题流、以政府为代表的政治流与以政策企业家为代表的政策流交汇，政府确立了修改医保药品目录的政策议程。

4 政策溪流交汇：议程、备选方案与公共政策

4.1 问题流与政治流的交汇

“药神事件”发生后，维护正版药品的版权还是维护患者的生命健康引发了国民广泛的关注与讨论，也由此展开了政府与公众的争论。公众通过微博、贴吧、政府官网等网络途径向政府输入自身诉求，这些诉求包括政府应该加大对抗癌药物的补贴，正版抗癌药物应纳入国家医保，还有部分公众认为政府应保护患者生命而非注重专利权，适当情况下可以仿制保护期未到的专利药。针对民众将高价抗癌药纳入医保的建议，2019 年8月，《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》出台，政治流中的政府正式将部分涉及癌症等重大疾病及慢性疾病的专利产品纳入医保药品目录。针对允许仿制保护期未到的专利药的建议，考虑到法律、国际形象以及药企创新性的维护，仿制药合法化这一建议未被政府考虑。

4.2 政策流与政治流的交汇

在医保药品政策中，政策流中政策企业家的意见较为一致，均支持扩大医保药品目录中药品数量、鼓励新上市创新药进入医保、降低药品价格、推动对药品的监管和审批的改革、支持医保目录定期更新、推动药品创新。政治流中的政府对2019 版医保药品目录的改革有相当部分听取了政策企业家的意见。首先，改革后的药品目录净增64个药品，同时，新增谈判药品与续约药品的价格均有所下降，这解决了药品数量、结构和价格的问题。[13]此外，2019年12月，国家医保局对全国政协的提案进行了回复，明确表示今后将形成低价药品价格监管合力，这解决了药品监管的问题。[14]另外，2020年4月，国家医保局提出《基本医疗保险药品目录》原则上每年调整1次，这解决了医保药品目录更新不及时的问题。

政策流中的许多建议都得到了政治流的采纳，但并非所有要求均得到了解决，这一方面是因为部分输入所反映的问题并不突出，另一方面可能因为建议并未进入到政治系统中或建议本身存在一定问题。此外，政府与各类政策企业家互动的形式、效果都是不同的。比如，政府官员、政协委员与政府间的争论在政治系统内部就可以解决。而专家学者与政府间的互动可能需要通过政府部门专门设置的智库进行。政府与大众传媒工作者的互动更多体现为“新闻工作者通过互联网揭露问题—政府通过互联网给予回应”，2019版医保目录就表现为“《我不是药神》引爆新闻媒体—媒体进一步揭露问题—政府回应”的形式。[15]

4.3 问题流与政策流的交汇

问题流与政策流分别对应公共政策出现的问题以及相关建议，在2019版医保药品目录制定的过程中，问题流中的公众需求与政策流中政策企业家的建议在诸多方面保持一致。如公众扩大医保药品目录中药品收录种类的要求与专家学者增补医保药品种类的建议，又如公众和政策企业家对降低医保药品价格以及创新药和仿制药的关注等。问题流和政策流中一致的观点均推动了政府议程的确立。此外，政策流还对问题流有助推作用，利于建设公民社会。爱德华兹认为公民社会在一定程度上可以体现为公共领域，在公民社会中，公众可以在公共领域中进行协商对话以维护自身利益。[16]近年来，互联网的发展推动了大众传媒特别是新媒体的发展，在新闻媒体人等政策企业家的帮助下，民意更容易聚焦且更容易被政治当局发现，从而设置政策议程。在《我不是药神》电影上映之前，问题流中公众对医保药品的政策咨询、问题反映以及建议一直存在，但是公众的诉求并不集中，对政治系统发挥的影响有限。电影上映后，在新闻媒体等政策企业家的作用下，公众分散的需求聚焦为抗癌药、仿制药、创新药进入医保以及推动医保药品目录及时更新，国家及时吸纳民意并顺利出台新版医保目录。

4.4 三流交汇结果：医保药品目录更新

在公众、政策企业家以及政党和政府的多方作用下，2019年8月20日，《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》出台（见图2），此版药品目录有以下几个方面的变化。首先，负责部门由人力资源和社会保障部换成2018年新成立的国家医疗保障局。此外，此次药品目录对药品的更换和增减更为彻底和全面，数量上此次目录新增47种西药与101种中成药，剔除116种西药与34种中成药，中成药与西药在数量上已经接近;品种上此版目录新增了涉及癌症等重大疾病及慢性疾病的专利产品。在管理方面药品目录也有新变化，此版医保目录改中药饮片的排除法管理为准入法管理，与西药和中成药的管理方法一致，利于治理中药饮片管理混杂的现状;此版药品目录还取消了地方自主调整的权限，统一全国标准，促进公平。[17]2019 版医保药品目录的出台在一定程度上缓解了人民群众的用药贵、用药难问题，回应了群众、政策企业家的需求，保障了人民利益。

5 讨论与建议

2019版医保药品目录的出台得益于网络的发达，各方意见的统一以及我国以人为本的政治系统环境，这分别与民意输入平台、输入强度以及政策系统环境有关。因此，推动政府及时设置政策议程也应从这几方面着手。

5.1 搭建便捷的问题输入平台

输入平台指社会向政治系统输入支持与要求时所凭借的途径，目前，互联网成为了公众以及政策企业家进行问题和建议输入的有力途径。在医保目录颁发早期即2000至2009 年左右，我国互联网发展尚处于探索成长阶段，公民只能通过电脑发送自身需求，电脑和互联网等方面的限制使得很多公众的意见不能被有效输入。2009后，中国互联网开始进入快速发展期，公众可以通过移动手机等设备，以更便捷的方式抒发观点，此外，微博等社交平台的发展以及众多官方媒体的入驻也给了社会更多输入自身意见的途径。输入平台的发展使公共领域不断扩大，社会对医保药品的看法更容易进入到政治系统，从而更容易引发变革。为了保证政治系统的有效输入，政治当局应该推动互联网的发展，开放与其他主体交流的平台。

5.2 加大输入强度

输入强度指各政策溪流向政治系统输入的合力，合力越大，意见越统一，就越容易引起政治当局的注意。2019年之前，公众、政府以及政策企业家均有对医保药品的相关输入，但是各主体的输入有所差异，同一群体内部的输入也有一定差异，各主体之间以及主体内部的意见不统一导致民意很难进入政治系统。2018年，《我不是药神》电影的上映使得公众、新闻记者、政府工作人员等主体把注意力集中到将抗癌药纳入医保的倡议中，制定了2019版药品目录。由此可见，各主体要想推动政策改革，就要形成合力，政治当局也应该及时把握变革时机，满足社会需求。

5.3 构建为民服务的政治系统环境

政治系统环境是指在影响输入、争论、输出与反馈的整体环境，包括内部环境与外部环境，也包括政治环境、经济环境、文化环境等多种环境。环境的变化会对政治系统的各个环节产生影响，从而影响政策变更，2019版药品目录的出台就受益于政治系统环境。对于政府而言，早期我国政府有相当长一段时间的工作重心是推动经济发展，忽视了公共服务。现阶段我国仍旧把推动经济增长作为一项政治任务，但公共服务愈发成为政府工作的重中之重，因此对医保药品目录进行改革也是大势所趋。对于公众而言，我国公民素质不断提高，公民意识不断觉醒，同时互联网技术不断发展，公众凭借互联网对政府工作提出相应意见，政府为了维护自身形象也必须及时回应公众需求，由此也促成了此版药品目录的出台。

2019版药品目录的制定包括问题、政治与政策三种溪流，涉及政府、人民政协、大众传媒、专家学者以及社会公众等多个主体。以 2019版系统论模型分析医保药品目录问题有一定普遍性，利于总结公共政策制定与推行的经验，满足人民群众需求，但本案例中所分析的模型和参与主体依旧有限，希望在以后的研究中不断完善。

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Policy Agenda Setting in the Perspective ofMultiple-StreamsTheory：BasedontheAnalysisofNationalReimbursementDrugListUpdates

CuiXiangjie

NanjingTechUniversity，Nanjing

Abstract： China has set up the dynamic adjustment mechanism of NationalReimbursementDrugList（NRDL）since2019.Theestablishmentofthisdynamicadjustmentmechanismwascausedby“TheDrugGodEvent”，whichisthepolicywindowoftheNRDLadjustment.Theadjustmentrespondedtothe publics questions in the problem stream， showed the political stream ofgovernment concern about public services and health care， absorbed expertsadvice on the medical insurance drug issue in the policy stream and realizedthe annual update of NRDL. The government and other subjects should build amore convenient input channel for public suggestions， increase input strength，andestablishamorefriendlypoliticalsystemtoreplytosocietysneedsintime，constructpolicyagendaandpromotetheprogressofthecountry.

Key words： National reimbursement drug list; Multiple-streams theory; Policyagenda