影响超声测量乳腺肿瘤大小的因素

赵延玲，杨宇

（1.武警吉林省总队医院医学影像科，吉林 长春 130052；2.首都医科大学附属北京友谊医院超声科，北京 100050）

乳腺癌是女性最常见的癌症。近年来，保乳手术和微创治疗是早期乳腺癌患者的首选治疗方法[1]。超声是一种传统的乳腺肿块成像技术，具有安全性和实用性的优点。超声测量乳腺癌肿瘤大小是术前常规检查，准确测量乳腺癌肿瘤大小是个体化治疗的前提。以往研究报道[2-6]显示，肿瘤类型和组织学大小是低估肿瘤大小的关键因素，腺体密度不影响超声对肿瘤大小的评估[7]。

乳腺癌的分子亚型和穿刺活检被广泛应用于个体化治疗[8]。然而，鲜见关于超声测量肿瘤大小与分子分型或病理结果的报道。基于此，本研究回顾性分析2014年3月至2021年3月于本院接受手术治疗的原发性乳腺癌患者的临床资料，旨在探讨影响超声乳腺肿瘤大小评估准确性的因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2014 年3 月至2021 年3月于本院接受手术治疗的92例原发性乳腺癌患者的临床资料。所有患者均对本研究知情同意并自愿签署知情同意书。本研究已通过本院伦理委员会审核批准。

纳入标准：可于本院住院管理查询系统中获取超声和病理信息的病历；手术前未接受过相关治疗；临床资料完整。排除标准：术前新辅助化疗；多发性病变，病理报告无法区分。

1.2 方法 肿瘤大小测量：超声检查采用3～14 MHz线性探头（美国通用电气医疗集团，型号：LOGIQS8）。进行超声检查时，患者取仰卧位，露出双侧乳房。一个单一的低回声区被确定为指标病变。如有争议，则由两位超声科医师共同讨论诊断。使用乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）对指标病变进行测量并分类。当患者处于合适的体位时，超声科医师扫描乳房以确定肿块的位置，并测量肿瘤的最大直径，记为最长轴。肿瘤大小的测量方法参考Zhou 等[1，9]研究方法。超声测量包括散斑的光晕或边缘[10-11]。如果3 次测量的观察误差＞5 mm，则由另一位高级职称的超声科医师进行测量并确定，直至误差＜5 mm。然后取3个测量值的平均值，并记录每个病灶的超声检查限值。由具有10 年以上经验的超声科医师进行检查和评估。

使用两个全数字化仪器对乳腺进行X 光摄影。然后根据美国放射学会（American College of Radiology，ACR）提出的第4 版BI-RADS[12]对乳腺密度进行分类。探讨乳腺密度是否是超声评价乳腺肿瘤大小的影响因素。

1.3 分子分型或病理结果 于超声引导下进行穿刺活检。根据活检病理报告，将病例分为不典型导管增生、单纯导管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）、浸润性癌（invasive carcinoma，IC）（包括单纯IC和IC+DCIS混合）及其他类型4组。

术后，将乳腺标本按顺序切成5 mm 的垂直于肿瘤长轴的切片，包括肿瘤和邻近组织。病理测量依据肿瘤的显微边界。组织学大小为肿瘤的显微（毫米）×含有肿瘤细胞的切片数。比较超声检查肿块的最大尺寸和组织学检查肿块的最大直径。

根据术后病理报告，将肿瘤分为DCIS、浸润性导管癌（invasive ductal carcinoma，IDC）、浸润性小叶癌（invasive lobular carcinoma，ILC）和其他肿瘤（包括黏液癌和乳头状癌）4组。将IDC患者进一步分为IDC（IDC+DCIS）组和单纯IDC 组。激素受体[雌激素受体（estrogen receptor，ER）和孕激素受体（progesterone receptor，PR）]状态及人表皮生长因子受体类型2（human epidermal growth factor receptor type 2，HER2）状态作为乳腺癌亚型划分的依据，并分为HR+HER2-/+（ER+，PR-/+，HER2-/+）、HRHER2-（ER-，PR-，HER2-）和HR-HER2+（ER-，PR-，HER2+）。应用Scarf-Bloom-Richardson系统进行组织学分级[13-14]。

1.4 超声评价乳腺肿瘤大小高估与低估的定义乳腺肿瘤大小低估定义为图像指数病变直径＜组织学大小至少5 mm。乳腺肿瘤大小高估定义为图像指数病变直径＞组织学大小至少5 mm。当图像与组织学之间的偏差＜5 mm时，为精确测量。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2/Fisher精确检验，以P＜0.05为差异有统计学意义

2 结果

2.1 一般结果 依据纳入及排除标准共收集符合要求的研究对象92 例，年龄39～74 岁，平均年龄（58.3±9.5）岁；平均病理肿瘤大小（22.1±15.2）mm。超声和组织学大小之间的平均差异为-2.5 mm。

2.2 超声评价准确性与病理大小的相关性 肿瘤类型、组织学分级、HER2状态和分子亚型对超声测量具有显著影响（P＜0.05）；ER状态、PR状态、Ki-67对超声测量无显著影响，见表1。

表1 超声评价准确性与病理大小的相关性[n（%）]

超声引导下活检结果显示，16个为不典型导管增生。DCIS组9例（15.79%）；IC组65例（85.53%），其中单纯IC 组45 例（69.23%），有导管内成分（IC+DCIS）的IC 组20 例（30.77%）；其他类型组（如黏液癌）2 例（2.63%）。在±5mm 水平，活检病理报告表明，DCIS成分较高的乳腺癌更容易被低估。由于活检组织取样的局限性，66.67%（6/9）的DCIS 病例术后升级为浸润性癌。

2.3 组织学对肿瘤大小的影响 超声显示肿瘤大小＜20 mm 者23 例，20～50 mm 者64 例，＞50 mm者5 例。超声显示肿瘤平均大小为（18.20±11.8）mm，组织学平均大小为（15.43±10.5）mm。与高估的小肿瘤相比，超声明显低估了高分期肿瘤患者的肿瘤大小。超声测量肿瘤大小与病理测量肿瘤大小的平均差值在第二组（组织学大小在20～50 mm 之间）和第三组（组织学大小≥50 mm）分别为-5.82 mm和-30.61 mm。不同组织学大小的超声评价的准确性比较，见表2。

表2 不同组织学大小的超声评价的准确性比较

2.4 乳腺肿瘤的BI-RADS 分型 根据±5 mm 水平，BI-RADS 3/4A患者中35.3%被低估，47.1%诊断准确，17.6%被高估；BI-RADS 4B/4C/5 患者中14.7%被低估，80.0%诊断准确，5.3%被高估，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），表3。

表3 超声评估准确性与BI-RADS分类的相关性[n（%）]

3 讨论

超声评估在一定程度上较为主观，且很难保证病理标本的测量是基于超声测量而确定。为避免上述问题，本研究中，同一位超声医师对病变的每个维度进行3 次测量，以减少误差。在病理结果与超声结果的比较中，选择两个最大直径部分，以减少病理结果与超声结果的不一致。关于非肿块性病变，Yang 等[15]报告显示，超声不能帮助描述症状性DCIS 钙化的形态或程度。本研究中，非肿瘤病灶在超声成像下表现为微钙化和腺体回声，易出现破坏性改变，与DCIS的病理类型有关。

本研究结果显示，超声成像和组织学报告的平均差异为2 mm。以往的研究分别为8 mm 和4.2 mm[2，16]。对肿瘤大小的低估率有所下降，可能与设备进步有关。此外，还可能和超声诊断在过去几十年里于中国等发展中国家得到了广泛普及，超声科医师经验越来越丰富有关。

对于不同的肿瘤类型，以往研究对不同肿瘤类型的超声测量值与病理大小进行了线性回归分析，低估程度相关性排序为IDC＜IDC+ILC＜ILC[16]，表明对DCIS 组间大小的低估较常见。Satake 等[17]认为，测量尺寸时出现的低估、乳腺组织变形与导管周围纤维化导致的超声成像结构变形有关。然而，ILC 组在病理学和影像学上无显著差异，可能与本研究中该肿瘤类型样本量较小有关。

早在1991年，组织学分级就被认为是独立的预后因素之一[14]。然而，很少有研究确定组织学分级和超声成像间的关系。本研究中，高级别恶性肿瘤与低估低级别恶性肿瘤的严重程度有关。高度恶性的肿瘤可引起不规则形状和模糊回声，不利于测量肿瘤大小。

2000 年，Perou 等[18]提出了乳腺癌分子亚型的概念，被认为是乳腺癌治疗进展上的里程碑。有研究[18-20]表明，ER、PR、HER2 等分子生物学标志物与肿瘤的生物学特性密切相关。本研究结果显示，HER2+病例的大小易被低估，而ER+和PR+病例则未发现类似的现象。Wojcinski等[19]报道，HER2+在周围组织中易显示结构变形，与本研究结果一致。目前乳腺癌病例通常被分为空洞型、HER2 过度表达型和三阴型乳腺癌3 种亚型。本研究结果表明，与其他两种亚型相比，HER2过度表达型易被低估。肿瘤大小的低估可归与HER2过度表达易引起肿瘤浸润的边界模糊有关。有研究[20]指出，HER2 阳性与肿瘤血管系统有显著的统计学相关性。然而，在一些与预后或肿瘤细胞生物学行为相关的指标中，HER2 过表达亚型介于其他两种亚型之间，而三阴性亚型与不良预后相关[21-22]。此外，三阴性乳腺癌不是单一性疾病，易同时合并一系列其他不同的疾病[23]。三阴性乳腺癌的异质性在一定程度上可解释这一结果。由于三阴性乳腺癌的复杂性，还需对其超声特征与分子亚型之间的一致性进行前瞻性研究。

作为一种常见的术前诊断手段，2015年欧洲癌症监测学会乳腺癌临床实践指南[24]要求进行活检。活检和后续手术的病理报告存在差异。此外，病理报告的活检是选择适宜手术方案的依据。本研究根据活检结果，将患者分为3 组，获得了类似的结果。DCIS 也是造成低估尺寸的关键因素。值得一提的是，活检易受采样标本误差的影响，从而导致低估的发生[25]。本研究结果显示，未发现DCIS组织学活检升级会进一步导致超声成像的低估证据。以上两点证明，使用活检病理报告将有助于术前准确测量肿瘤大小。同时，由于DCIS的特点，如活检结果包含DCIS 成分，则在保乳手术前应同时进行其他影像学检查，如MRI。

除病理类型外，组织学大小也是关键的影响因素。对于小病灶（＜2 cm），本研究检测到约2 mm的高估值。病理学方法可解释几乎无法区分的偏差。通常该差异较小，可能无明显的临床意义，然而超声检查中肿瘤大小准确，至少不会低估，而随着组织学尺寸的增加，更易被低估，其他研究也报告了类似的结果[3，5]。在大部分病例中，严重低估可能与超声探头的局限性和晚期肿瘤的广泛浸润有关。BI-RADS 是评估乳腺病变的公认分级方法。3 级和4A 级通常是良性病变。低级别的肿瘤易被低估，可能与恶性特征易被忽视有关，如恶性光晕现象。

本研究存在一定局限性。首先，尽管在超声和病理标本中测量了3 个维度的直径，但本研究只比较了最大直径。因此，在少数情况下，超声和病理标本直径不相等。本研究通过计算体积比较尺寸，但本研究属于回顾性研究，准确评估不规则体积的肿瘤受制。此外，病理取样方法有待改进，且纳入病例数较少。且其他因素可能与肿瘤大小的测量有关，如术前是否进行活检，及肿瘤的硬度。因此，进行进一步的前瞻性研究具有重要意义。