不同血液净化方式治疗慢性肾功能衰竭尿毒症的疗效及对血管活性物质和肾功能的影响

刘晓宇

（辽宁省抚顺市第三医院肾内科，辽宁 抚顺 113004）

慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是各种类型肾病的晚期表现，指患者肾功能逐渐降低，导致代谢物滞留，引起酸碱及水电解质失衡，其中尿毒症属于疾病发展的最终阶段，患者可能出现肾脏功能丧失、代谢紊乱等表现，严重影响生活质量及生命安全[1-2]。随着现代医疗事业发展，目前治疗该病以血液净化为主，其属于代替肾脏对体内毒素的清除技术，能有效清除患者体内的代谢废物，调节机体内环境平衡，提高生存质量且改善预后，床旁血滤CVVH方式、低通量血液透析疗法是临床常见的净化方式，前者在临床被广泛应用，具有清除组织间液的作用，透析效果显著；后者借助弥散结合对流的方式行透析流程，但不能有效清除大分子物质，长期积累易导致机体发生严重并发症，影响患者预后效果，两者清除毒素效果具有明显差异[3]。本研究旨在探究不同血液净化方式治疗CRF尿毒症的疗效及对血管活性和肾功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014 年1 月至2019 年12 月本院收治的48例CRF尿毒症患者作为研究对象，按照入院先后顺序随机分为观察组与对照组，每组24例。观察组男14 例，女10 例；年龄37～66 岁，平均（51.54±7.82）岁；肾衰竭病程1～10 年，平均（5.58±2.47）年；合并症：多囊肾9 例，糖尿病肾病10 例，高血压肾病5 例。对照组男13 例，女11 例；年龄38～68岁，平均（51.63±7.94）岁；肾衰竭病程1～12年，平均（5.65±2.36）年；合并症：多囊肾10例，糖尿病肾病8例，高血压肾病6例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

纳入标准：符合《内科学》[4]中慢性肾功能衰竭尿毒症的诊断标准；透析时间≥6 个月；患者表现为肾脏功能丧失、代谢紊乱等临床症状；病情稳定；签署知情同意书；本研究已通过本院伦理委员会审核批准。排除标准：长期接受抗凝或免疫抑制剂治疗者；伴有其他恶性肿瘤者；活动性出血者；对本研究用药过敏者；认知、精神障碍者；中途退出研究者。

1.2 方法 对照组采用低通量血液透析疗法，从患者右侧颈内静脉或右侧股静脉置入涤纶环永久性双腔导管（美国Quinton 公司），透析器为低通量透析器，血液透析液为碳酸氢盐。

观察组采用床旁血滤CVVH方式，床旁血滤机（金宝公司，型号：Prima flex），血泵前泵为枸橼酸或置换液，总置换液1 400～1 800/（ml·h），前后稀释比为50%，脱水量600～900 ml/h，使用耗材为M150，ST150套装，治疗时间为每天6～8 h，直至患者症状得到控制。

两组透析治疗期间均接受同样的抗凝治疗方式，即：①给予40～60 U/kg 普通肝素抗凝，后期逐渐追加10～20 U/（kg·h），完成透析前30 min不再追加，每周3次，连续治疗2周。②治疗结束后至洗脱期，一次性静脉注射60～80 U/kg低分子肝素钙（深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字H20060190）抗凝，连续治疗2周后，行4%枸橼酸钠（天津金耀药业有限公司，国药准字H12020997）局部抗凝，按照2%血流速度经动脉端泵入体外循环，结合钙离子浓度，调整枸橼酸输注速度，透析后维持钙离子浓度为0.3～0.4 mmol/L，每周3次，连续治疗2周。

1.3 观察指标 ①临床指标：治疗前后，抽取两组清晨空腹时肘部静脉血2 ml，采用全自动生化分析仪（深圳市库贝尔生物科技有限公司，型号：iChem-520）测定两组血磷（phosphorus，P3）、全段甲状旁腺激素（intact para thyroid hormone，iPTH）及β2微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MC），严格按照试剂盒说明书进行操作[5]。②肾功能：治疗前后，抽取两组晨间空腹时肘部静脉血3 ml，离心处理后取上层血清，采用全自动生化分析仪测定尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血清肌酐（serum creatinine，SCr）水平，严格按照试剂盒说明书进行操作。③血管活性物质：治疗前后，抽取晨间空腹血3 ml，离心、待检，测定内皮素-1（endothelin-1，ET-1）、血管紧张素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，AngⅡ）及SCr。④临床疗效：显效，代谢紊乱等症状消退，肾功能相关指标改善程度＞60%；有效，症状明显改善，肾功能相关指标改善30%～60%；无效，未达到上述标准，肾功能相关指标改善程度＜30%[6]，总有效率=显效率+有效率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计学软件分析数据，计量资料以“±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较 治疗前，两组β2-MC、iPTH、P3 比较差异无统计学意义；治疗后，观察组β2-MC、iPTH、P3 指标均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床指标比较（±s）Table 1 Comparison of clinical indicators between the two groups(±s)

表1 两组临床指标比较（±s）Table 1 Comparison of clinical indicators between the two groups(±s)

注：β2-MC，β2微球蛋白；P3，血磷；iPTH，全段甲状旁腺激素

组别观察组（n=24）对照组（n=24）t值P值β2-MC（mg/L）治疗前17.34±2.15 16.24±2.23 1.740 0.089治疗后10.53±2.22 13.42±2.63 4.114 0.000 t值10.709 10.726 P值0.000 0.000 P3（ng/L）治疗前17.24±2.05 16.38±2.09 1.439 0.156治疗后10.84±2.01 13.65±2.58 4.209 0.000 t值10.920 4.027 P值0.000 0.000 iPTH（mg/L）治疗前810.54±150.32 811.04±181.34 0.010 0.991治疗后565.47±162.14 710.34±160.19 3.113 0.003 t值5.430 2.027 P值0.000 0.048

2.2 两组血管活性物质比较 治疗前，两组ET-1、AngⅡ及SCr比较差异无统计学意义；治疗后，观察组ET-1、AngⅡ及SCr均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组血管活性物质比较（±s）Table 2 Comparison of vasoactive substances between the two groups(±s)

表2 两组血管活性物质比较（±s）Table 2 Comparison of vasoactive substances between the two groups(±s)

注：ET-1，内皮素-1；AngⅡ，血管紧张素Ⅱ；SCr，血清肌酐

组别观察组（n=24）对照组（n=24）t值P值ET-1（ng/L）治疗前180.35±22.14 180.39±5.46 0.007 0.993治疗后114.23±10.21 174.25±12.65 18.087 0.000 t值13.285 2.183 P值0.000 0.034 AngⅡ（ng/L）治疗前81.24±14.23 80.96±4.49 0.091 0.927治疗后50.49±20.75 78.12±4.46 2.198 0.033 t值3.375 6.377 P值0.001 0.000 SCr（μmol/L）治疗前900.35±125.64 901.36±124.57 0.027 0.977治疗后204.23±12.35 278.85±12.56 20.753 0.000 t值30.893 28.270 P值0.000 0.000

2.3 两组肾功能比较 治疗前，两组BUN、SCr 比较差异无统计学意义；治疗后，观察组BUN、SCr 均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组肾功能比较（±s）Table 3 Comparison of renal function between the two groups(±s)

表3 两组肾功能比较（±s）Table 3 Comparison of renal function between the two groups(±s)

注：BUN，尿素氮；SCr，血清肌酐

组别观察组（n=24）对照组（n=24）t值P值BUN（mmol/L）治疗前28.84±5.36 27.95±5.18 0.585 0.562治疗后16.21±4.47 19.18±5.22 2.117 0.040 SCr（μmol/L）治疗前527.05±153.47 529.64±150.73 0.059 0.953治疗后320.41±53.42 342.49±42.76 2.675 0.010

2.4 两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率（95.83%）高于对照组（75.00%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组临床疗效比较[n（%）]Table 4 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

3 讨论

有研究[7]报道，床旁血滤CVVH 方式治疗CRF尿毒症患者能提高整体疗效，被广泛应用于临床，具有清除毒素、维持内环境稳定及改善内皮功能等作用，其中CVVH 为等渗性脱水，能有效清除组织间液，稳定病情，具体表现为：①血流动力学稳定；②对机体电解质及水盐代谢具有稳定控制作用；③不断清除循环内存有的毒素或中分子物质；④及时补充机体所需的营养需求，改善患者内环境，解除对神经造成的不利损害[8]；⑤每次治疗时间为6～8 h，待症状完全消退后行规律性血液透析，此方式能满足大部分患者实际需求，缓解医护人员工作负担；⑥置换液前后联合稀释法，能提高对流清除率，避免单纯稀释后因血浆滤过分数过高引起血液浓缩，导致滤器发生凝血现象，因此，该疗法能稳定患者病情，但需注意的是，应根据患者病情实际情况，及时调整置换液量，强化营养支持，以获得良好的治愈疾病效果[9]。

本研究结果显示，治疗前，两组β2-MC、iPTH、P3 比较差异无统计学意义；治疗后，观察组β2-MC、iPTH、P3 指标均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗前，两组ET-1、AngⅡ及SCr比较差异无统计学意义；治疗后，观察组ET-1、AngⅡ及SCr 均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗前，两组BUN、SCr 比较差异无统计学意义；治疗后，观察组BUN、SCr均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组治疗总有效率（95.83%）高于对照组（75.00%），差异有统计学意义（P＜0.05），与单剑萍等[10]文献报道结果一致，表明CRF 尿毒症早期行床旁血滤CVVH 方式治疗能稳定病情，分析原因为，①低通量血透即常规血液透析治疗，借助半透膜、超滤及渗透等工作原理，有效清除血液内的水分、小分子物质，但该疗法仅使用低通量透析器，不能有效清除大分子物质，长期积累诱导机体发生严重并发症，影响患者预后；②CVVH 疗法具有独特的孔径，将分子物质逐渐移动至透析液内，平稳清除水分及毒素，对机体血流动力学影响较小，利于稳定血压及脉搏，不会引起内环境失衡，具有高超滤、高毒素清除率等特点，疗效显著。对于高度水肿患者，由于传统诱导治疗的方式可能存在患者电解质失衡的情况，限制脱水量，存在容量负荷，患者心功能在短时间内难以缓解，由于CVVH独特的等渗脱水的原理，患者短时间内可脱离容量负荷的危险因素，缩短患者的住院时间，显著改善心功能。尤其对于高度水肿和诱导期治疗的患者，应用CVVH 方法治疗，能明显缩短治疗时间，迅速减轻水肿，优势显著。

综上所述，床旁血滤CVVH方式治疗CRF尿毒症患者能改善肾功能，提高毒素清除率及疗效，改善预后效果，值得临床推广应用。