乡村振兴背景下农村健康公共服务供给转变

侯慧丽

(中国社会科学院 人口与劳动经济研究所，北京 100710)

一、 引 言

“十四五”时期，农村民生发展将面临几个关键性转变：从脱贫巩固向乡村全面振兴转变，从绝对贫困向相对贫困转变，从外部支持向内生发展转变，这些转变意味着农村发展进入到一个新阶段。新发展阶段公共服务的供给面临着一些新的要求：第一，公共服务提供的多元化。虽然中国已经消灭了绝对贫困，但是贫困的文化和结构性因素的影响还未消除[1],公共服务提供仍然不足，公共服务要实现多元化供给。第二，相对贫困治理的多维视角。相对贫困治理最重要的特征是将除收入之外的多维因素及其后果分析纳入乡村治理中[2]，因此，对新发展阶段的公共服务需求的考察要纳入多维视角，需要对农村居民从社会治理、文化参与等多角度进行更深层次的理解。第三，公共服务提供从特惠转向普惠。脱贫巩固与乡村振兴的有效衔接，公共服务供给需要从贫困人口的特惠性向农村居民的普惠性和常态化转变[1]，使得脱贫人口尽快融入农村社会，整体上提高农村公共服务供给水平，促进乡村全面振兴。第四，公共服务的供给要促进内生发展动力的形成。已有的公共服务无论是基础设施建设还是倾斜性保障政策，都是以外部“物”的提供为主，通过外部力量支持农村脱贫和发展。在新的发展阶段，公共服务的供给需要以促进乡村内生发展动力形成为主要方向。随着新阶段主要矛盾的变化，公共服务提供的核心内容会随之发生变化[3]。在消灭绝对贫困为目标的精准扶贫阶段，“两不愁，三保障”为中心的公共服务与收入脱贫一起作为扶贫脱贫的重要手段[4]。在这种理念下，精准扶贫时期的公共服务提供的减贫贡献巨大，但在新的时代发展要求下，公共服务的供给如何实现多元化、普惠性和满足内生发展对于实现从脱贫巩固到乡村振兴、形成相对贫困治理的长效机制具有重要意义。

乡村振兴的一个重要方面是健康乡村建设，在此背景下，提高健康公共服务水平是实现脱贫巩固与乡村振兴有效衔接的必经之路。在精准扶贫时期，健康公共服务的供给主要包括对贫困户家庭实行倾斜性社会医疗保障政策和医疗服务基础设施建设，比如贫困户全部加入新农合，提高贫困人口医疗报销比例，社会保障兜底政策保证了贫困户能够全部脱贫，减贫效果非常明显[5-6]，同时，村卫生室建设以及基层医院扩建等医疗服务基本设施得到了充分改善。但是在新发展阶段要求下，对健康公共服务的分析要纳入多元化的多维视角，虽然对此的研究已有一些讨论，但大多是演绎阐述，经验借鉴，缺乏实证的检验和论证。本文将从健康影响因素的视角通过定量分析发现农村居民对健康公共服务的需求，为新发展阶段的公共服务供给转变提供依据。由于倾斜性社会医疗保障政策和基层医疗服务设施建设在政策要求下提供的已经比较充分，因此不作为本文的分析重点，为突出多维化视角，本文从影响健康的结构主义路径和个体主义路径来分析农村居民健康公共服务的需求特征。

另外，按照收入比例来看，相对贫困人口与低收入人口有很大的重合[7]，在还未确定相对贫困标准的情况下，可以认为已脱贫的人口仍然是低收入人口。公共服务供给具有亲穷人属性，所以对已脱贫人口的公共服务供给研究仍然是农村公共服务的重要内容。本文将非贫困家庭和曾经是建档立卡的贫困家庭进行比较研究，考察不同性质家庭的健康影响因素的差异，分析公共服务内在需求特征及其供给的变化。

二、 相关文献

(一) 个体主义路径与结构主义路径

疾病和健康的分布在人群中并非是均匀的，而是与社会经济特征紧密关联，一个比较稳定的研究结论认为社会经济地位与健康状况是正相关关系，即较高社会经济地位的人比处于较低社会经济地位的人的健康状况更好[8-10]，而造成不同社会经济地位的人的健康状况具有差异性的原因不仅仅是收入，还是许多其他综合因素共同作用的结果，对此的研究一般分为个体主义路径和结构主义路径。个体主义路径是从个体层次上反映社会经济地位与健康风险之间的中间机制，比如个体的经济条件有限，导致规避健康风险的能力差[11]，相反收入高的人规避健康风险的能力强，健康水平高；个体的教育程度不同造成对信息处理能力以及解决问题能力不同，低教育水平的人更容易有高风险的健康行为[12]；相对剥夺感强的个体更易遭受疾病，为缓解压力更容易采取喝酒、吸烟等风险健康行为的生活方式[13]，造成健康状况低下；健康意识不同导致生活方式和健康行为不同，认为健康生活方式能够提高健康水平的人在日常生活中更容易践行健康的生活方式，生活方式是否健康，造成健康水平不同[14]。个体主义路径以人为主体，由于不同的人的收入和生活方式等不同造成了健康状况差异，概括以上观点，个体因素可以分为收入差异和生活方式差异。

结构主义路径则强调以健康机会提供者为主体，比如社区、政府、国家等，由于不同主体提供给不同群体的健康服务机会不同，造成不同群体的健康水平不同，一般认为低社会经济地位的人得到的享有健康公共设施和健康服务的机会较少，所以健康水平低[15]，比如低社会经济地位的群体往往被社会排斥、处于社会边缘，获得卫生保健和社会照顾不足而无法获得基本医疗服务；社会经济地位低的群体议价能力差，缺乏健康措施和工作安全环境，这种路径可以称为“机会提供不均等视角”。在后来的研究中，将个体主义路径与结构主义路径双重因素结合共同对健康产生影响成为研究趋势[16]。然而，不论哪种结论，个体因素和制度结构因素都是研究健康水平的最重要也是最基本的两个视角，这是本文研究的理论基础。

(二) 研究现状与假设

在中国，已有研究认为所处环境的外部健康风险已经成为引发健康风险的传导机制，特别是经济社会地位低的人更容易陷入外部环境污染暴露所带来的健康贫困[17]，污染暴露水平更高是因为低收入群体污染干预手段缺失和匮乏，在相当程度上加剧了健康损害，而他们又缺乏健康风险规避的能力，所以遭受的危害更为严重[18-19],这样的结果对经济条件差的农村中老年居民健康影响会更大[20]。在农村，饮水安全与健康有密切关系，一般来说，水污染改善通过对供水水源保护和净化等公共服务设施建设来实现[21]，如果缺少饮用水的保护和净化措施意味着面临更高的水污染造成的健康风险。研究也表明，贫困人口因饮用水污染导致人均门诊费用和住院费用分别是非贫困人口的1.46倍和1.34倍[22]。不难看出，目前的研究集中于两个方面，一个方面是因为外部公共服务设施提供不均等导致获得健康服务的机会不均等，影响农村居民健康的主要因素是健康公共服务基本设施供给不够完善，对此最通常的表现是城乡之间的公共服务资源供给的不均等，造成低社会经济地位群体承担的健康和经济损失大，也就是说结构主义路径的机会提供不均等视角是目前的主流观点。但机会提供不均等视角的研究大多关注的是城乡之间的健康公共服务的不均等，而农村内居民公共服务提供与健康关系的研究还比较少。从结构主义路径出发，农村饮用水安全的公共设施与健康的关系可以形成如下假设1

假设1：与使用不受保护水源的家庭相比，使用保护水源的家庭，家庭不健康人数更多。

国内研究关注的另一个方面是个体主义路径下的个人收入不同造成了健康差异，这个结论几经验证几乎成为一个定论。但是个体主义路径只关注收入因素对健康的影响，缺乏个体生活方式与健康关系的研究，虽然在健康不平等领域已有生活方式对健康影响的研究，但主要关注的是饮食结构和运动方式等城市居民的生活方式特点与健康的关系[23]，而忽略了农村居民的日常卫生生活方式对健康的影响，缺乏健康公共服务的视角。事实上，农村居民卫生生活习惯对健康具有很大影响，有研究发现随意排放污水的生活习惯的改变，确实会减少生活环境的污染而减小了健康风险[24]。在个体主义路径下，本文将重点关注不健康的卫生生活方式对农村居民家庭健康的影响，于是形成如下假设2

假设2：与随意排放污水等生活方式不健康的家庭相比生活方式健康的家庭，家庭不健康人数更多。

健康状况受到社会经济地位的影响，社会经济地位低的人的健康状况更差[23]。那么结构主义路径和个体主义路径对健康的影响是否在不同社会经济地位的人群中具有差异性？在本文中具体指在贫困人口群体和非贫困人口群体中是否具有差异性？从精准扶贫到乡村振兴的有效衔接，实际是促进包括脱贫人口在内的全体农村居民的生计改善和全面发展为根本导向的过程[1]，对于健康公共服务的提供，其意义在于乡村振兴中农村健康公共服务提供是仍然以贫困人口为主的倾向性特惠供给还是要以全体村民为对象的普惠性供给。为进一步验证以上两个假设是否具有普遍性，我们又设立了假设3，由假设3a和假设3b构成。

假设3a：是否使用受保护水源对家庭健康人数的影响在贫困户与非贫困户中没有差异。

假设3b：是否随意排污等生活方式对家庭不健康人数的影响在贫困户与非贫困户中没有差异。

三、 数据、变量与模型

(一) 数据

本文采用中国社会科学院2016—2017年进行的特大国情调研项目“精准扶贫精准脱贫百村调研”收集的数据。100个样本村中，针对不同类型的村庄选择，项目设计时对贫困县、贫困村的村比例、地区、省份、民族等分布都作了一些限定，以保证总体样本的代表性。样本村在全国分布广泛，但又相对集中于西部地区，占样本村总数的57%；相对集中于贫困县，贫困县样本村比例为76%；相对集中于少数民族聚集村，其比例为47%。家庭户的选择是在每个贫困村内采用等距抽样或者完全随机抽样的方法，分别抽取不少于30户建档立卡贫困户和30户非建档立卡贫困户。最终形成6391个有效户样本，贫困户和脱贫户比例占54.47%，非贫困户比例占47.53%。

本文根据研究的实际需要，删去各变量的缺失值和极端值，删除不符合要求的数据，最终获得符合本研究要求的1772户农户调查数据。其中贫困户占55%，非贫困户占45%。

(二) 变量

因变量为“家庭不健康人数”。一般研究中大多以自评健康、健康量表或者所患疾病作为健康状况的衡量，本文的分析以家庭户为单位，而且污水排放等相关的生活方式是一个家庭的共同特征，个人的自评健康状况或者患病状况无法准确表达出一个家庭的健康水平，所以本文用“家庭不健康人数”这一变量来表示家庭户的健康程度。

自变量为“是否饮用受保护的水源”“生活方式是否健康”。从文献与实际生活中来看，农村饮用水源的保护设施属于公共服务设施[24]，因此本文用“是否饮用受保护的水源”测量健康公共服务的使用机会是否均等。在文献中，生活污水排放方式是生活方式的测量指标之一[24]，但是考虑到如果只用污水排放方式这一个指标，内涵过于宽泛，已有研究中有将垃圾处理方式也作为生活方式是否健康的指标[25],因此，本文将生活污水排放和生活垃圾处理两个变量合并成为一个变量来衡量生活方式是否健康，这样可以更严格地限定健康生活方式的含义。本文将污水排放方式为院外沟渠排放、渗井排放定义为不随意排放污水，将随意排放生活污水定义为随意排放；将垃圾池处理垃圾和定点处理垃圾定义为不随意处理垃圾，将随意丢弃垃圾定义为随意处理垃圾，将不随意排放污水同时也不随意处理垃圾的行为称为健康生活方式，将排污和垃圾处理至少有一项随意的都定义为不健康生活方式，这样形成了生活方式的健康与不健康的二分变量。

控制变量为影响健康水平的其他一些因素，家庭层面的家庭人均收入[26]、家庭医疗报销之后的医疗支出[27]、家庭户主的教育程度[28]、年龄[29]等。因为调查以贫困村为主，涉及少数民族比较多，所以控制变量里加入了民族变量。由于农村居住比较分散，所面临污染的程度不同，饮用水和净水保护设施分布以及规模大小也不同[21]，所以本文采用了住房离最近硬化公路的距离来表示居住的集中程度，用于控制面临的污染和饮水等的居住环境。由于健康状况受地区经济发展和富裕程度的影响[29-30]，所以本文还纳入了地区层面的变量，如村人均收入、村户数、村贫困率和村所处的地区等。现实生活中，环境污染造成的健康损失不仅源于水环境，还可能有空气污染等，因此在控制变量中，我们尽可能地加入了其他环境污染的变量，如炊事能源的使用方式等。在健康公共服务中，社会医疗保险和基层卫生服务设施是主要内容之一，但是这些公共服务的提供在扶贫政策的要求下，基本全部实现，只是程度的不同，为了表现这种程度的不同，用变量“医疗报销后的家庭医疗支出”和“村人均收入”来表示社会医疗保险制度和基本卫生服务设施水平。表1是各基本变量的分布状况。

表1 各基本变量的分布状况

(三) 模型

本研究使用多元线性回归模型以及多层次线性模型。因变量“家庭不健康人数”是连续变量，所以使用OLS模型，由于考虑到数据中有家庭户层面的变量，又有村级层面的变量，因此，又使用多层次线性模型来对多元回归结果作稳健性评估。使用多层次模型一方面有利于纠正同一社区的群体特征具有相似性而导致的参数估计偏误，另一方面也有利于比较家庭和村庄的因素对水污染和家庭健康的影响力大小。在多层次模型中，我们使用随机截距模型，假定每个村有不同的家庭不健康人数，在同一村中的家庭户与家庭不健康人数方面存在相关性。不同模型的表达公式为：

多元线性回归模型表达式：

y=β0+∑βiΧi+ε

(1)

其中β0为截距，βi为自变量的参数估计值，ε为误差项。

多层次线性模型表达式为：

yij=(γ00+γ01W1j+γ10χ1ij)+(δ0j+εij)

(2)

其中，W1j代表村特征，γ01是村特征的系数，χ1ij代表家庭特征，γ10是家庭特征的系数，代表家庭因素对家庭不健康人数的影响。δ0j是未被观察到的或者无法观察到的村的随机变量，该变量为同一个村内所有家庭所共有。

四、 结果分析

(一) 水源保护设施提供与生活方式对家庭健康水平的影响

表2的统计结果显示，生活方式方面，在控制了家庭户类型、户主特征、家庭特征以及相关变量之后，生活方式不健康的家庭户中家庭不健康人数多于生活方式健康的家庭，并且在0.001水平上显著，但是在水源是否保护方面，是否饮用受保护的水源对家庭健康人数的影响虽然从方向上显示是负相关，但是并不显著，意味着健康公共服务设施供给与家庭不健康的人数没有显著关系(见表2)。为了进一步证明生活方式健康和健康公共服务设施使用两个变量对家庭健康水平的相对重要程度，我们又列出了每个变量的标准化系数，以此来观察哪个变量更重要。生活方式的标准化系数为0.09，是否使用受保护水源的标准化系数为-0.01，由此可见，生活方式对家庭健康人数的影响程度要大于公共服务设施使用的影响程度，说明生活方式对家庭健康水平更重要。同时，多层次线性回归模型结果显示，不健康的生活方式比健康生活方式的家庭中不健康人数更多，并在0.05水平上显著，而是否饮用受保护的水源对家庭不健康人数依然没有显著影响，这个统计结果与OLS回归的统计结果一致，说明这一结果具有稳健性。

表2 农村家庭健康影响因素的多元线性回归和多层次线性回归

续表(2)

由于篇幅所限，多层线性回归模型的零模型未列出。控制变量只列出了部分变量，省略的其他控制变量有：医疗报销后的家庭医疗支出、村户数、村所在地区。社会医疗保险是影响健康的主要社会因素之一，但是在精准扶贫中，贫困村的农村居民基本都参加了基本医疗保险，所以是否参加社会医疗保险的差异不明显，因此未将此变量列入，只用了医疗报销后的家庭医疗支出来体现社会医疗保险的影响。

也就是说，在控制了相关变量之后，健康公共服务设施提供是否均等并没有改变农村家庭不健康人数，而个人生活方式的不健康则会显著增加家庭不健康人数，即结构主义路径的机会提供不均等与家庭健康水平的关系在目前的农村并不明显，而个体的生活方式却是影响家庭健康水平的重要因素。因此，促进农村居民的健康生活方式是实行健康乡村建设的重要手段，这也显示出农村居民公共服务的真实需求。这意味着农村健康公共服务的提供要以农村居民“人”的发展的公共服务为主导，而不仅仅是外部“物”的提供。

(二) 水源保护设施提供与生活方式对贫困户与非贫困户家庭健康水平的影响

健康公共服务设施提供不均等对家庭不健康人数没有影响，生活方式对家庭不健康人数产生影响的结论在贫困户家庭和非贫困户家庭是否具有差异性？如果具有差异性，意味着以“人”的发展为中心的公共服务只需要提供给贫困户家庭，仍然是特惠性质的，如果在贫困户家庭与非贫困家庭中公共服务设施和生活方式对健康都具有相同的影响效应，那么以“人”的发展为中心的公共服务的供给就应该具有普惠性。

表3结果显示，在贫困户家庭的样本中，是否饮用受保护的水源对家庭不健康人数的影响不显著，饮水安全基础设施供给的差异没有显著地增加或减少家庭健康风险，但是生活方式的健康与否对家庭健康水平影响显著，生活污水随意排放并且垃圾随意丢弃的不良生活习惯显著增加了家庭中不健康人数，从标准化系数看，生活方式对家庭健康水平的影响程度大于水源是否保护的影响程度。在非贫困户家庭样本中，生活方式与饮用水源保护对家庭健康水平的影响与贫困户家庭都显示出相同的结果，即不健康的生活方式仍然是家庭不健康人数增加的显著因素之一，而健康公共服务设施提供不同却并没有影响到不健康人数的变化。标准化系数也表明生活方式对家庭健康人数的影响比水源是否保护更重要。在系数组间差异性SUEST的检验中，生活方式是否健康与水源是否保护两个变量的系数差异不显著，两个变量对家庭健康人数的影响在贫困户家庭和非贫困户家庭之间没有差异。由此来看，生活方式、健康公共服务设施提供不均等对家庭健康的影响结果是普遍存在的，而不是某一类家庭户特有的现象，更不能将政策的特惠只限制在贫困家庭中，这也为公共服务转变为以人的发展为中心的普惠性供给提供了依据。

表3 贫困户家庭与非贫困户家庭健康影响因素的回归

由于篇幅所限，控制变量只列出了部分变量，省略了其他控制变量，有医疗报销后的家庭医疗支出、村户数、村所在地区等。

以上分析结果验证了假设2、假设3a和假设3b，否定了假设1。即否定了结构主义路径下的机会提供不均等造成家庭健康水平的差异，验证了个体主义路径下的生活方式差异因素，并且这个结论在不同类型家庭中都适用，具有普遍性。

五、 结论与讨论

从脱贫巩固到乡村振兴，提升公共服务水平是促进乡村建设的一项重要内容和推动力，以公共服务促进发展，需要根据新发展阶段特点以及农村居民日益增长的公共服务需求来调整公共服务的供给内容。从对农村家庭的饮水安全公共基础设施获得机会的均等化、生活方式差异与家庭健康水平的关系分析来看，饮水安全公共服务设施使用机会的不均等并没有造成农村居民家庭的健康损害，而造成家庭健康损害的是不健康的生活方式和不良卫生生活习惯，并且这一结果在农村居民家庭中普遍存在，贫困户家庭和非贫困户家庭之间没有出现不同。以往的研究认为对不同群体的公共服务提供的不均等是影响健康的主要因素，因此公共服务提供上突出提供“物”的均等性，尤其强调对低社会经济地位的贫困群体的倾向性，但是精准扶贫对农村基本公共服务的发展提供了大力支持后，现阶段提高农村居民健康水平最主要的是提高以“人”的素质发展为核心的公共服务，改变人的内在健康意识为主。这是从外部支持脱贫向内生动力发展转变的基础，同时也是公共服务提供多元化的要求。贫困户家庭与非贫困户家庭中的无差异性也说明以“人”的发展为中心的公共服务的提供要覆盖农村所有居民家庭，这是公共服务提供普惠性的依据。

具体来说，通过教育提高人的健康素养是促进乡村振兴的公共服务供给的客观需求。一是通过社区基本公共卫生服务机构对农村居民进行健康生活方式的教育和宣传，普及健康科学知识，进行爱国卫生运动，培育良好的生活习惯。只有当健康意识和健康的生活习惯内化于农村居民思想中，才能激发农村居民内生的健康生活的动力，形成农村居民的健康主体意识。二是提升学校教育质量。从小培养人的全面发展素质，在学校教育中加入健康教育，从小养成健康的生活习惯。

本文是以健康公共服务提供为分析对象，但健康公共服务只是公共服务中重要的部分，从健康公共服务需求的转变意味着在所有公共服务的供给中都可能会出现将“人”的发展理念纳入供给的需求，当然，这需要更多的研究进一步论证。在提供基础设施、制度政策的同时，以提升人的素质为中心的公共服务将会越来越重要，这是高质量发展公共服务的基本要求，也是城乡融合发展的内在要求。乡村振兴战略的重要目标之一是实现城乡公共服务均等化和城乡融合，公共服务均等化不仅是外部提供的物质性均等，还是人的素质的均等，两方面的均等才是城乡融合的基础。