从血热论治银屑病关节炎验案举隅

陈君洁 黄传兵 周娜 王泽 陶艳红

摘要：银屑病关节炎是既有银屑病皮损又有关节表现的一类疾病，关节和周围组织存在炎症，部分患者的临床症状可伴随出现骶髂关节炎和（或）脊柱炎。黄传兵教授在论治银屑病关节炎时，认为此病新发期病机多由血热风燥为主，治法为凉血清热，疏风润燥，在病程中注重顾护脾胃运化功能，做到凉血而不碍胃，并据病程进展可酌加活血化瘀通络之品。

关键词：银屑病关节炎;血热;清热凉血;经验

中图分类号：R758.63 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2022）04-0095-04

银屑病关节炎（Psoriatic arthritis，PsA）的临床表现与祖国传统医学痹病范畴内的历节病、骨痹较为相似，而针对其皮肤上的损害相当于“白疕、疕风、干癣”等病。《诸病源候论·疮病诸候》[1]中描述银屑病表现为“干癣，但有匡郭，皮枯索，痒，搔之白屑出是也。”临床表现为红色丘疹或斑块，其形态为圆形或者不规则形，并有银白色鳞屑附着之上，若轻轻刮除鳞屑后即可看见透明发亮的薄膜，刮除薄膜后则会出现点状出血。皮损的好发部位为头皮以及四肢关节内侧，其中尤以肘膝关节最为常见。对关节的损害临床中以不相对称的小关节为主，并伴有双手指甲损害如指甲顶针样凹陷、甲床过度增厚、隆嵴。《医学入门》[2]曰：“疥癣皆血分热燥，以致风毒克于皮肤，浮浅者为疥，深沉者为癣。”血燥或血热导致外邪风毒入侵机体，或嗜食肥甘厚味，日久酿生湿热，或情志内伤，气机郁滞化火，日久形成血瘀，发为本病[3]。导师临床工作中认为此病新发期病机责之热者十之八九，好发人群多为青壮年，病机多是由于素体内有蕴热加之外感六淫、饮食等不节，损伤脾胃的运化功能，郁而化热，多因素相合，导致血热内生，热盛则生风化燥，外发于肌肤则为红斑，丘疹等症，热邪痹阻关节肌肉经络等处，“不通则痛”则体现在关节肌肉疼痛，活动受限，最终皮疹与关节炎并见。

黄传兵教授系博士研究生导师，国家临床重点专科中医风湿病学科后备学术带头人，全国第四批名老中医药专家优秀学术经验继承人之一。其从事风湿免疫系统疾病学科临床工作20余年，在临床诊病过程中，立足于中医基础，致力于发挥中医优势。以下介绍一例病案。

1 典型病案

患者方某，男，35岁，2020年12月9日第一次就诊。主诉：反复皮疹2月余，多关节疼痛1月。患者2020年10月在无明确诱因下双肘内侧出现圆形淡红色斑块，上覆银白色鳞屑伴有皮肤瘙痒，遂就诊于当地医院皮肤科，诊断为“银屑病”，予以药膏外用（具体不详），患者自觉症状改善。11月患者斑疹再发且遍及躯干、四肢，伴有右手手指肿胀疼痛就诊于当地医院确诊为“银屑病关节炎”，予以塞来昔布（1次1粒，1天2次）、醋酸泼尼松（1次1粒，1天1次）;症状好转，后患者自行停药;近日关节疼痛发作频率增加且伴有腰骶部及右踝跟部疼痛，特来就诊。病程中患者时有低热、关节红肿热痛，遇热痛剧，腰骶部疼痛、皮肤干燥，好发口腔溃疡，纳尚可夜寐不安，烦躁易醒，小便色黄，排尿时有灼热感，大便干结，2～3日/次。舌质红，苔黄，脉弦数。既往史：患者有“痛风”病史2年余，既往最高尿酸可达550 μmmol/L，间断隔日服用非布司他20 mg，未定期监测尿酸，近2月痛风偶有发作。查体：右手第2、3远端指间关节肿胀、压痛（+），肤色暗红，触之肤温稍高;双肘、躯干、头皮处散在皮疹，颜色鲜红、Aispitz征（+），指甲甲下增厚且有皱襞，右侧4字试验（+），指地距>10 cm，右踝跟肤色稍红，压痛（+）.辅检：血常规：血常规（-），血生化：尿酸436 μmmol/L，血沉ESR 45 mm/h，类风湿因子RF 6 IU/mL，超敏C反应蛋白：11.25 mg/L，HLA-B27：（+），骶髂关节CT：右侧骶髂关节炎。辨为血热风燥之证 予以清热凉血、疏风润燥之剂。处方：蝉蜕8 g，独活10 g，桑叶10 g，竹茹10 g，忍冬藤15 g，生地黄20 g，蒲公英15 g，地肤子20 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，紫草10 g，石斛10 g，知母10 g，当归10 g，鬼箭羽10 g，片姜黄10 g，炒山药25 g，14剂，每日1剂，分早晚2次，水煎内服，西药予以塞来昔布1日1粒，雷贝拉唑晚1粒，同时嘱患者日常多饮水，少食辛辣刺激，动物内脏，海鲜等食品。

2020年12月23日二诊，患者诉近2周无新发皮疹且原有皮疹颜色减轻，右手指间关节疼痛较前改善，仍存在肿胀，腰骶部疼痛，夜寐稍改善，大便2～3次/日，便溏。舌质淡红，苔白腻，脉濡。辅检：肝肾功能：谷丙转氨酶：23 U/L，谷草转氨酶：32 U/L，总胆红素：6.4 μmmol/L，尿素氮：4.8 mmol/L，血肌酐：52.7 μmmol/L，尿酸：417 μmmol/L。上方生地黄减量至10 g，去当归加烫狗脊10 g，丹参10 g，茯神10 g，薏苡仁15 g，炒白术10 g，酸枣仁25 g，21剂，每日1剂，分早晚2次，水煎内服。佐以芙蓉膏和消瘀接骨散（由木芙蓉、藤黄、生南星、薄荷油、冰片等中药组成，安徽中医药大学第一附属医院院内制剂）外敷。

2021年1月13日三诊，患者现无关节红肿热痛，既往皮疹缓慢消退，腰骶部偶有疼痛，且疼痛程度及发作频次较前改善，夜寐尚可，二便调，辅检：2021年1月6日本院：血常规：（-），肝肾功能：谷丙转氨酶：26 U/L，谷草转氨酶：29 U/L，总胆红素：6.75 μmmol/L，尿素氮：5.2 mmol/L，血肌酐：55.4 μmmol/L，尿酸：412 μmmol/L，超敏C反應蛋白：7.25 mg/L，血沉ESR 23 mm/h;原方继服21剂，中药内服的药渣可用来浸泡手足，本科门诊随访。

后患者未规律就诊，2021年4月7日电话随访患者病情，患者诉自上次就诊至今因食用小龙虾后突发一次皮疹，自行服用上方后病情好转，嘱患者少食辛辣发膻之物，保持情绪舒畅，保持室内空气流通，温度适宜，避免过热环境下久居。

2 临证感悟

本病例患者除患有银屑病关节炎，既往有痛风病史，痛风在中医内属于“浊瘀痹”，导师认为痛风的病机为本虚标实，本虚则为脾肾亏虚;湿热、痰瘀、浊毒有形之邪痹阻筋络为标[4]。详细询问患者病史，患者诉平素饮酒以及好食肥甘厚味、海鲜食品等物，考虑患者正值青壮年，素体阳盛，内有蕴热加之外感六淫、饮食等不节，伤及脾胃，郁而化热，多因素相合，导致血热内生，热盛则生风化燥，外发于肌肤则为红斑，丘疹等症，热邪痹阻关节肌肉经络等处，“不通则痛”则关节红肿热痛，屈伸不利。患者秋季发病，“风为百病之长且善行而数变”，外受风邪或夹杂燥热之邪客于皮肤，则见斑疹瘙痒伴皮肤干燥。结合舌苔脉象，治法当宜“清热凉血、疏风润燥”，初诊是患者属于疾病新发期，斑疹颜色鲜红，关节红肿热痛，重用清热凉血之品，兼以润燥，方中加当归佐桑叶、蝉蜕等疏风散热之品，取自“治风先治血，血行风自灭”之意，兼可润肠通便;加之炒山药即可益气养阴，防寒凉药物过于伤脾。导师考虑银屑病关节炎也属于炎性关节炎，故在临床中加入具有抗炎镇痛双重功效的中药，现代药理学研究显示[5]以蒲公英为主的清热药物具有抑制炎性损伤、减少促炎性细胞因子的分泌，从而减轻机体的炎症反应。考虑到中药的镇痛效果稍慢，予以临时服用塞来昔布抗炎鎮痛，雷贝拉唑护胃，定期监测肝肾功能。二诊时，原有症状较前改善，肝肾功能正常，出现大便便溏，舌苔脉象此时已为舌质淡红，苔白腻，脉濡，现患者血热已渐消，恐寒凉之药过多，伤中影响脾胃的运化功能，故大便稀溏，故凉血药物减量，加用健脾化湿之药，以恢复脾胃功能，导师考虑到本是血热病机，予以寒凉药物相制，又因热者，热伤阴液，阴虚血燥，血液运行不畅，亦在此过程中产生“瘀滞”，加之脾失运化易成痰饮，痰瘀易于胶着[6]，可郁而化火，化燥伤阴，反而加重患者病情发展。现患者大便已溏故改当归为丹参，活血祛瘀，清心除烦，止痛。此时疼痛渐缓，西药停用，予以本院院内制剂芙蓉膏联合消瘀接骨散外敷，内外合用，共彰疗效;三诊时，患者急性症状基本消失或偶有再犯，实验室检查炎症指标也较一诊时逐渐下降，证实之前诊疗思路有效，嘱患者门诊继续随访监测病情发展，并做好健康宣教，研究表明[7]摄入的食物中，用煎炸及烤的烘焙方式，尤其对高脂肪的食物来说，会导致饮食中晚期糖化终末产物含量增高，进一步导致炎症因子和细胞因子的产生，诱发疾病进展。叮嘱患者饮食清淡，注意避免银屑病关节炎的诱发因素如呼吸道感染、染发剂、吸烟、饮酒等，注意皮肤皮损处的护理，尽量保持皮损处干燥。在衣物穿着上选择宽松且舒适的棉质衣物，居住环境湿温度适宜。

目前银屑病关节炎西医的治疗多选择为激素、免疫抑制剂、非甾体抗炎药等药物，此类药物只暂时缓解症状，且对糖皮质激素的应用剂量要严格把控，谨慎使用，擅自停用糖皮质激素后可能“反跳性”加重银屑病皮损[8]，并且长期大剂量的使用激素会伤津耗液，加重阴虚内热症状，甚至可能造成病情的恶化。故早期可中西医结合，一举控制症状，待通过中医辨证论治替代西药，对西药进行减量或中医内服与外治法相结合，从而改善病情并减少不良反应。

参考文献：

[1]隋·巢元方.诸病源候论[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，1997：227.

[2]明·李梃.医学入门[M].北京：中国医药科技出版社，2011：549.

[3]张秦，侯堃，邵培培，等.中西医结合治疗银屑病关节炎 81 例的回顾性分析[J].北京中医药，2018，37（3）：268-272.

[4]毛古燧，黄传兵，汪元，等.黄传兵论治痛风经验[J].中医药临床杂志，2017，29（2）：194-196.

[5]李雅莉，徐红日，曹鸿云，等.从免疫炎性损伤角度探讨5种清热解毒药物抗流感的机制及其临床意义[J].中国中医急症，2020，29（2）：189-192+205.

[6]杨素清，柏青松，周妍妍.温病学理论在银屑病辨治中应用探析[J].辽宁中医药大学学报，2021，23（6）：4-7.

[7]Festugato M.Pilot study on which foods should be avoided by patients with psoriasis[J].An Bras Dermatol，2011，86（6）：1103-1108.

[8]卫怡颖，李诗檬，魏文国，等.银屑病治疗药物的研究进展[J].中国当代医药，2021，28（2）：30-36.

（收稿日期：2022-02-21）