术前疲乏状态与中晚期肝细胞癌患者术后生活质量的关联性：一项前瞻性队列研究

庞春华 李繁荣 唐如冰 覃蕾 赵新华 唐娟 游雪梅

肝细胞癌简称肝癌，是全世界最常见的恶性肿瘤之一[1]，发病率和死亡率均位居广西恶性肿瘤第1位[2]。肝癌早期症状不明显，大部分患者确诊时已发展至中晚期。有研究表明，肝切除可改善中晚期患者的远期疗效，部分患者可获得长期生存[3]。中晚期肝癌患者因恶性程度高、治疗强度大、预后差等问题，面临着严峻的癌因性疲乏状态。美国国家癌症综合网(NCCN)将癌因性疲乏定义为一种扰乱机体正常功能的、痛苦的、持久的、主观的、有关躯体、情感或认知方面的疲乏感或疲惫感[4]，有研究表明，在治疗期间和治疗后癌因性疲乏均会严重影响患者的生活质量[5-6]。因此，改善患者的疲乏症状具有重要意义。本研究对中晚期肝癌患者术前疲乏状态和术后一个月生活质量进行调查，探讨术前疲乏状态与术后生活质量的关联性，为术前对疲乏进行干预以提高患者术后生活质量提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取于2019年9月—2021年8月在广西医科大学附属肿瘤医院接受首次手术治疗的144例中晚期肝癌患者为研究对象。纳入标准：(1)首次接受手术治疗的肝癌患者，诊断标准符合我国的《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》[7]，BCLC分期为B期或C期；(2)无严重心、脑、肺、肾、传染病等疾病；(3)年龄18～75岁；(4)小学及以上文化程度；(5)无家族性精神病史，既往无精神疾病史、无意识障碍，思维正常。排除标准：(1)合并其他部位肿瘤；(2)有自身免疫性疾病；(3)近两个月内有手术史；(4)无法配合调查者。本研究通过我院医学伦理委员会审批，经研究对象知情同意。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查问卷 包括一般人口学资料：姓名、性别、年龄、民族、文化程度、职业、吸烟史、饮酒史、是否食用鱼生史、宗教。临床资料：疾病分期、有无肝炎、血液指标等。

1.2.2 简易疲乏量表 简易疲乏量表(The brief fatigue inventory，BFI)由Mendoza等[8-9]研发，共包括9个条目，采用0～10分评分法，0分表示无疲乏，10分表示最疲乏。各条目及总分为0分、1～3分、4～6分、7～10分，分别代表无、轻度、中度、重度疲乏。此量表简单并易于理解，经过验证具有良好的信度和效度。本研究为评估疲乏状态与术后1个月生活质量的关联，首先根据疲乏等级将患者进行分组，由于重度例数较少(n=2)，故将其与中度疲乏合并。最终将患者分为无疲乏组，轻度疲乏组，中重度疲乏组。

1.2.3 生活质量核心量表 欧洲癌症研究与治疗组织的生活质量核心量表(The European organization for research and treatment of cancer quality of life questionnaires-core30，EORTC QLQ-C30)[10]主要用于测量癌症患者的生活质量，共包括30个条目，用于测量总体健康水平。主要包括5个功能领域、3个症状领域、6个单项症状条目及1个总体健康状况。量表功能领域和总体健康状况得分越高，提示生活质量越好，症状领域得分越高，提示生活质量越差。该量表在肿瘤患者的评估上有良好的信度和效度。

1.3 资料收集方法

本研究调查由专人负责，采用统一指导语向调查对象介绍调查目的及填写方法等，并获得患者知情同意。在患者术前1～2天发放一般调查问卷和简易疲乏量表由患者自行填写。对于不能自行填写者，由研究者根据研究对象的回答代为填写，填表时间为10～15分钟。问卷填写完成后，当场检查并回收。术后1个月在患者回院复查或者通过电话形式收集EORTC QLQ-C30生活质量量表资料。本研究共发放调查问卷150份，回收有效问卷144份，问卷的有效回收率为96%。

1.4 统计学方法

运用R 4.1.0软件进行数据分析，计量数据以均数±标准差描述，多组间比较采用单因素方差分析，采用Tukey检验进行多重比较；分类资料采用例数(百分比)描述，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用多重线性回归模型分析疲乏等级与术后1个月生活质量的关系。建立了两个模型：其中模型1调整了年龄，性别，民族等一般资料因素；模型2调整了一般资料因素及BCLC分期，并发症，血小板，总胆红素等临床因素，本研究以双侧P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中晚期肝癌患者的疲乏发生情况及一般资料和临床资料

本研究共纳入中晚期肝癌患者144例，男性125例(86.8%)，女性患者19例(13.2%)，平均年龄51.25±11.23岁。无疲乏患者41例(28.5%)，轻度疲乏患者61例(42.4%)，中重度疲乏患者42例(29.1%)。组间比较，并发症有统计学差异(P<0.05)，性别、年龄、文化程度、婚姻状态、肿瘤大小、临床血液指标等均无统计学差异(P>0.05)(表1，表2)。

2.2 患者术后1个月生活质量状况

中晚期肝癌患者总体健康水平得分63.48±19.26分，属于中等水平。社会功能得分最低 50.23±17.18分，其次是角色功能67.87±25.54分和躯体功能70.28±17.76分，情绪功能86.80±14.60分和认知功能93.69±11.80分得分较高。轻度疲乏组和中重度疲乏组总体健康水平及各功能领域得分低于无疲乏组，差异有统计学意义(P<0.05)，中重度疲乏组总体健康水平及各功能领域得分低于轻度疲乏组，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

2.3 患者术前疲乏状态与术后1个月生活质量的关联性

采用多重线性回归模型评估术前疲乏状态与术后1个月生活质量的关联程度。模型1调整了性别、年龄、文化程度等一般资料后进行分析，结果显示，患者术前疲乏严重程度与术后1个月躯体功能、角色功能、情绪功能及总体健康水平得分降低有关(P<0.05)；中重度疲乏组认识功能及社会功能低于无疲乏组(P<0.05)模型2调整了一般资料及BCLC分期、并发症、肿瘤大小、血液指标等临床资料后进行分析，结果显示，患者术前疲乏严重程度与术后1个月躯体功能、角色功能、情绪功能及总体健康水平得分降低有关(P<0.05)；中重度疲乏组认识功能及社会功能得分低于无疲乏组(P<0.05)(表4)。

表1 患者的一般资料

表2 患者的临床资料

表3 术后1个月的生活质量

表4 疲乏与术后1个月生活质量的关联性

3 讨论

有研究显示，51.7%的肝癌患者存在身体疲乏[11]。本研究调查了我院144例中晚期肝癌患者的术前癌因性疲乏现状，疲乏发生率为71.5%，表明中晚期肝癌患者普遍存在不同程度的癌因性疲乏。可能的原因是，中晚期肝癌患者多数有长期的慢性肝炎和肝硬化病史，肝功能受损导致多种细胞因子的异常，可引起肝癌患者的癌因性疲乏症状[12]；另外，中晚期肝癌患者因病情晚、预后差，具有更消极的心理情绪，如焦虑、抑郁、烦躁等不良情绪会使患者免疫功能下降[13]，加重患者癌因性疲乏症状[14]。癌因性疲乏可能会影响患者治疗效果及生活质量，导致不良预后[15]。因此，医护人员应加强对中晚期肝癌患者癌因性疲乏的重视程度。

有研究表明，肝癌患者一般健康状况、精神健康状况、身体功能、角色功能、社会功能均低于健康人群[16]。本研究从总体健康水平及5个功能维度对中晚期肝癌患者的生活质量进行了评估。结果显示，中晚期肝癌患者术后1个月总体健康状况处于中等水平，社会功能得分最低，其次是角色功能和躯体功能。分析原因，本研究多为中年男性患者(n=125，占86.8%)，是家庭中的主要支柱，承担着重要的社会功能和角色功能，患病后工作和家庭生活都受到极大影响，使之无法继续承担既往的社会功能和角色功能，本研究对象为中晚期肝癌患者，可能受多种症状困扰，如疼痛、睡眠障碍、焦虑、抑郁等，躯体功能随之下降。因此，临床应重视中晚期肝癌患者的躯体状况、社会功能和角色功能的改变，提高患者生活质量。

肝癌患者的疲乏症状严重影响着患者的生活质量[17]。在本研究中，中晚期肝癌患者术前疲乏状态与术后1个月生活质量各个功能领域均存在显著负相关性，术前疲乏程度越高，术患者后1个月生活质量越差，术前疲乏状态可以作为患者术后生活质量的独立影响因素。模型2在调整了一般资料及BCLC分期、并发症、肿瘤大小、血液指标等临床资料后进行分析，β绝对值最大的是角色功能领域，其次是总体健康水平及躯体功能领域，表明癌因性疲乏的严重程度对患者术后角色功能的影响最大，其次是总体健康水平和躯体功能。提示术前疲乏状态严重影响患者术后角色功能和躯体功能而降低了患者的生活质量。医护人员应该重视肝癌患者的术前癌因性疲乏状态，并且根据患者的不同情况，有针对性地进行干预，帮助患者缓解疲乏程度，优化术前状态，使患者能够尽快适应角色的转变，改善躯体功能，以提高患者的术后生活质量。

综上所述，中晚期肝癌患者术前普遍存在不同程度的癌因性疲乏，且疲乏程度与术后生活质量呈负相关，临床医护人员需针对患者的术前疲乏状态采取相应的干预措施以改善患者的术后生活质量。本研究的局限性：本研究仅调查了我院的患者，限制了样本的代表性，且样本量较小，需进一步扩大样本量，开展多中心、大规模的调查；另外，未来可对疲乏的影响因素进行分析，为提出针对性的干预措施提供依据。