信息化管理下的签约家庭医生对辖区老年高血压患者血压控制效果

张丹　张琦　李宏飞

[摘要] 目的 了解信息化管理下的家庭医生签约服务对辖区老年高血压患者血压管控效果，助推签约家庭医生服务。 方法  选取2019年5月至2020年5月在某社区卫生服务机构建档的老年高血压患者314例，采用随机数字表法将其分成两组，对照组进行常规管理，研究组在对照组的基础上签约家庭医生服务并加用信息化管理。管理12个月后，观察两组血压及生活方式（吸烟、饮酒、规律运动）的变化。 结果 管理12个月后，两组患者收缩压和舒张压较前均有所下降，但研究组血压控制显著优于对照组（P<0.05）。研究组在签约家庭医生管理后吸烟例数、饮酒例数明显少于对照组（P<0.05），规律运动例数明显优于对照组（P<0.05）。结论 家庭医生签约服务加用信息化管理老年高血压患者，管控效果优于未签约者，值得临床推广应用。

[关键词] 信息化管理;家庭医生;签约服务;老年人;高血压

[中图分类号] R197.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）07-0094-04

Blood pressure control effect of contracted family doctors under informatization management on elderly hypertensive patients in jurisdiction

ZHANG Dan ZHANG Qi LI Hongfei

Department of General Medicine， Daxing Teaching Hospital， Capital Medical University， Beijing 102600，China

[Abstract] Objective To understand the effect of family doctor contracted service under informatization management on blood pressure control of elderly hypertensive patients in the jurisdiction， and promote the contracted family doctor service. Methods A total of 314 elderly patients with hypertension who were documented in a community health service institution from May 2019 to May 2020 were selected and divided into two groups by the random number table method. The control group was given routine management， and the study group was given contracted family doctor service and added informatization management on the basis of the control group. After 12 months of management， the changes of blood pressure and lifestyle （smoking， drinking， regular exercise） in both groups were observed. Results After 12 months of management， the systolic and diastolic blood pressures in both groups were decreased， but blood pressure control in the study group was significantly better than that in the control group（P<0.05）.The numbers of smoking patients and drinking patients in the study group were significantly smaller than those in the control group（P<0.05）， and the number of regular exercise patients was significantly bigger than that in the control group（P<0.05）. Conclusion The application of family doctor contracted service plus informatization management for elderly patients with hypertension has better control effect than those without contract，which is worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Informatization management; Family doctor; Contracted service; The elderly; Hypertension

隨着国家的发展与进步，经济水平不断提高，人民的生活水平得到了大幅度提升，民众生活方式随之发生改变，高血压患病人数也日益增长。据我国官方最新高血压调查数据显示，自2012～2015年中国18岁及以上居民高血压患病率为27.9%，与以往高血压患病率调查比较，总体患病率呈上升趋势，人群高血压患病率随年龄增加而显著增高[1]。60岁以上高血压患病率高达58.9%[2]。多项研究表明老年高血压已经成为老年人脑卒中、心肌梗死发生的首要独立危险因素，对老年心脑血管疾病的发生及预后有重要影响[3]。原发性高血压目前尚无根治方，高血压作为一种慢性疾病主要依靠口服药物治疗，主要治疗场所在家庭。现阶段我国高血压防治及其对高血压患者进行健康管理的重心在社区卫生服务中心，家庭医生团队服务是高血压防控的主要模式[4]。自2011年起北京市开始推进家庭医生式服务，后又陆续出台相关政策，由此家庭医生签约服务开始全面开始，尤其近几年北京市家庭医生签约率有了飞速的提高。由于人口老龄化加剧，高血压患者日趋增多，高血压等慢性病管理工作逐渐与家庭医生签约服务紧密结合。随着互联网时代的到来，家庭医生签约与互联网紧密结合为辖区高血压患者健康保驾护航。家庭医生可以通过信息化工具对签约的居民尤其是老年性高血压患者进行系统性、连续性、全方位的慢性病管理和生活方式干预。基于此，本研究旨在探讨信息化管理下的老年性高血压患者在家庭医生签约服务过程中血压控制情况和慢性病管理结果研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年5月至2020年5月在北京市某社区卫生服务站进行常规诊治的老年高血压患者314例为研究对象，采用随机数字表法将其分成对照组（n=157）与研究组（n=157）。其中对照组男75例，女82例，平均年龄（67±7）岁;病程3～7年，平均（4.12±1.32）年;研究组男74例，女83例，平均年龄（66±6）岁;病程3～7年，平均（4.22±1.34）年。两组患者的年龄、性别、病程比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，且患者均知情同意。

1.2  纳入及排除标准

纳入标准：①某社区卫生服务站就诊的60岁以上常驻（居住半年以上的户籍及非户籍居民）患者;②所有老年患者均符合《高血压基层诊疗指南2019年》中诊断标准，非同日3次测量诊室血压，SBP≥140 mmHg和（或）DBP≥90 mmHg，老年患者既往有高血压疾病史且坚持使用降压药物治疗。即使目前血压达标，但仍为高血压患者。排除标准：①患有严重心脏病、肝脏、肾脏等脏器疾病者、既往有痴呆史、精神疾病患者;②不长期居住在北京市某社区者;③严重的认知障碍等不能完成和不能配合者都不纳入数据选取范围;④继发性高血压和恶性高血压患者;⑤年龄≥90岁者。

1.3 方法

对照组：按照高血压规范管理，采用常规管理方式，主要包括4个方面：①建立老年高血压患者电子健康档案，包括个人基本信息表、健康体检表、高血压专项表、高血压随访表;②定期进行体格检查并记录于高血压随访表中，主要内容包括每3个月测量血压、心率、身高、体重并计算BMI等;③通过不定期发放与高血压相关内容的健康教育宣传手册，对老年高血压患者进行健康宣传教育;④记录两组患者生活方式，包括吸烟、饮酒、健康运动。

研究组：在对照组的管理基础上，签约家庭医生服务协议，对老年高血压患者进行个体化治疗。主要内容包括：①建立微信公众号：每周一、周二定期推送高血压健康教育相关文章及小视频，每月一次高血压线上讲座;②建立微信交流群：群成员除患者外，包括家庭医生服务团队成员。鼓励高血压患者多交流，发挥同伴教育，加强医患沟通;③每月健康教育人员进行电话随访和（或）面对面随访，定期提醒居民服药并监测血压;④及时解答患者在微信交流群提出的问题，对于共性问题用Word文档形式回答，针对个性问题进行电话解答，如患者血压出现波动需要调整降压药物使用，以电话形式指导患者药物调整，第2天及时随访血压情况，指导患者用药效果评估;⑤医联体转诊功能，对血压不达标的老年高血压患者，在征求患者同意后转诊至医联体对应的上级医院就诊。

1.4 统计学方法

用Excel软件建立数据库，采用SPSS 20.0统计软件对两组数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血压情况比较

两组患者管理前在收缩压和舒张压比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗12个月后，血压均低于治疗前，且研究组患者收缩压、舒張压水平低于对照组，差异有统计学意义。见表1。

2.2 两组患者生活方式情况比较

管理前对照组与研究组在吸烟、饮酒、规律运动方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）;管理后研究组在吸烟、饮酒的例数上均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;在运动的例数上明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

高血压是最常见的慢性系统疾病，我国居民中心脑血管疾病发病率的增高和死亡率的增加与高血压患者的增多相关。约50%的心血管病发病和20%的心血管病死亡归因于高血压[5]，高血压患者占用更多的医疗和社会资源，对家庭成员的经济及精力，形成包袱，给社会及国家造成沉重的负担。据官方数据显示中国人口老龄化加剧，居民生活方式也在发生日新月异的变化，高血压患者也与上述两点有关，因此老年人患高血压数量也在增加，慢性病管理需求日益突出[6]。高血压危险因素中有可改变的因素，老年高血压患者由于对高血压的基本知识缺乏，对其危害性认识不足，导致患者对高血压的治疗不够重视，抱有侥幸心理，甚至有抵触情绪[7]，当前绝大多数高血压患者实行居家治疗，部分患者降压药由别人帮助购买，部分人即使来社区卫生站开药，也不主动与医生说明降压效果。由于与医生密切关系的脱节及护理人员工作的中断，老年高血压患者在治疗依从性上多较差，导致高血压病情发生反复的概率增大[8]。让每个社区居民享有家庭医生服务是国外的成功经验，也是我国社区卫生服务发展的方向。建立家庭医生制度，发挥家庭医生的“守门人”作用，对于深化医疗卫生改革，建立有序的就医格局、促进居民身体健康具有十分重要的意义[9]。家庭医生作为签约服务第一责任人，为患者提供主动的、连续性的服务[10]。家庭医生团队面对固定签约患者，能全面掌握患者病情、家庭情况及社区公共卫生资源，制定出相应的个体化治疗方案，降压效果明显。同时家庭医生在健康宣教中强调合理膳食，平衡膳食，建议食用含钾类食物，减少含钠食物摄入等。戒掉烟草、文明饮酒、不过多劝酒。老年高血压患者应与家庭医生共同制定适合自己的运动项目及运动量。每天保持好的心情、积极乐观的心态等，改善生活方式，对血压水平的达标具有良好的促进作用[11]。

随着互联网技术的发展，越来越多的医疗机构开始尝试引入“互联网+医疗”，创新医疗发展模式，而在信息化管理下的签约家庭医生服务，更可能达到健康管理服务的“无缝连接”。

本次研究中经一段时间观察后发现，两组患者管理后收缩压、舒张压与管理前比较都有所下降，但是研究组较对照组血压控制更有效（P<0.05）。研究组吸烟、饮酒的例数上显著低于对照组（P<0.05），规律运动例数明显高于对照组（P<0.05）。

由以上研究可知，家庭医生在管理老年高血压患者的服务过程中，能够有效控制血压使其达标，有助于提升老年高血压患者健康管理依从性，促进高血压患者生活方式转变[12]。

本次研究结果显示，家庭医生签约服务中信息化应用在老年高血压患者的血压达标及健康问题处理时效果显著。这也与诸多研究成果相符[12]：即家庭医生服务团队在管理高血压时通过预防、保健、健康宣教、互联网应用、医疗等综合措施，能够对老年高血压患者存在的相关危险因素进行精准管控，从而达到对居民血压的有效控制。家庭医生主动服务意识得到提升，签约服务内涵不断增加，吸引部分居民签约[13-14]。

建议目前家庭医生签约服务引入移动技术后可信息化管理老年高血压病患者，给患者提供主动的、连续性的服务[15]，提高基层老年高血压患者的知晓率、治疗率，同时降低高血压致残率;还可为每位签约家庭医生服务的患者提供个性化的医疗卫生服务。目前世界各地卫生工作者逐步意识到，想要健康上获益更多，可以充分运用与发挥信息技术。世界卫生组织正在制定《数字健康全球战略 （2020～2025）》，促进全球合作，推进国家数字卫生战略的实施[16];加强数字医疗治理，并倡导以数字医疗为基础的、以人为本的医疗系统[16]。

信息化建设的发展，各种健康软件APP的开发，网络聊天功能的完善能更好地监督管理居民的遵医行为，还有目前医联体医院之间的远程会诊推动了传统就医模式的改革和进步。现在北京大部分医院都实行预约挂号，居民可以自主在网上选择就诊时间段和就诊医生。家庭医生签约服务可以考虑开发签约患者与家庭医生之间的视频随访、用药咨询等卫生功能，更好服务签约患者。信息化管理改变了传统的就医模式，值得临床推广应用。

但是，由于目前信息化建设不足。社区卫生管理信息化技术水平尚需提高。互联网+的发展还尚未完全互联互通。家庭医生与居民签约沟通交流平台尚在起步阶段[17]，居民签约家庭医生APP软件尚需完善，参与家庭医生签约信息化途径不足。

为更好地促进对老年人群的信息化管理方式，笔者建议：①要从多方面普及信息化技术，使老年人学会一些简单、常用的APP软件，这方面可从居委会及其子女帮助老人学习使用智能手机入手;②在健康管理方面可开发一些便于老年人使用的适宜健康管理APP之类的软件并定期更新;③信息化建设重视多系统的分享和整合，避免多条块重复建设，着力建立以电子病历和电子健康档案为基础、覆盖范围广、共享程度高的区域卫生信息系统，增加信息资源关联性。如社区卫生站建立的电子健康档案与慢病随访，要避免无变化随访项目的重复录入系统，以减少医务人员“无效”工作量、增加“有效”服务时间，促进管理效率和工作效率双提升[16]。④整合各信息模块，使家庭医生签约系统、电子健康档案、健康软件三者之间能夠更紧密整合。希望将来可以开发一些易操作的健康软件并与健康档案、家庭医生签约系统有效整合，例如能够自测血压、血糖，用药情况的信息，自动上传到居民电子健康档案上，提供更详细的数据给临床医生用药、健康管理做参考。还可以根据居民上传数据内容为签约居民制定出适合自己的个性化服务。

综上所述，家庭医生签约服务加用信息化管理对于老年高血压患者血压控制管理效果较好，并能改变人们的生活方式，信息化管理将会对慢病管理提供很大帮助，有助于提高家庭医生的签约率，提高老年人高血压患者的治疗情况、管理结果和控制效果。

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（收稿日期：2021-08-02）