实测值引导的后牙种植基台的临床决策*

王中熠 孙蔓琳 解晨阳 张隽婧 方婷露 于海洋

种植基台是种植体穿龈的结构部分，冠向为上部修复体提供支撑、固位和稳定，根向连接下部的种植体，共同建构成种植修复系统，重建缺失牙的各种解剖生理功能。基台的合理选择作为种植二期修复阶段的核心工作之一，当前大多依赖经验和目测，缺乏明确的数值要求；有些数值要求是术后测量才有的，对种植术前设计和术中核查校对的指导可及性差，总体上看还没有关注到在全程统筹设计与实施中可测量的主控变量[2，3]，这也是基台选择不当和二期修复困难的原因之一。

为了获得“长期、稳定、有效”的种植修复重建疗效，本方案结合“目标修复体空间（target restorative space，TRS）的分析设计，以及测量常规的要求，首先定义了最终的目标修复体空间高度值（vertical height of TRS，VTRS）及其实测方案，并将TRS种植体平面高度（Implant level VTRS，I-VTRS，I）与软组织垂直厚度值（Vertical soft tissue thickness，T）（术后即穿龈深度，gingival height，GH）设置为决策树中的主控变量，结合术前虚拟种植设计参数值和术后种植系统（implant system，S）愈合基台的尺寸以及术后种植体角度偏差（long axis of implant，L）的实测分析，通过实测值引导基台比选的Lights方案（Lights为前述5个主控变量的英文首字母自由组合词），为二期上部修复中各种基台的正确选择提供了可及性好的决策树。

以合理的后牙基台选择决策为目标，具体讨论如下。

1.数值要求要符合测量学常规的要求

种植修复里的数值要求是否可靠关键是靠测量。通过数字的量化和比较，获得了数字赋值的线段、角度、面积、体积等口腔几何量有价值的参考信息。按照测量学常规规范要求，测量应该包括测量对象、测量方法、计量单位和测量准确度这四个要素，也就是说针对种植修复中的线段及角度测量的核心要素应该有测量起止点、测量平面、量具及测量方法等。我们已有的数值要求，若不符合测量学常规规范，唯一性和准确性将无法保证，据此的临床决策的合理性将很难实现，这也是当前落实不少数值要求时普遍存在的问题。Lights决策树中提及的数值判点均为实测值，从测量学常规来看，其决策的效能得到了保证。

2.目标修复体空间高度及其分类

目标修复体空间TRS是指为了实现修复治疗目标而采用某种修复方案时所需的上部修复体最小容纳空间[4]，在本文中特指后牙种植基台和牙冠所需的最小容纳空间。因此，TRS的进一步分析设计需要依赖术前实测空间分析、诊断蜡型和种植体的虚拟摆放提供空间位置信息。

2.1 测量核心要素的确立 常见的Hom-Lay、Linkevicius以及ITI指南等，针对种植体的理想三维位置方案，提出了不少数值要求[1，5]，对比选种植体三维位置具有一定的参考意义，但在临床运用时由于部分数值要求的测量四要素不明确，测量方案不清晰，便利性与可及性是不够的。为了进一步描述与讨论种植位点及上部修复的三维位置，结合测量学常规要求，笔者提出了四个代表性的位置测量参考点的概念建议：一个概念是“种植体中心点（central point of implant）”，就是各类种植体的任意横断面上的几何中心点，所有中心点可以构成一条“种植体中心假想线”；另外一个相对的概念，就是“种植体的外缘（periphery of implant）”，是指种植体的各个横断面上最外侧的边界。另外两个是“种植体上口平面（upper mouth plane of implant）”（简称上口平面）、“种植体上口平面外缘（outer edge of upper mouth plane of implant）”（简称上口外缘），上口平面即种植入口点处种植体最上面的水平面、且最先直接对接上部修复基台的部分，位于上口平面的种植体外缘就是上口外缘。因此，结合诊断蜡型提前进行种植体的虚拟摆放可以提供种植体的中心点、种植体外缘、上口平面和上口平面外缘等测量点与平面（见图1），也可以更准确地描述种植修复需要定义的几何量——间距、轴向角度等。

图1 a:种植体中心假想线；b:种植体上口平面；c:种植体上口平面外缘；d:理想咬合平面；e:G‑VTRS；f:B‑VTRS；g:I‑VTRS；h:软组织垂直厚度值

2.2 VTRS的分类及测量方法VTRS是TRS的高度参数，也是本决策树的主控变量。它是指目标种植牙位的上口平面的中心点或该种植体中心假想线经过的种植体上口平面、骨面或龈面的点到理想咬合平面的最小垂直间距。足够适宜的VTRS才能包容合格的上部修复体。根据现有种植体三维位置的推荐设计方案，理想的上口平面中心点与理想咬合平面之间的线段应该经过诊断蜡型的中央窝，终止于对颌牙的功能尖，该方法可以指导诊断蜡型和种植体的虚拟摆放，为VTRS的计算提供合理的测量点。

VTRS可分为骨平面高度（bone level vertical height of TRS，B-VTRS）、龈平面高度（gingival level vertical height of TRS，G-VTRS）和种植体平面高度（implant level vertical height of TRS，I-VTRS）3个亚概念（见图1）。其中B-VTRS是指目标种植位点的上颌或下颌骨平面到理想咬合平面的最小间距；G-VTRS是指目标种植位点的上颌或下颌龈平面到理想咬合平面的最小间距；I-VTRS是指目标种植体牙位的种植体上口平面到理想咬合平面的最小间距。考虑到G-VTRS在软硬组织增量时变化较大，且修复体位于龈下位置的不确定性，本决策树选择相对较为恒定的I-VTRS为主控变量，术前I-VTRS可以通过CBCT间接测量获得，也可以用BVTRS加上上口平面中心点位于骨下的深度（骨下为正值，平骨面为0 mm，骨上为负值），在CBCT数据缺如时，可以通过G-VTRS加上垂直软组织厚度值粗略获得；二期修复时I-VTRS可以直接通过GVTRS加上GH计算。相比之下G-VTRS更便于临床和制作中直视测量分的几种无牙颌种植修复方案[6]，通过原来天然牙、旧义齿或重新确立的颌位关系建后，确定患者的咬合平面，在 架或口内通过测量尺或数字化方式，实际测量目标种植位点的龈平面或骨平面至理想咬合平面的垂直间距即VTRS，再据此数字辅助临床医生进行无牙颌修复方式的决策，可及性好。综上所述，根据上述概念内涵的测量点与测量平面，B-VTRS和I-VTRS可以在CBCT上虚拟种植位点上测量，G-VTRS可以在口内实测或者架上相关种植位点上测量。当术前CBCT数据缺如时，B-VTRS也可以由相应种植位点析，也是二期基台选择时重要的参考指标。2019年报道的首次提出基于龈平面目标修复空间高度G-VTRS上G-VTRS实测值加上软组织垂直厚度值来计算获得。根据文献报道，考虑到理想的GH应该至少有3 mm，理想的I-VTRS应该大于7-8 mm（粘接/粘接-螺钉复合固位），最低不要小于4 mm（基台一体冠螺钉固位）[7]，I-VTRS过大或过小勉强修复后易产生机械力学并发症。

另外，从种植体植入与上部修复的统筹衔接上看，当目标种植体上口平面位于龈下合理位置时，常可为上部修复体的理想穿龈轮廓提供充分的支撑空间，并可在轻度唇侧牙槽嵴吸收和植体周龈缘退缩时，防止牙龈退缩造成的种植体颈部金属外露。根据第三次ITI共识，建议将种植体上口平面置于种植修复体未来龈缘下方约3 mm处，种植体上口外缘距离邻牙至少1-1.5 mm，有学者建议后牙3-4 mm为宜[1]；此外，如果邻牙为种植体，二者上口外缘之间应该至少有3 mm间距，可获得良好的美学和生物学效果[1]。

3.软组织垂直厚度值

1961年Gargiulo等通过分析10个尸体样本的171颗牙龈缘到牙槽嵴顶之间的结构，得出结论：牙龈龈沟深度约为0.69 mm，上皮附着约0.97 mm，结缔组织附着相对稳定，为1.07 mm。基于这项工作，天然牙生物学宽度（biological width，BW）被认为是龈沟底到牙槽嵴顶之间的相对稳定的距离，由上皮和结缔组织附着构成，合计为2.04 mm[8]，是维持牙周健康的重要解剖结构[9]。现有研究也证实了种植体周围也是存在类似天然牙的BW的存在，是结合上皮附着（1-1.5 mm）和结缔组织区（2-2.3 mm）高度之和，约3.3 mm[10]，当该区域受到上部修复的侵犯或被菌斑附着时，会发生种植体颈部边缘骨吸收（marginal bone loss，MBL）[11-13]。

因此，种植体周围软组织垂直厚度（Vertical soft tissue thickness）逐渐引起越来越多研究者的关注。Linkevicius和Puisys等经过多年的相关研究，最终将种植体周围垂直软组织厚度分为薄（≤2 mm）、中（2-3 mm）和厚（≥3 mm），且发现种植体在厚软组织组MBL约0.43 mm，而薄和中等软组织组MBL没有统计学差异，分别为0.98 mm和1.25 mm[14]。根据现有研究结果，将初始软组织厚度纳入种植修复的考量，参与空间分析计算十分必要。

Lights方案在目标种植体上口平面位于龈下理想位点的基础上，结合Linkevicius等的建议，确保种植体植入前有3 mm的软组织垂直厚度，保证种植体周软组织健康，减少MBL。软组织垂直厚度的测量方式为口内模型和CBCT拟合后，根据诊断蜡型确定理想的近远中和颊舌向位点，摆放虚拟种植体，通过虚拟设计软件测量种植体中心假想线上口平面以上穿龈部分的线段长度（见图1）。二期修复时，此时软组织厚度值即为实测的GH值，当最高GH超过成品基台GH 1.5 mm时，建议使用个性化基台抬高粘接线，可获得更可期的软组织封闭和穿龈轮廓，也可以减少粘接剂残留和菌斑附着，且便于患者日常维护清洁。此外，种植体术前软组织垂直厚度和术后的GH并不是越高越好，在满足种植体周3 mm的软组织垂直厚度的基础上，预留1-2 mm作为龈沟深度可以获得更理想的穿龈轮廓和美学效果，而软组织厚度预留太多，后期GH过大，容易增加清洁的难度，为种植体周长期预后带来隐患。

4.术前后牙上部修复体固位方式选择及统筹意义

在确保垂直软组织厚度值为3 mm时，根据IVTRS预判上部修复体的固位方式可有效避免二期修复空间不足的尴尬，为二期修复体提供合适的三维位置。目前固位方式主要有粘接固位、螺钉固位和粘接—螺钉复合固位三种方式。考虑到粘接固位需要口内粘接，残留的粘接剂容易引起种植体周围炎，建议粘接线位于龈下1.5 mm以内[15]；而螺钉固位虽可避免粘接剂残留，但常常出现被动就位困难、松动与断裂等机械并发症；而粘接—螺钉复合固位的口外粘接方式似乎具有更多的优势，即修复体面开孔，口外将基台与调改好的修复体粘接，去除粘接剂抛光后，通过面开孔通道将基台—修复体通过中央螺钉连接到植体上[16]。粘接—螺钉复合固位和粘接固位的最低粘接高度均为4 mm，加上1 mm修复体制作空间，以及最低3 mm垂直软组织厚度，因此I-VTRS需要8 mm的空间，即牙冠高度需要有5 mm。当I-VTRS在X-8 mm之间时，可以选择螺钉固位、基台一体冠螺钉固位修复[17]或通过空间增量方案（调磨对颌牙、牙少量移动正畸技术、对颌牙截冠法、植入区截骨、其他）达到8 mm以上空间。X需要根据使用的植体品牌选择螺钉固位时对应最小IVTRS参数。以士卓曼植体为例，螺钉固位最低可以选择1 mm穿龈基台和单层氧化锆全冠进行修复。由于中央螺钉的帽部上端和种植体上口平面平齐，当使用1 mm穿龈高度的基台时，中央螺钉和颌面螺钉之间距离0.1 mm面螺钉长度为3.7 mm，加上1 mm修复体制作空间，则Straumann的螺钉固位的I-VTRS为4.8 mm。此外，Zimmer种植体螺钉固位I-VTRS官方数据为5.4 mm，Zuga和Nobel种植体螺钉固位实测I-VTRS为6.8 mm。当I-VTRS在4-X mm之间时，可以选择基台一体冠螺钉固位或通过其他干预措施达到X mm以上空间[18]。当I-VTRS不足4 mm必须提前通过其他干预措施达到4 mm以上空间。术前通过VTRS实测后，可以比选预判出合适的修复体固位方式，防止临床决策的倒置无法正确处置的尴尬出现。

5.成品愈合基台与个性化愈合基台的对比选择

1）成品愈合基台由于具有良好的生物相容性，价格适中，使用便利，是临床的首选。

2）理想情况下，种植牙和邻牙之间有3-4 mm（前牙1.5-2 mm）的间隙有利于牙龈乳头的塑形，过大间隙则会出现充盈不足导致食物嵌塞，甚至发展为种植体周围炎[1，19]。根据《口腔解剖生理学（第7版）》中国人恒牙牙体测量统计资料显示，天然磨牙牙的近远中间距平均有10-13 mm宽、颈部缩窄1 mm，而修复重建时匹配植体的最大直径成品愈合基台与邻牙之间至少留存有2-5 mm以上的楔状隙，这也是临床上容易出现种植后食物嵌塞的重要原因。此时如果使用增宽的个性化愈合基台模拟同颌对侧牙的穿龈轮廓提前进行仿真的牙龈塑形，可以有效避免类似并发症的发生。

3）使用个性化愈合基台，建议选择个性化基台进行最终修复治疗。

4）当患者的种植体植入轴向与理想轴向之间出现较大角度偏差，超过了该种植系统的成品角度基台可纠正角度(一般为15°)时，可以使用个性化基台进行纠正[20]，但应注意其机械并发症的防治，过大的角度偏差是不可以用角度基台纠正的[21]。

5）种植体的GH超过该种植系统预成基台GH（一般最大为3 mm）时，可以选择增长的成品基台或者个性化愈合基台获得更好的软组织封闭。

6.实测值引导下的后牙种植基台决策——Lights方案决策树

根据前面的种植修复相关几何量的梳理讨论，Lights方案决策树（见图2）就不难理解了。该决策树由术前后牙上部修复体固位方式选择、术前术中愈合基台选择、以及二期最终基台选择等三大部分构成，具体通过术前的TRS的统筹规划，比选正确位点，并为二期修复提供理想的GH和三维位置等关键参数。

图2 实测值引导的后牙种植基台选择的临床决策（Lights方案）

该决策树主要内容如下：术前通过实测分析缺牙间隙的近远中、颊舌向、GVTRS和角化龈的宽度，讨论并制作缺牙区的实体或数字化诊断蜡型，获得TRS。将有诊断蜡型的口内数字化模型和患者的CBCT拟合，在虚拟设计软件中放置虚拟植体，要求该植体中心假想线经过种植体中心点，虚拟蜡型中央窝，尽可能接近对颌牙功能尖。测量软组织垂直厚度值（T）。如果小于3 mm，则可以选择决策树中几种方式进行软组织增量，如果大于3 mm，则直接进入I-VTRS（I）计算，IVTRS=BVTRS+种植体上口平面中心点骨下深度（骨下深度为正，平骨面为0 mm，骨上距离为负），I-VTRS也可以通过CBCT间接测量得到，然后进入上部固位方式比选。当I大于8 mm时，建议首选粘接—螺钉复合固位；I在X-8 mm之间可以选择两种螺钉固位方式，或选择干预措施使I大于8；I在4-X mm之间时，可以与患者沟通选择基台一体冠修复，或选择调磨对颌牙、牙少量移动正畸技术等使I大于X mm；当I小于4 mm时，必须选择空间增量方案使I大于4 mm。(Straumann种植体螺钉固位的I-VTRS为4.8 mm，Zimmer种植体螺钉固位I-VTRS为5.4 mm，Zuga和Nobel种植体螺钉固位I-VTRS约为6.8 mm)。

术前术中愈合基台选择可以通过CBCT或术中实测种植体匹配的该系统（S）愈合基台的尺寸和邻牙之间的最大距离，大于3-4 mm可以使用个性化愈合基台对应个性化基台修复，或成品愈合基台搭配个性化基台修复[1，19]；小于等于3-4 mm可以使用成品愈合基台。

在二期基台选择时，先通过复测I-VTRS确定上部固位方式，然后结合G-VTRS实测值、穿龈深度实测值（GH）和种植体轴向偏差（通过CBCT测量轴向偏差，也可以通过模拟基台试戴间接获得）继续最终比选，一般来说纠偏角度小于等于15°选择直基台，大于15°选择角度基台；GH大于3 mm时选择个性化基台或更大GH的成品基台，小于3 mm则使用预成基台，或者与患者沟通使用个性化基台获得更佳的穿龈效果。如果患者使用的是软组织水平的种植体，由于成品基台无穿龈，因此实际穿龈深度为实测的GH加上光滑颈的深度，也可以通过X片/CBCT间接测量。总穿龈深度如果超过3 mm，建议选择个性化基台抬高粘接线，便于清洁，也可以获得良好的穿龈轮廓。图3通过一个27牙种植修复病例作为示例，展示了Lights方案后牙基台选择决策树的使用方法。

图3 实测值引导的27牙种植基台选择一例

此外，关于上部修复冠的材料选择建议如下：当种植位点的咀嚼功能要求比较高时，建议采用单层的切削氧化锆全冠、金属咬合面等设计，以防裂瓷崩瓷等并发症的出现；当种植位点的美学需求比较高的时候，可以选择多层的瓷全冠或者单层的高透氧化锆瓷全冠等，注意其修复空间是否充足，重建后的咬合力是否合理等，以避免相应的并发症出现。

7.总结

本文介绍了后牙基台决策树相关的几个实测要素以及基台比选的路径，示例了种植位点上目标修复体空间高度值与牙龈厚度值等线性实测值，以及种植体轴向等角度实测值来引导上部修复基台选择的临床决策流程，归纳为后牙基台决策方案（简称Lights方案），其决策效能相对便捷合理，可及性好。在人工智能快速发展的背景下，该方案有望成为机器学习的初级法则，对种植修复的发展具有重要的意义。