粉刺性乳痈的MRI 形态学分型与中医证型的相关性研究

梅 碧，王 嵩

（上海中医药大学附属龙华医院放射科，上海 200032）

粉刺性乳痈是1985 年由顾伯华［1］提出，是一种良性乳腺慢性非细菌感染的疾病［2-3］。在乳房良性疾病中占4%～5%［4］，临床症状复杂多变，极易与乳腺癌混淆，从而导致误诊误治。本研究通过MRI 分析不同形态学分型的粉刺性乳痈对应的中医证型，探讨MRI 在粉刺性乳痈中医诊治中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年1 月至2019 年2 月经我院穿刺细胞学检查和手术病理证实的82 例女性粉刺性乳痈患者，年龄22～63 岁，平均（33±4）岁。其中77 例为单侧发病，5 例为双侧发病，共87 个患乳。均为非妊娠、非哺乳期，病程1 个月至1 年，临床表现为乳房红肿、疼痛、触及硬块、瘘管形成等。

1.2 仪器与方法 使用Siemens Avanto 1.5 T MRI扫描仪及乳腺专用线圈对双侧乳房进行扫描。患者取俯卧位，使双侧乳房在线圈内自然下垂，从乳房下界向腋窝处扫描。平扫序列采用横断位T1WI、脂肪抑制T2WI 及DWI。T1WI 采用三维快速小角度激发成像（three-dimensional fast low angle shot imaging，3D-FLASH）序列：TR/TE 12 ms/4 ms，层厚1.5 mm，矩阵384×384；STIR T2WI 序列：TR/TE/TI 7 200 ms/85 ms/150 ms，层厚3 mm，矩阵384×384，翻转角12°；SE-EPI DWI 序列：TR/TE 6 000 ms/78 ms，b=0、50、800 s/mm2，层厚4 mm，矩阵128×128。动态增强扫描使用三维容积式内插值法屏气检查（three-dimensional volumetric interpolated breath-hold examination，3DVIBE）序列：TR/TE 12 ms/4 ms，层厚1.5 mm，矩阵384×384；静脉注射Gd-DTPA，剂量0.1 mmol/kg体质量，以3 mL/s 流率注射，注射完即连续扫描5 次。

1.3 图像分析 参考前期研究［5］，将粉刺性乳痈MRI表现分为炎症型、肿块脓肿型、瘘管型、混合型（脓肿合并瘘管或窦道）4 型。所有MRI 图像均由2 名高年资放射科医师进行分析，意见不统一时经协商达成一致。

1.4 临床辨证分型标准 参考《中医病证诊疗标准》［6］、《中医病证分类与代码》［7］、《乳腺病研究新进展》［8］等标准，由1 名高年资中医师独立对所有病例进行辨证分型。

1.4.1 肝经蕴热证 主症：①乳房皮肤红肿；②乳房触及硬块；③乳房胀痛或压痛；④乳房局部皮温升高、灼热；⑤乳头内陷，有粉刺样脂质分泌物。次症：①伴头痛、发热且多为低热；②伴乳头溢液；③舌质红，苔黄腻，脉滑数。辨证标准：含3 项主症，或2 项主症外加2 项次症。

1.4.2 余毒未清证 主症：①乳房脓肿破溃并脓水不尽，久不收口；②病情反复，窦道瘘管形成；③乳房结块、僵硬；④乳头内陷，有粉刺样脂质分泌物。次症：①脓水稀薄；②面色无华；③舌质淡红，苔薄黄，脉数。辨证标准：含3 项主症，或2 项主症外加2 项次症。

1.5 统计学分析 应用SPSS 25.0 软件对数据进行统计分析，MRI 形态学分型与中医证型的相关性分析行χ2检验。若2×C 表资料中出现＜5 的理论频数，则采用Fisher 确切概率法。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 粉刺性乳痈的MRI 形态学分型 按MRI 图像上病变形态，将87 个患乳分为4 型：炎症型7 个（图1），肿块脓肿型67 个（图2），瘘管型5 个（图3），混合型8 个（图4）。

图1 女，39 岁，左乳炎症型粉刺性乳痈，肝经蕴热证。增强T1WI 减影示左乳乳晕区斑片样强化灶（箭）图2 女，33 岁，双乳肿块脓肿型粉刺性乳痈，肝经蕴热证。增强T1WI 示双乳多发脓肿，脓肿壁增厚，环形强化（箭）图3 女，41 岁，右乳瘘管型粉刺性乳痈，余毒未清证。增强T1WI 示右乳管壁呈轨道样强化（箭）图4 女，43 岁，右乳混合型粉刺性乳痈，脓肿合并窦道形成，余毒未清证。增强T1WI 示右乳多发脓肿，脓肿壁环形强化，窦道呈低信号向上延伸、与皮肤破溃口相通（箭）

2.2 粉刺性乳痈的中医辨证分型 肝经蕴热证49 例52 个患乳，占59.8%（52/87），表现为乳房胀痛，深部可触及波动感，伴局部皮肤红肿、灼热；余毒未清证33 例35 个患乳，占40.2（35/87），表现为可触及条索样硬结，且均有程度不一的皮肤破溃史。

2.3 粉刺性乳痈的MRI 形态学评价 49 例（52 个）肝经蕴热证粉刺性乳痈，MRI 平扫显示4 个（7.7%）患乳病灶形态表现为非肿块样，48 个（92.3%）为肿块样；增强扫描后4 个非肿块样病灶1 个（25.0%）呈单纯斑片状强化，3 个（75.0%）呈斑片、点状、索条状强化；48 个肿块样病灶中6 个（12.5%）呈均匀结节状强化，42 个（87.5%）呈不均匀结节状强化，其中9 个（21.4%）见内分隔强化，17 个（40.5%）见轨道样边缘强化。33 例（35 个）余毒未清证粉刺性乳痈，MRI 平扫显示肿块样病灶24 个（68.6%），增强扫描呈环状、管道状、斑片状强化；非肿块样病灶11 个（31.4%），增强扫描强化不均匀，呈管道状、小斑片状强化。

2.4 粉刺性乳痈MRI 形态学分型与中医证型的关系 87 个患乳中MRI 形态学分型为炎症型共7 个，均为肝经蕴热证；肿块脓肿型共67 个，其中肝经蕴热证42 个（62.7%），余毒未清证25 个（37.3%）；瘘管型共5 个，其中肝经蕴热证1 个（20.0%），余毒未清证4 个（80.0%）；混合型共8 个，其中肝经蕴热证2 个（25.0%），余毒未清证6 个（75.0%）。

本研究中，由于n>40，存在小于5 的理论频数，无法行χ2检验（2×C），需采用Fisher（2×C）确切概率法检验。结果显示：粉刺性乳痈MRI 不同形态学分型的中医证型分布不同（P=0.004）。肝经蕴热证在MRI 形态学表现上以炎症型及肿块型为主，余毒未清证以瘘管型和混合型为主。

3 讨论

3.1 MRI 检查对粉刺性乳痈的诊断价值 乳腺MRI 软组织分辨力高，可多方位、多参数、多功能成像，且相对于乳腺钼靶X 线成像来说，不受乳腺密度的影响，病灶显示更加直观，临床也逐渐将其应用于乳腺炎性疾病的诊断［9］。MRI 不仅能显示病灶形态学的微小结构，而且通过测量DWI 中的ADC 值可了解病变组织的水分子扩散情况，从而推断出病变的理化性质［10-11］。研究表明，乳腺ADC 值可反映MRI平扫及增强扫描以外的信息，有助于病变的定性诊断［12］。MRI 动态增强扫描可清晰显示病灶的血流灌注及血管渗透的情况［13-14］。

3.2 粉刺性乳痈的MRI 形态学分型与中医辨证分型的相关性 有学者认为，粉刺性乳痈发生的病理基础为有大量脂质样分泌物及少量脱落的导管上皮细胞碎屑积聚在乳腺导管内排出不畅，从而引起乳腺导管异常扩张，扩张的导管周围腺体内有大量以浆细胞为主的炎性细胞浸润［15］。病理变化过程为局部炎性肿块到肿块液化脓肿形成到脓肿破溃合并窦道瘘管形成。本研究收集的82 例患者从早期的局部炎症发展到肿块脓肿的形成，后期脓肿破溃经久不愈以致形成窦道、瘘管，亦或是脓肿合并窦道瘘管形成，这与病理进展的每个阶段相吻合。顾乃强［16］认为，该病患者多有乳头凹陷畸形，另外多伴肝郁气滞、营血不从、气血瘀滞等，从而慢慢结聚成块，结块郁久化热，最后蒸酿肉腐而成脓肿，脓肿破溃后形成瘘管。中医临床将粉刺性乳痈分为溢液期、肿块脓肿期及瘘管期，其中溢液期和肿块脓肿期属于病程早期，辨证以肝经蕴热证为主；瘘管期病程长，多为晚期，窦道瘘管形成并脓水淋漓不尽，辨证以余毒未清证为主。炎症型和肿块脓肿型患者MRI 表现为乳晕区的斑片状强化灶及环形强化的脓肿，中医辨证分型主要为肝经蕴热证，提示为病程的急性期或早期；瘘管型和混合型者MRI 表现为乳管壁呈轨道样强化和环形强化，脓肿合并管道样强化，部分可见纤维条索灶，中医辨证分型主要为余毒未清证，提示为病程晚期。因此，粉刺性乳痈的MRI 形态学表现与临床证型存在一定联系，且在反映粉刺性乳痈的病理演变过程及临床病程进展上两者几乎一致。

综上所述，粉刺性乳痈的MRI 形态学分型与其中医证型在体现此病的演变过程上趋向一致。粉刺性乳痈病灶的MRI 形态学分型能为其辨证分型提供依据，例如临床检查很难发现小肿块有无脓肿形成，因此较难判定是属于余毒未清证还是肝经蕴热证，通过MRI 检查可直观显示病灶有无脓肿形成，从而帮助临床准确进行辨证分型。