磁共振小肠成像技术诊断克罗恩病的关键指标研究

董丽伟，陈峰，赵应满, 庄晓曌，李明，陈超超，蓝程

海南省人民医院/海南医学院附属海南医院 a. 放射科；b. 消化内科，海南 海口 580311

引言

克罗恩病（Crohn’s Disease，CD）是一种慢性特发性肠道炎症性疾病，病因不明，早期诊断困难，治疗难度大[1-2]。目前认为，免疫调节紊乱是CD的主要发病机制，消化道内镜、病理和影像学表现是其主要诊断依据[3-4]。胶囊内镜可以显示胃镜和结肠镜不能观察到的中消化道区域，但存在漏诊和嵌顿风险[5]。小肠镜能够完整显示小肠病变并进行活组织病理检查，但侵入性、创伤风险和设备操作要求高限制了其在CD中的临床应用[6]。磁共振小肠成像（Magnetic Resonance Enterography，MRE）无辐射、无侵入和创伤，对肠道炎症、纤维化及肠管周围病变均能较好显示[7-8]，但其指标较多，为提高诊断效率，本文拟对MRE诊断CD的关键指标进行探讨。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集2019年1月至2021年4月在海南省人民医院住院的70例CD患者的信息，包括患者的病史、体征、血清学检查、内镜检查、病理报告及影像学检查资料，由2位正高职称的炎症性肠病（In flammatory Bowel Disease，IBD）方面的专业医生进行分析，明确其诊断。患者年龄14～37岁，平均年龄23.5岁，男性56例，女性14例，其中确诊55例，拟诊12例，其他诊断3例，确诊患者均符合CD诊断标准[9]。该研究获得海南省人民医院伦理委员会批准，所有患者在进行MRE检查前均取得患者本人及其监护人的书面知情同意。

1.2 仪器与方法

本研究使用3.0 T Skyra型超导磁共振成像系统（德国西门子公司）。检查当天患者行常规肠道准备，口服25%甘露醇2000 mL，扫描前15 min肌肉注射东莨菪碱20 mg。扫描序列包括平扫和增强，注射速率2.5 mL/s，注射量15 mL，注射后以2.5 mL/s加入20 mL生理盐水，注射开始后动脉期扫描时间设定为35 s，受检者保持呼吸；80 s再扫静脉期，5 min后行延迟扫描（表1）。主要进行冠状位扫描，必要时加扫矢状位及曲面重建，扫描范围从膈肌到耻骨联合。除DWI外，所有序列要求受检者屏气扫描。

表1 MRE主要扫描技术参数

收集所有患者MRE图像及报告资料，由2位具有正高职称的影像学专家（从事腹部MRI诊断20年以上）在不知晓最终诊断的情况下进行判读。选取肠壁厚度、全层强化、肠腔狭窄、弥散受限、脂肪间隙、梳子征、肠系膜淋巴结肿大、脓肿、瘘管等作为分析指标[10-15]（表2）。

表2 MRE影像学指标

1.3 计算指标

以临床诊断作为金标准，计算MRE各项指标的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值、OR值、95%可信区间（Confidence Interval，CI）：① 灵敏度=真阳性人数/（真阳性人数+假阴性人数）×100%；② 特异度=真阴性人数/（真阴性人数+假阳性人数）×100%；③ 阳性预测值（Positive Predictive Value，PPV）=真阳性人数/（真阳性人数+假阳性人数）×100%；④ 阴性预测值（Negative Predictive Value，NPV）=真阴性人数/（真阴性人数+假阴性人数）×100%。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0进行统计学分析，计数资料以%表示，对数据进行χ2检验和单因素Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 灵敏度和特异度

灵敏度前3位分别是全层强化95.56%、肠壁厚度91.49%和肠腔狭窄88.00%；特异度前3位是全层强化、肠壁厚度和肠腔狭窄，均为100%，与诊断金标准相比P＞0.05，提示无显著差异。其余指标的灵敏度和特异度均较低，与临床金标准有显著差异（P＜0.05）（表3）。

表3 MRE指标诊断CD的灵敏度及特异度

2.2 阳性预测值和阴性预测值

阳性预测值最高的前3位分别是肠腔狭窄88.00%、肠壁厚度86.00%、全层强化86.00%，阴性预测值最高的前3位是瘘管70.00%、弥散受限61.76%、脓肿30.77%（表4）。

表4 MRE指标诊断CD的PPV和NPV（%）

2.3 OR值和95%CI

肠壁厚度、全层强化和肠腔狭窄的OR值分别为2.1348、1.3378、1.1733，95%CI分 别 为 3.5493～0.7203、2.5593～0.1162、1.98～0.3666（表5）。

表5 MRE指标的OR值和95%CI

2.4 MRE影像学指标的典型图像

患者，男，37岁，因反复右下腹疼痛伴消瘦半年余入院。MRE显示与周围肠管相比，其升结肠近回盲部肠壁明显增厚达5 mm以上（图1a箭头所示）；其升结肠近回盲部肠腔明显狭窄，超过肠腔全周2/3以上，其近端肠腔有扩张（图1b箭头所示）；与周围肠管相比，其升结肠近回盲部肠壁明显全层强化（图1c箭头所示）。

图1 MRE影像学指标的典型图像

3 讨论

慢性、迁延、复发和进行性进展是CD的特点，由于其发病机制的复杂性，CD的诊断较为困难。虽然内镜检查和病理组织学检查被认为是CD诊断的金标准之一，但侵入性检查受到患者接受度以及病理专家的诊断经验的限制。利用无创检测技术对患者进行早期识别以提高后续侵入性检查的准确率十分必要。MRE是一种完全无创的检查技术，可清晰显示肠管、肠壁及腹腔内的软组织结构，在CD的诊断中发挥了重要作用。

本文对MRE诊断CD的各项影像学指标进行了初步探讨，结果显示灵敏度前3位是全层强化（95.56%）、肠壁厚度（91.49%）和肠腔狭窄（88.00%），特异度前3位是全层强化、肠壁厚度和肠腔狭窄，均为100%，提示这三个指标具有很好的灵敏度和特异度，与临床综合诊断结果也比较符合。Biernacka等报道肠壁厚度、狭窄以及肿大的肠系膜淋巴结是MRE诊断CD的独立预测因子[16]。在本研究中，肠系膜淋巴结肿大的灵敏度仅62.00%，特异度仅29.41%，造成这种差异的原因目前尚不清楚，可能与患者的疾病状态以及检查设备的不同有关。Naganuma等[17]报道MRE发现溃疡和严重狭窄可以预测经抗肿瘤坏死因子治疗的CD患者的预后。进一步计算这些指标的PPV和NPV，发现PPV最高的三项为肠壁厚度（86.00%）、全层强化（86.00%）和肠腔狭窄（88.00%），其NPV值最低（分别为6.00%、10.00%和10.00%）；而PPV最低的三项为脓肿（60.53%）、瘘管（46.34%）和弥散受限（44.83%），其NPV值最高（分别为30.77%、70.00%、61.76%），说明这些指标有助于排除CD的诊断而不是完全无价值。

本研究对MRE影像学指标诊断CD的关联强度进行了分析，发现肠壁厚度、全层强化和肠腔狭窄的OR值分别为 2.1348、1.3378、1.1733，95%CI分别为3.5493～0.7203、2.5593～0.1162、1.98～0.3666。一般而言，OR值越高，其关联度越强。当然这三项指标的95%CI范围较大，均包含了1，其可信度相对偏弱，这可能是总体样本量偏小造成的。

Somwaru等[18]报道MRE同粪钙卫蛋白、结肠镜联合检查可提高CD的诊断率并可作为监测的手段。Soydan等[19]报道，与结肠镜相比，MRE可用于CD的病情评估和治疗反应。 最近，Alahdab等[20]报道MRE所发现的大多数小肠病变最终都未能确诊为CD，其主要原因有：① 小肠CD较少见；② 是否对MRE影像学指标进行了优化。本研究纳入的小肠病变较少，亦未单独分析，导致了本研究存在一定的局限性，本研究的结论还需要今后加大样本量进一步研究。

4 结论

本研究利用回顾性分析方法发现诊断CD时MRE的关键影像学指标中肠壁厚度、全层强化和肠腔狭窄是相对最好的指标，对诊断CD有较好的提示作用。下一步需扩大样本量，按患者病情进行分层研究，以获得更多的结论。