改良外治法治疗蝮蛇咬伤肢体肿痛疗效观察及对炎性因子水平的影响*

张允申，刘海红，龚旭初

(南京中医药大学南通附属医院，江苏 南通 226000)

蝮蛇毒为神经毒、血循毒及各种毒酶等的混合毒素，蝮蛇咬伤后病情进展快，治疗不当极易致残或脏器功能损害甚至衰竭死亡。关于蝮蛇咬伤的治疗，积极保护重要脏器、抢救生命固然重要，但保障肢体功能的康复、恢复劳动力亦不容忽视。蝮蛇咬伤后合理外治法的尽早应用能减少毒素吸收，减轻中毒症状，降低并发症的发生，因此外治方法在蝮蛇咬伤治疗中占据着重要的地位。笔者于2019年6月～2020年10月期间运用改良外治法治疗蝮蛇咬伤，观察其对伤肢肿胀疼痛的治疗效果，现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2019年6月～2020年10月间符合纳入标准的本院120例蝮蛇咬伤住院患者，随机分为试验组和对照组，每组60例。试验组中，男27例，女33例；平均年龄(56.35±11.36)岁；平均病程8.26 h。对照组中，男22例，女38例；平均年龄(58.44±10.78)岁；平均病程7.58 h。两组患者性别、年龄、病程长短、病情等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

参照2016版《毒蛇咬伤中医诊疗方案专家共识》[1]及《中国毒蛇学》[2]评定。并参照《蛇伤急救学组毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准》[3]将病情分为轻、重、危型。轻型：蝮蛇咬伤后无明显脏器功能损害者；重型:蝮蛇咬伤后出现脏器功能损害者；危型:蝮蛇咬伤后伴有脏器功能衰竭者。

1.3 纳入标准

年龄在18岁～70岁之间；符合蝮蛇咬伤的中西医诊断标准，且属轻型者；伤后24 h内入院；入院前未经外治方法治疗者；经医院伦理委员会批准，患方自愿受试，签署知情同意书。

1.4 排除标准

有严重基础疾病病情不稳定者；原有基础疾病引起肢体肿痛及溃疡创面对治疗及疗效判断有干扰者；有凝血功能障碍、血小板减少症等存在切开或穿刺禁忌者；重危型蝮蛇咬伤患者；抗蝮蛇毒血清速发型过敏或七叶一枝花酊外搽、中药熏洗、红光照射等外治方法过敏者；不能配合治疗、治疗资料缺失等影响疗效判断者。

2 治疗方法

2.1 常规治疗

两组患者均接受常规治疗，参照《黄家驷外科学》[4]制定如下：0.9 %氯化钠或5 %葡萄糖注射液500 mL+抗蝮蛇毒血清6 000 u(6 000 u/支，上海赛伦生物技术有限公司，批号：20190104)，静脉滴注，1次(如血清过敏，予脱敏疗法处理)；马破伤风免疫球蛋白1 500 iu(1 500 iu/支，上海赛伦生物技术有限公司，批号：20190406)，肌注，1次，皮试阴性后(如皮试阳性，予脱敏注射)；抗生素：0.9 %氯化钠注射液100 mL+注射用头孢尼西钠1.0 g(扬子江药业集团有限公司生产，批号：19070931)，静脉滴注，每日1次；0.9 %氯化钠500 mL注射液+左氧氟沙星注射液0.4 g(0.1 g/支，扬子江药业集团有限公司，批号：19060121)，静脉滴注，每日1次，疗程6 d。

2.2 对照组

根据2010年国家中医药管理局医政司《22个专业95个病种中医诊疗方案：蝮蛇咬伤诊疗方案》制定。①扩创排毒：咬伤处碘附消毒，沿齿痕纵行或十字切开1 cm～1.5 cm，深达皮下，过氧化氢反复冲洗，以破坏局部毒素，无菌敷料包扎，隔日换药；②刺络拔罐：患肢肿胀明显咬伤处碘附消毒，以9号针局部点刺3下～10下，深度约0.5 cm～1 cm，再将大小适宜的玻璃罐吸拔于点刺部位，留罐15 min，每日1次，直至拔不出渗出液、肿胀消退为标准。

2.3 试验组

①伤口局部处理：常规消毒伤处，如有张力性血水疱予以挑破，雷佛努尔纱条覆盖包扎，隔日换药1次；②八风八邪穿刺排毒:入院后于手指蹼间(八邪穴)或足趾蹼间(八风穴)予0.1 % 利多卡因局部浸润麻醉，以无菌三棱针与皮肤平行刺入约 2 cm～3 cm，患肢自然下垂，自近心端向远心端持续逐步挤压15 min 以排出毒液，无菌敷料包扎切口，每日换药；③七叶一枝花酊外搽:乃本院院内制剂，七叶一枝花与70 %酒精以3∶7比例浸泡2个月，提取浸泡液，外搽于患肢肿痛明显处，避开创面及穿刺伤口，每2 h 1次；④红光照射：于伤肢肿痛最明显处进行照射(深圳普门科技有限公司Cazliong红光治疗仪，型号Carnation-86)，每次20 min，每日早晚各1次。

3 疗效分析

3.1 观察指标

3.1.1 伤肢肿胀疼痛程度

分别于治疗前、治疗后3 d、6 d，对两组患者伤肢肿胀疼痛情况进行观察记录；肿胀程度：于患者伤肢肿胀最明显处做标记，皮尺测量该处周径，同时测量健肢该处周径，数值单位：mm，计算两者的差值；疼痛程度：采用视觉模拟评分法，对患者伤肢疼痛进行主观评分，0分～10分表示伤肢疼痛程度，0分表示无痛，10分表示剧烈疼痛、难以忍受，记录分值情况。

3.1.2 实验室指标检测

检测治疗前及治疗后6 d患者白细胞(WBC)、C-反应蛋白(CRP)、中性粒细胞比率(N %)、白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平的变化；检测方法：采用无菌非抗凝试管，分别于治疗前及治疗后6 d清晨空腹抽取患者静脉血4 mL，3 000 r/min 离心15 min后分离留取血清，置于-80 ℃冰箱保存待用；采用免疫透射比浊法检测血清中WBC、CRP、N %水平，用CRP试剂盒(武汉明德生物科技有限公司)使用奥林巴斯2700全自动生化分析仪自动检测；酶联免疫吸附分析法(ELISA)检测白介素-6(IL-6、)肿瘤坏死因子-α(TNF-α)质量浓度，均参照试剂盒(武汉博士德生物工程有限公司)说明书操作，按要求分别在各酶标包被孔中加入5个不同浓度的标准液和待测血清，每孔加入酶标试剂浴温60 min，后立即将整板酶标包被孔置入DEM-3型自动洗板机上冲洗干净，分别加入显色剂、终止液，使用BIO-RAD 680型酶标仪检测OD值，根据5个不同浓度标准品所对应的OD值，绘制标准曲线，OD值为横坐标，对照品质量浓度为纵坐标，计算样本中IL-6、TNF-α的质量浓度。

3.2 统计学方法

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后伤肢肿胀疼痛程度比较

治疗前两组伤肢肿胀疼痛无统计学差异(P>0.05)，具有可比性；与治疗前比较，对照组在治疗后3 d时，伤肢肿胀疼痛程度无显著性差异，治疗后6 d时有显著性差异(P<0.05)；试验组在治疗后3 d时，伤肢肿胀疼痛程度即有显著性差异(P<0.05)，在治疗后6 d时有非常显著性差异(P<0.01)；与对照组比较，试验组治疗后3 d、治疗后6 d伤肢肿胀疼痛程度均有显著性差异(P<0.05)。可见，在缓解伤肢肿胀疼痛方面，试验组较对照组更快，效果更明显。见表1。

表1 两组治疗前后不同时点伤肢肿胀疼痛程度比较

3.3.2 治疗前后两组患者实验室指标比较

治疗前两组WBC、N %、CRP、IL-6、TNF-α水平无差异(P>0.05)，具有可比性；与治疗前比较，两组治疗后WBC、N %、CRP、IL-6、TNF-α水平均有统计学差异，但试验组各指标有非常显著性差异(P<0.01)；治疗后6 d，试验组各指标较对照组有显著性差异(P<0.05)，提示试验组在降低WBC、N %、CRP、IL-6、TNF-α水平方面，较对照组效果更明显。见表2。

表2 两组治疗前后CRP、TNF-α、IL-6水平比较

4 讨 论

蝮蛇咬伤的治疗要重视内外合治，无论内治或外治，均应遵循解毒排毒，促毒外泄，防毒内入的基本原则，使毒去而正安[5]。对于蝮蛇咬伤所致的疼痛肿胀，外治法是常用方法，而且是不可或缺的[6]。我院蛇伤科由著名蛇伤专家季德胜老先生创建于20世纪五六十年代，经过60 a的发展，目前蛇伤专科已建设成为国家中医药管理局重点专科，每年500例左右的住院病例，使专科在救治蝮蛇咬伤方面积累了丰富的经验，创立了中西医结合排毒解毒法治疗蝮蛇咬伤的学术思想，基于这一治疗思想，专科对外治法的改良作出了较多的尝试与探讨。本研究从蝮蛇咬伤改良外治法的临床需求出发，并以其为试验组，选取蝮蛇咬伤肢体肿痛患者为观察对象，旨在通过临床观察评价其在缓解伤肢肿痛、减轻炎症反应方面的治疗作用，为其临床的应用提供理论支撑。

试验组所采用改良外治法主要以八风八邪穿刺排毒、七叶一枝花酊外搽、红光照射等为主。八风八邪两穴属经外奇穴，针刺可调和局部气血、通经活络止痛[7～8]，主治毒蛇咬伤及手背、足跗肿痛诸病症[9]，临床多采用针刺或切开减压方法[10～11]。蝮蛇咬伤后，八风八邪穿刺排毒法的及早运用，能给邪以出路，减少毒素继续吸收，阻止或延缓病情进展[12]。笔者既往研究发现，八风八邪穿刺排毒法可以减少5-HT、组胺的释放，降低外周血CRP、TNF-α、IL-6水平，较普通局部切开扩创能够加速伤肢肿胀的消退，这与八风八邪两穴的经外奇穴特殊身份，以及所处部位神经、血管、淋巴管、肌腱的集中解剖分布有密切关系[13]。七叶一枝花性苦微寒，具有清热解毒、消肿止痛的功效[14]，现代药理研究发现，其提取物重楼皂苷、植物甾醇，具有抗炎、抗氧化、保护血管内皮、止血等作用[15]。七叶一枝花有效成分能被70 %乙醇更好地析出，所以我院将季德胜老先生的七叶一枝花药酒改制成清热解毒、消肿止痛功效更佳的七叶一枝花酊剂，在缓解局部肿痛、改善肢体功能的同时，亦有助于解全身之毒。红光治疗可以降低炎症部位五羟色胺水平、促炎和致痛细胞因子IL-1β、PGE2的表达，同时可以激活免疫系统、增强巨噬细胞的酯酶水平和白细胞的吞噬功能，发挥抗炎、消肿、镇痛的作用[16、18]；还可通过光化学酶促反应，加速细胞新陈代谢，改善局部微循环，促进组织再生[17]，因此红光治疗已广泛应用于临床各种原因引起的炎症和疼痛性疾病的治疗[18]。笔者等[19～20]研究亦证实采用七叶一枝花酊联合红光能够快速缓解蝮蛇咬伤肢体肿胀疼痛症状，并能明显减少五羟色胺、组胺的释放，较快地降低外周血CRP、IL-6、TNF-α水平，进而更快缓解全身炎症反应。本研究观察发现，与治疗前比较，试验组在治疗后3 d时，伤肢肿胀疼痛程度即有明显差异(P<0.05)，在治疗后6 d时有非常显著性差异(P<0.01)，两组治疗后WBC、N %、CRP、IL-6、TNF-α水平均有统计学差异，但试验组各指标有极显著性差异(P<0.01)；与对照组比较，试验组治疗后伤肢肿胀疼痛程度、WBC、N %、CRP、IL-6、TNF-α水平均有显著性差异(P<0.05)。可见，在缓解伤肢肿胀疼痛、降低WBC、N %、CRP、IL-6、TNF-α水平方面，试验组采用的改良外治法较对照组传统外治法效果更快、更明显。

综上所述，以八风八邪穿刺排毒、七叶一枝花酊外搽、红光照射等为主的改良外治法正是在排毒解毒的治疗理念下发挥其快速缓解蝮蛇咬伤肢体肿痛症状、减轻机体炎症反应的治疗作用，疗效肯定，值得临床应用。