DIP付费方式改革下公立医院内部控制优化

作者简介：肖艳红，（1982.11-），女，汉，河南省商丘市，本科，中级会计师，内部控制。

摘要：按国家医保局《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》要求，全国各公立医院按病种分值付费方式改革正式开启。公立医院的内部控制是保障公立医院各项管理目标的实现而采取的一系列自我约束与评价的方法，内部控制作为现代化的管理制度，对公立医院的管理工作具有重要的作用，能够以风险导向为原则，防范重大医疗风险的发生，并改善公立医院的社会形象。在DIP付费方式改革的大背景下，公立医院的内部控制工作也有了新的要求，医疗改革使得公立医院内外部环境都发生了剧烈的变化，公立医院的发展面临着新的调整。一方面公立医院属于差额拨款事业单位，很多医疗资源都是政府所提供的，公立医院要保持良好发展就需要政府的支持，但是在医疗体系不断改革背景下政府对公立医院的补贴在缩减。另一方面，随着民营医院的高速发展，公立医院的服务质量等方面都可能让医院在市场竞争中处于劣势地位，长此以往可能使医院的市场份额被压榨。公立医院内部由于内部控制体系不完善，使得管理问题屡见不鲜。因此公立医院在DIP付费方式改革的大背景下，有必要加强对内部控制工作的优化，解决当前管理中的问题。本文针对DIP付费方式改革下公立医院内部控制优化进行思考，希望为公立医院提供参考。

关键词：公立医院; DIP付费方式;内控优化

1医院内控概念及在付费改革中的作用

公立医院的内部控制体系是为了确保医院的各项经济业务合法、合规，促使会计信息安全、完整，确保各类资产具有经济性和效率性，而在医院内部制定的一系列管理措施与管理机制，通过合理的方法改善医院的运营管理水平。公立医院的内部控制体系要根据医院的发展历程不断优化，是动态完善的过程，需要兼顾医院的公益性和效益性。

DIP付费方式改革涉及医院运营整体，医院内部控制制度应紧跟这一方式进行变更。内控管理办法主线仍是风险评估、内部控制建设、内部控制报告、内部控制评价四部分内容，包括单位层面和业务层面两个层面。健全医院内部控制管理在付费改革中的作用：一是规范公立医院的管理行为，保证医疗服务质量和效率;二是堵塞漏洞，消除隐患，及时发现并防范单位整体或科室、项目风险;三是确保国家医疗付费改革政策的贯彻执行，提高医院经营管理水平;四是促进医院经济活动和运营活动的协调、有序进行，推动公立医院的可持续发展[1]。

2付费改革下医院内控存在的问题

2.1领导层对付费方式改革下的医院运营风险意识不足

国家医疗付费方式改革以实现人民健康为中心，对医药机构进行切实有效的规范和约束，尤其是此次变革通过“国家医保信息业务编码标准数据库动态维护”信息平台，实行“纵向全贯通、横向全覆盖”，形成自上而下的统一标准规范的医保标准规范的编码体系。涉及疾病诊断、手术操作、医疗服务项目、药品、耗材、医护人员、病种、结算的“统一分类、统一编码、统一维护、统一发布、统一管理”，使按项目付费时的医院业务活动必须全方面大范围的进行概念性转变。医院各类诊疗服务项目仍存在超标准、不规范的情况时，会出现收入转为成本的极大风险。医保统筹基金年度按新付费方式汇算分值低，大量的应收医保款将无法收回，已支出的成本无法抵减，则医院运营资金可能出现短缺，医院面临财务风险。领导层面对此类可能发生的风险不够重视，只有发生了风险才制定管理机制，加大了风险的影响程度。

2.2对应付费方式改革的内部控制目标不明确

公立医院追求的目标既有公益性又有效益性，付费方式改革加强了对医院公益性的管理要求，医院缺乏明确的经济性活动控制目标，有可能造成各类资产的浪费和创收发展模式的缩减。

2.3付费方式改革下医院内部控制制度不健全

医院管理的各项制度已基本满足日常管理的需要，但对应改革的内部控制还不够健全。因政策改革促进医疗活动规范的统一，医院执行时手续相对繁琐，有的领导层认为对应改革的内控管理束缚了手脚，影响了办事效率，使对应内控制度完善时既没有对执行开展考核，也没有制定奖惩机制，使管理机制流于形式。医院运营活动的各个环节，各个部门也没有对应制定出相应激励与约束的规章制度。

2.4付费方式改革下缺乏必要的成本控制

公立医院作为事业单位，长期以来风险评估，成本管理控制意识淡薄。医院虽根据自身管理需要开展成本核算，但是，大多数还停留在科室成本核算上，成本核算具有滞后性，无法实现对成本的事前、事中管理，仅通过事后管理的方式进行管控，容易使管理失效。当付费方式改革时不能使成本与收益及时对应契合，造成成本超标，降低了医疗效率。

2.5付费方式改革下预算控制不够合理

公立医院预算业务通常根据上年预算，及卫生部门的要求进行编制。国家付费方式政策变革后未能及时更新调整，也未紧跟政策进行可行性分析论证，造成预算编制、审批和预算执行、调整脱节，后期决算和绩效评价失控。不能适应外部环境变化和医院运营全过程的管理要求，对实际经营活动没有指导意义。或者预算执行过程中没有落实刚性原则，预算调整较为随意，重大事项没有实行集体决策。

2.6付费方式改革下医院内部控制信息化建设不匹配

付费方式改革使医院业务层面信息化建设日新月异，显著提高，但医院内部控制流程和关键点未能及时嵌入医院信息系统，使医院内部控制、评价、监督未能减少或消除人为因素，经济业务事项处理过程与结果反馈仍不够公开和透明。

3付费方式改革下医院内部控制优化策略

3.1基于改革及时进行风险评估完善内控

第一，明确风险管理的目标，并健全风险防范机制。在DPI改革背景下，公立医院需要适应改革的需求，认识到自身在服务社会大众的同时，要实现对各类风险的有效管理。公立医院为了实现可持续发展，要针对医疗风险、财务风险、政策风险等各类风险进行全面的分析，识别风险管理目标，通过设置合理的风险管理机制与风险分析方式，制定科学的风险管理措施。公立医院需要通过设置合理的风险管理目标，结合公立医院的风险偏好及风险承受能力，制定风险管理机制。公立医院在分析风险时，可以通过多项财务指标对风险进行预警，运用风险预警线，以定量分析和定性分析相结合的方式对风险进行全面分析，并将风险划分为不同的等级，按照风险等级制定预警机制。医院风险评估至少每年进行一次，付费方式改革，医院外部环境和卫生管理部门要求均发生了重大变化，应及时对医院经济活动及相关业务活动的风险进行重新評估。医院内控审计部门或确定的牵头部门可以自行或聘请具有相关资质的第三方机构开展风险评估工作，识别并评估医保基金支付、医院运营管理等方面的风险，评估结果应当形成书面报告，作为完善内部控制的依据。

第二，发挥内部审计的作用。公立医院要设置独立于医院领导之外的内部审计体系，避免内部审计工作受到医院内部成员影响而丧失独立性的问题，确保内部审计发挥应有的作用。单位内部领导也需要支持内部审计工作的开展，以充分发挥内部审计应有的效果。公立医院的审计部门可以由上级部门委派，独立于公立医院体系之外。同时需要加强对公立医院内部审计人员的培训，要求其定期学习相关知识，通过实例教学和委派学习等方式提高审计人员的专业知识和专业技能。此外，公立医院还要针对审计人员的权限进行全面落实，医院员工对于审计工作中的审计程序进行配合，要求单位内部成员主动参与到审计环节中，针对审计中发现的问题及时解决，做到防患于未然。

3.2基于改革明确医院公益性内控目标主导，经济性内控管理补充

随着我国医疗卫生体系的不断改革，公立医院需要针对外部监管的要求，优化自身的管理体系，针对医院的医院管理制度、绩效管理体系等方面进行规划。公立医院在当前背景下要实行精细化管理，内部控制目标也需要在实现公益性原则的前提下，规范单位内部的各项管理活动与流程，防范医院内部违规等一系列问题，提高资产的安全性与完整性，确保财务信息具有真实性和可靠性。但医院运营发展不可避免涉及经济性活动，内部控制同樣需要涵盖单位经济制度体系和业务流程，应将公益性内控和经济性内控融合，形成监管合力。

3.3基于改革完善医院内部控制制度

健全内部控制管理必须以完备的制度为前提。运营管理制度、组织决策制度、人事管理制度、财务资产管理制度、内部审计制度、安全管理制度等内控制度基于改革应由医院各部门对本部门相关业务和事项进行梳理，确定主要风险、关键环节和关键控制点、明确关键岗位，修订相应控制措施，改进内部控制缺陷。制度完善后跟进执行实施，部门负责人对本部门内控制度的有效性负责。

3.4基于改革优化业务控制活动

国家付费方式改革一是规范了药品、耗材的采购流程，实行集中带量采购，有效降低了采购价格，减少了采购环节，很大程度上节约了采购成本[2]。医院应紧跟政策，安排专人负责在规定时间通过国家公布平台填报相关采购数据，确保成本透明，减少人为操作;二是改变了总额预算方法，医保统筹基金支付不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是根据各医疗机构所提供服务的总数量形成点数分值以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费，给医院经营服务量化发展带来了政策利好。医院预算编制可重新定位本单位战略目标和年度工作计划，医院内部各部门之间充分沟通协调后，合理配置资产，调整预算;三是基于改革国家更新了医保联网结算系统，配合国家医保信息业务编码标准数据库动态维护平台，对信息标准化提出了更高水平的要求。医院应按照国家标准及时更新院内信息系统，将内部控制流程和要求嵌入信息系统，实现医院各主要信息系统之间的互联互通、信息共享和业务协同，并采取有效措施强化信息系统安全。为应对这一改革，公立医院需要重点加强预算管理和资产管理体系建设[3]。

第一，加强预算管理体系建设。医疗业务内部控制需紧跟国家政策进行优化，尽可能的规范医疗行为，提高诊疗质量和效率，尊重医疗服务规律，真实反映疾病治疗的资源消耗，发现其合理成本。一方面主动规范医疗服务，通过预算控制成本，减少资源浪费，另一方面提升医疗服务水平，用高质量的服务和技术水平，吸引患者来院就医。公立医院的预算管理体系是通过编制严格的预算，规范医院的经营活动、投资活动、筹资活动等方面的工作，实现医院经营发展目标。在内控制度中预算管理具有至关重要的作用，只有加强预算管理机制，才能对医院的各项经营活动产生约束力，确保医院可持续发展。医院内部的全体成员需要认识到预算管理工作的重要性。预算并非仅是财务部门的工作，需要全体成员主动参与到预算工作中，在预算编制时需要充分考量上一年度的预算执行情况以及经济发展情况，遵循量入为出的原则实现开源节流，并针对可能存在的突发情况制定安全边际，将资金用到最需要之处。同时预算管理作为贯穿于医院各项管理流程的管理工作，为了确保预算管理更具有可控性，要将预算的任务目标落实到各科室和各成员，遵循预算的责任制度对各责任主体的预算工作进行分析、考评。在预算考评过程中，可以引入平衡计分卡的原则，从财务维度、患者维度、内部流程维度、学习成长维度充分分析各部门的预算完成情况。在财务维度分析财务效益、患者负担等;在患者维度，分析门诊数量、住院数量、患者满意度等;在内部流程维度，分析病床使用率、患者治愈率、诊断符合率等;在学习与成长维度，分析学术论文发表情况、职工培训时间、课题研究等。

第二，提高资产管理和控制水平。首先，公立医院需要完善货币资金的管理制度。货币资金作为公立医院内部流动性最强、风险最高的资产，要确保货币资金具有安全性、完整性，单位需要落实不相容职务相分离，对会计人员的职业道德、专业能力加强培训，并针对接触货币资金的人员定期轮岗与岗位培训，严格落实授权审批控制的要求，对货币资金做到“日清月结”，对库存现金实行限额管理，避免坐支的问题。其次，规范固定资产管理制度。公立医院对各类固定资产需要加强管理，对外购的固定资产严格验收，并及时登记固定资产卡片。在固定资产管理流程中，需要健全管理制度，设置固定资产总账，针对固定资产的构建、使用、保管等环节进行准确的核算。公立医院还需要组织财务、审计等部门定期对固定资产进行实物盘点，针对盘盈、盘亏的问题及时上报，做到账实相符。

3.5基于改革优化内控监督评价反馈机制

基于改革医院应结合本单位实际情况，依据内部控制工作的相关材料，按照相关部门规定优化本单位内部控制报告制度。遵循全面性、重要性、客观性、规范性的基本原则，对因政策影响调整修订的内部控制制度实施的有效性进行评价。医院内部审计部门、内部纪检监察等部门可以按照监督的职责、权限、程序和要求，对医院内部控制变更实施情况进行监督，也可以委托具备资质的第三方进行评价监督。

3.6基于改革落实内控管理责任，执行责任追究制度

医院党委要发挥在医院内部控制建设中的领导作用;主要负责人是内部控制的首要责任人，对内部控制的建立健全和有效实施负责;医院领导层其他成员对各自分管领域的内部控制实施的真实性和有效性负责。内控管理的建设和执行与部门或科室绩效考核挂钩，对工作突出科室给予表彰和奖励，提高医院各部门内控管理积极性。国家变革政策实施过程中医院发生某一领导层次的重大差错和重大风险，应落实相应责任人责任，按照责任追究制度予以处罚。

4结语

综上，DIP付费方式改革是大势所趋，是实现医保高效治理的必然要求，有利于医院发挥各自优势和医院间的正向竞争。对于公立医院深化改革、规范医疗服务行为、减轻人民群众的医疗负担有着不可或缺的作用，公立医院要顺应国家政策改革的要求，促进医疗服务透明化，及时针对单位内部的内部控制体系进行修订，推进公立医院内部控制管理工作的要求。在公立医院内部要求全体成员认识到内部控制的重要性，并对权力的运作进行制约，对单位内部各项控制活动进行规范和管理，对管理流程中可能存在的风险通过全面的控制机制改善，提高公立医院整体管理水平，帮助公立医院抓住政策机遇，实现高质量发展。

参考文献

[1]张丹.DRG/DIP付费下公立医院绩效管理的实践与探讨[J].财会学习，2021（03）：160-161.

[2]张计美;孟文竹.DIP付费对公立医院运营管理的影响探析[J].商业会计，2021（08）：103-106.

[3]廖藏宜.我国医保DRG付费改革的战略定位与战术选择[J].中国人力资源社会保障，2020（12）：55.

[4]刘晓瑜.新医疗改革背景下公立医院内部控制体系研究[J].财经界：学术版，2016（19）.

[5]高山.新医疗改革背景下公立医院内部控制体系研究[D].山东农业大学，2015.