舒芬太尼超前镇痛对小儿扁桃体术后苏醒期不良反应的临床意义

朱薪燃，刘 宇，王 双，金香月，马 鹤，潘振祥

(吉林大学第二医院 麻醉科，吉林 长春130041)

临床常见的扁桃体肥大患儿多因张口呼吸、睡眠质量差或者通气障碍就诊，严重者甚至会出现呼吸暂停，危及生命[1]。根据最新数据，扁桃体切除术是美国最常见的外科手术之一，每年将近289 000例15岁以下儿童接受此手术[2]。扁桃体切除术本身会对患儿咽喉部产生强烈刺激，因此引发剧烈的术后疼痛。此外，术后疼痛亦会诱发一系列后续的不良反应，甚至会对患儿的生理、心理和行为产生长期的消极影响[3]。为了减轻患儿术后疼痛并预防患儿术后躁动，吉林大学第二医院应用舒芬太尼术后镇痛泵对接受扁桃体切除术的患儿进行超前镇痛[4-5]，报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

2016年1月至2017年3月吉林大学第二医院收治拟行扁桃体切除术的患儿60例，研究对象随机分为实验组和对照组各30例。所有患儿的家长均同意使用术后镇痛泵。对照组患儿于手术结束时连接镇痛泵进行术后镇痛，实验组患儿于手术结束前15 min连接镇痛泵进行超前镇痛。实验组平均年龄为3-6(4.53±1.01)岁，体重为(20.70±3.19)kg，手术时间为(40.90±3.81)min。对照组平均年龄为3-6(4.53±1.17)岁，体重为(21.71±3.54)kg，手术时间为(42.03 ±5.24)min。两组患儿的年龄、体重、手术时间均无组间显著性差异(P>0.05)，故具有可比性。

1.2 麻醉方法

对所有患儿，手术前8 h禁食，术前4 h禁水。手术当天对患儿留置静脉通路。在患儿进入手术室后，常规给予低流量吸氧处理并密切监测患儿的无创血压(NIBP)，心电图(ECG)，心率(heart rate,HR)，脉搏血氧饱和度(SpO2)和脑电双频谱指数(BIS)等。使用阿托品以0.01 mg/kg剂量进行麻醉诱导，1 min 后按1 mg/kg剂量静脉注射氯胺酮，在患儿入睡后依次静脉注射1.2-3 mg/kg丙泊酚和0.1 mg/kg苯磺顺式阿曲库铵。3 min 之后对患儿实施气管插管进行机械通气，给予2 L/min氧流量，维持呼吸频率为20-25次/分，潮气量8-10 mL/kg，同时密切监测PetCO2。术中持续微量泵注9-15 μg/(kg·h)丙泊酚和0.05-0.2 μg/(kg·h) 瑞芬太尼以维持麻醉效果，使BIS值保持在40-60，呼气末CO2值维持在30-35 mmHg，脉搏血氧饱和度>97%。实验组患儿在手术结束前15 min通过静脉通路连接镇痛泵进行超前镇痛[6-8]；对照组患儿在手术结束时以同样方式连接镇痛泵。镇痛泵中主要药剂为100 mL生理盐水溶有舒芬太尼50 μg和雷莫司琼0.3 mg。给药速度为2 mL/h，允许追加药量的最短间隔为15 min，每次允许的追加剂量为0.5 mL。所有患儿在使用镇痛泵48 h后统一由麻醉科医师撤除[9-11]。

1.3 观察指标和判定标准

观察两组拔管时间并记录拔管后5 min、10 min、15 min的Ramsay镇静评分、FLACC疼痛评分、PAED躁动评分以及其他由药物引起的不良反应，比较两组的拔管时间和疼痛评分。具体Ramsay镇静评分、FLACC疼痛评分和PAED躁动评分标准见参考文献[12-13]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差形式表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿镇静效果Ramsay评分比较

实验组苏醒期Ramsay评分于拔管后5 min、10 min、15 min均高于对照组；特别是在拔管后10 min和15 min，实验组的Ramsay评分与对照组有显著性差异(P<0.05)，见表1。

表1 两组患儿围拔管期Ramsay评分比较分)

2.2 患儿镇痛效果FLACC评分比较

实验组苏醒期的FLACC评分在拔管后5 min、10 min、15 min低于对照组。其中，实验组在拔管后5 min和15 min的FLACC评分与对照组存在统计学差异(P<0.05)，见表2。

表2 两组患儿围拔管期FLACC评分比较分)

2.3 患儿抗躁动效果PAED评分比较

实验组苏醒期PAED评分在拔管后5 min、10 min、15 min低于对照组；实验组在拔管后5 min的PAED评分与对照组有显著性差异(P<0.05)，见表3。

表3 两组患儿围拔管期PAED评分比较分)

2.4 药物引起的其他不良反应

对照组和实验组中术后发生恶心的患儿各有2例和4例，相应的发生率为6.7%和13.3%;术后出现呕吐的患儿各有1例和3例，发生率分别为3.3%和10.0%;对照组中有1例患儿术后产生嗜睡，发生率为3.3%；实验组中有2例患儿术后出现嗜睡，发生率为6.7%。尽管总体而言实验组患儿术后发生恶心、呕吐、嗜睡的发生率相对高于对照组，但两组间并不存在统计学差异(P>0.05)。除此之外，所有患儿于手术之后均未出现皮肤瘙痒、呼吸困难等其他罕见不良反应。

3 讨论

目前在临床上，扁桃体切除术通常采用静脉注射的瑞芬太尼作为麻醉维持药物。瑞芬太尼作为经典的超短效的阿片类药物，能够发挥良好的镇痛效果。另一方面，在停止用药后，瑞芬太尼可被快速清除，不易在人体内蓄积而产生其他副作用。瑞芬太尼能够造成患儿痛阈降低，在停止用药后就会出现痛觉过敏，这样就大大增加了小儿术后尤其是围拔管期疼痛的发生率。舒芬太尼是一种高选择性的μ受体激动药，不但具有优良的药理特性和强劲的镇痛效果，而且兼备瑞芬太尼的优点。因为舒芬太尼能够高效率地与血浆蛋白结合，较快地发挥效用并较快地从体内清除，所以在体内作用时间短且无蓄积[14-15]。此外，舒芬太尼还能缓解气管插管对小儿气道的刺激进而发挥保护气道的作用，有效改善拔管操作诱发的应激性气道反应，极大降低喉痉挛等急症的发生率[16-17]。

本研究采用Ramsay评分、FLACC评分和PAED评分评估并比较了扁桃体术后儿童于拔管后5 min、10 min和15 min的苏醒安静情况、疼痛程度和躁动状态。与对照组相比，在本实验所选取的3个时间点上，实验组的Ramsay评分、FLACC评分和PAED评分均有不同程度的改善。拔管后5 min和10 min的Ramsay评分，拔管后5 min和15 min的FLACC评分，以及拔管后5 min的PAED评分在两组间存在统计学差异。总之，本研究结果表明舒芬太尼超前镇痛能够有效减轻扁桃体切除术后患儿苏醒期疼痛和躁动，并不增加麻醉药物引起的不良反应，是一种有前景的超前镇痛药物。