经内镜逆行胆管造影术后感染的危险因素分析

别玉坤 贺永锋 张光亚

(安康市中心医院普外科，陕西 安康 725000)

有资料指出[1]，胆囊结石患者中有10%～20%存在合并胆总管结石疾病，表现为黄疸、腹痛及感染等。经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)具有创伤小、恢复快、效果好的优点，在胆道类疾病及胰腺疾病中广泛应用。但ERCP治疗仍属于侵入性治疗方法，接受治疗的患者病情一般较重、免疫力低，患者术后常出现感染等并发症，不仅增加患者经济负担，更延长住院时间，也威胁患者生命安全。本文旨在分析胆总管结石患者ERCP后感染的危险因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年10月至2019年10月在我院接受ERCP治疗的胆总管结石患者220例，根据术后是否发生感染分为两组，未感染组187例，男98例，女89例；年龄43～67岁，平均(56.42±2.51)岁。感染组33例，男17例，女16例；年龄42～69岁，平均(57.35±2.49)岁。感染组患者均符合《胆石症中西医结合诊疗共识意见(2017年)》ERCP术后感染的诊断标准[2]：术前未见感染症状，术后3 d内体温升高至38℃以上，中性粒细胞升高，白细胞计数>10×109/L或<3×109/L，且存在腹痛临床表现。排除标准：胰腺炎等其他病症造成的发热；术前存在合并胆管炎者；入组前CT检查发现胸腔积液及感染者；有严重肾、心、肺功能不全者；有恶性肿瘤、免疫性疾病者；术前存在胆囊炎、合并胰腺炎等疾病者；存在肝脏疾病；临床病例资料不全者。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 术前进行心电图、血常规、凝血功能、X线胸片以及血液实验室检查等，确认手术指征；患者术前禁饮禁食8 h以上；患者仰卧位，头偏向右侧肢体，丙泊酚、芬太尼麻醉，盐酸哌替啶镇痛，进行手术；插镜至患者十二指肠降部，于内镜活检孔插入拉式弓形刀经过十二指肠乳头，导丝超选导管，若插管失败可使用双导丝预切开；观察患者结石情况选择碎石取石术(结石>2 cm)、扩张术(结石较多)等[3]；行鼻胆管引流；所有患者手术过程中，监测患者血压、心率和血氧饱和度；术后患者禁饮禁食24 h以上，定期检测血淀粉酶、血常规等指标；注意观察记录患者肠鸣音以及腹痛症状，加强营养支持；术后2 h可以给予左氧氟沙星、奥硝唑等抗生素治疗；术后发现感染患者，提取鼻胆管引流液作细菌培养[6]。

2 结 果

2.1ERCP术后感染情况 220例患者接受ERCP治疗，其中感染33例(15%)。

2.2ERCP术后感染影响因素的单因素分析 两组患者在年龄、结石大小、结石形态、结石数量、结石梗阻位置、手术时间、预防性使用抗生素、术者经验上的差异有显著性(χ2=11.472、5.720、10.566、8.416、5.746、5.834、5.816、6.981，P<0.05)。见表1。

表1 两组患者ERCP术后感染影响因素的单因素分析[n(%)]

2.3ERCP术后感染影响因素的Logistic多因素分析 危险因素包括：年龄、结石大小、结石形态、结石数量、结石梗阻位置、术者经验(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后感染的Logistic多因素分析

3 讨 论

ERCP技术治疗胆胰疾病效果理想，但术后感染为常见并发症，这是由于患者术后胆道系统的防御机制有所减弱，造成胆道受到病原体侵犯，向全身扩散[4]。研究[5]显示，患者年龄大、肥胖、糖尿病、血红蛋白<110 g/L、白蛋白<35 g/L、手术时间>30 min及使用抗生素均为引发术后感染的重要因素。

本文结果显示，患者年龄、结石的大小、形态、数量、梗阻位置、ERCP术者经验都与术后感染有关。分析原因，高龄患者发生术后感染的风险较高，因为老年胆结石患者由于Oddis括约肌松弛，造成胆道积气，引发反流性胆管炎[6]；老年患者生理功能有所下降，免疫力降低，康复过程缓慢，容易出现术后感染。ERCP手术创口小，患者术后恢复快，但手术经内镜逆行性操作，暴露范围小，容易出现结石残留，不易一次性取净结石；若结石体积大，则手术难度增加，不仅延长手术时间，也增大了创口，增加了感染风险。结石形态主要分成三种类型，分别为胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石，常见于胆总管结石、胆囊结石疾病中[7]；混合性结石的大小、质地不尽相同且差异性大，使手术难度增加，是引发术后感染的主要原因。结石数量多，位置分布不集中，需要逐一清除，手术时间长，创口多，增加细菌侵入风险，故增加感染风险[8]。由于低位结石梗阻患者胆总管全程扩张，术中受到肠管内容物细菌影响，增加了术后感染风险。随着手术时间延长，患者手术暴露时间增加，加大空气中细菌、肠道细菌进入胰胆管的风险，使手术感染率增长。术后预防性使用抗生素，可有效抑制肠道有害细菌感染，降低感染风险。医生缺少操作经验(<5年)，插管成功率低，出现重复插管，均将增加术后感染的风险。

综上所述，对胆胰疾病患者给予ERCP手术治疗，要加强预防术后感染，根据患者年龄、既往病史及影像学检查结果等信息，术前制定科学的手术方案，加强围手术期管理，以保障患者的安全。本方案的局限性：对术后感染影响因素的分析仍不全面，未涉及医师技能水平、护理工作质量等因素；感染组样本量较小，仅有33例，可能对结果有一定影响。在后续研究中，还应进一步扩大患者的单因素分析范围，进一步扩大感染组样本量，将更多伴术后感染的ERCP患者纳入研究。