不同手术入路对胸腰段脊柱爆裂骨折患者的疗效及安全性分析

刘斐 郝鹏飞 郑刚 吕晓 党培业 高智

(1.韩城矿务局总医院骨科，陕西 韩城 715400；2.榆林市第二医院骨科，陕西 榆林 719000)

胸腰段脊柱爆裂骨折在临床上比较常见，常见于重物砸伤、高处坠落伤、车祸伤等高能量损伤。该病患者受纵向应力或纵向应力伴屈曲应力作用下可伴随有纵韧带破损，可出现椎体后缘骨折，从而导致脊髓或神经根受损，可造成患者出现后凸畸形、剧烈疼痛甚或截瘫，严重影响患者的生活质量。胸腰段脊柱爆裂骨折的治疗目的是恢复并维持椎体前缘高度、有效纠正和预防后凸畸形、加强脊柱稳定性。目前该病的手术治疗方法主要有前路及后路手术，其中前路手术可重建前中柱稳定性，也可充分减压。后路手术具有出血少、内固定牢靠等优点，但是对突入椎管的骨折块难以切除或复位，也容易破坏后方骨和韧带结构致后柱不稳。本文旨在探讨不同手术入路对胸腰段脊柱爆裂骨折患者的疗效及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年2月到2020年1月收治的胸腰段脊柱爆裂骨折患者92例，随机分为观察组与对照组，各46例。观察组男22例，女24例；年龄(48.21±2.18)岁；体质量指数(22.48±1.24)kg/m2；Denis分型：A型17例，B型13例，C型8例，D型8例。对照组男23例，女23例；年龄(48.76±1.66)岁；体质量指数(22.18±1.14)kg/m2；Denis分型：A型16例，B型14例，C型9例，D型7例。纳入标准：术前影像学检查显示胸腰段(T11～L2)脊柱爆裂性骨折者；符合胸腰椎爆裂骨折的诊断标准，患者存在明确外伤史；患者签署了知情同意书，年龄20～65岁，身体状况能耐受手术治疗；受伤时间<48 h。排除标准：存在脊柱结核、脊柱肿瘤、椎间感染等骨病者；骨折累及多个椎体者；未行手术治疗者；合并恶性肿瘤患者；患者为未成年脊柱脊髓损伤及胸腰段骨折和强直性脊柱炎伴发骨折脱位或其他系统严重性疾病；难以耐受手术者、精神疾病者。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 所有患者都给予手术方法，观察组给予前路入路手术治疗，对照组给予后路入路手术治疗。前路入路手术：采用全身麻醉，取侧卧位，显露病椎及上下相邻椎体，L2采用腹膜外途径，T12～L1采用经胸腹膜外途径，T11采用经胸途径；分离切断腰大肌，结扎腰横动、静脉，次全切除骨折椎体，去除压迫脊髓的椎间盘、碎骨块组织，充分减压，撑开恢复原椎体高度；采用髂骨或肋骨进行植骨并固定，放置负压引流。后路入路手术：采用全身麻醉，取俯卧位，以骨折椎体为中心取后正中切口，暴露关节突、横突、棘突、椎板等组织；于椎弓根投影处行椎弓根内固定，后路撑开复位，椎板切除减压，椎体内植骨，放置负压引流。所有患者术后给予神经营养、激素、脱水等治疗，循序渐进功能锻炼。

1.3观察指标 记录两组患者术后3个月出现的并发症情况，包括植骨吸收、植骨倾斜、切口脂肪液化、感染等。所有患者在术前1 d与术后3个月测定与记录患者的脊柱Cobb角，在伤椎上一椎体的上缘连线作垂线，下一椎体的下缘连线作垂线，夹角即为Cobb角。所有患者在术前1 d与术后3个月进行触觉评分与运动评分，参考ASIA分级标准进行判定。

2 结 果

2.1并发症 术后3个月，观察组出现植骨吸收1例、切口脂肪液化1例，发生率为4.3%；对照组出现植骨吸收3例、植骨倾斜2例、切口脂肪液化4例、感染2例，发生率为23.9%。观察组并发症发生率低于对照组(χ2=7.256，P<0.05)。

2.2脊柱Cobb角 术前1 d，观察组(20.44±2.13)°，对照组(20.76±1.47)°；术后3个月，观察组(5.78±0.32)°，对照组(9.09±0.22)°。两组术后3个月的脊柱Cobb角都低于术前1 d(t=25.666、18.472，P<0.05)，且观察组低于对照组(t=7.013，P<0.05)。

2.3触觉评分与运动评分 两组术后3个月的触觉评分与运动评分都高于术前1 d(P<0.05)，且观察组高于对照组(t=11.732、14.024，P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术前后触觉评分与运动评分比较分，n=46]

3 讨 论

后路入路手术为胸腰段脊柱骨折手术治疗中早期的入路方式，主要适用于损伤累及后柱者、继发进行性脊髓损伤者、骨折脱位者，其也提供了三柱固定，通过撑开起到间接复位、减压的作用，最大限度保留了脊柱的运动功能。并且后路入路手术可行后外侧植骨融合，固定效果可靠，可以缩短患者的住院时间，从而减少死亡率。生物力学研究显示前路入路手术与后路入路手术相比更有利机械稳定性，手术入路解剖相对简单，可直视下去除椎管前方致压物，能避免损伤胸腔和腹腔脏器，减少手术并发症。并且前路入路手术也提供良好的机械性稳定，并且可以有效行椎管减压。本文结果显示，所有患者都顺利完成手术，观察组术后3个月的并发症发生率低于对照组(P<0.05)，表明前路入路手术治疗胸腰段脊柱爆裂骨折患者具有很好的安全性，能减少患者术后并发症的发生。

在前路入路手术中，其入路方式相对简单，有利于重建前中柱稳定性，避免椎体高度的丢失，避免损伤胸腔和腹腔脏器，有效纠正后凸畸形，避免继发后凸畸形，避免椎体高度的丢失。本文结果显示，两组术后3个月的脊柱Cobb角都低于术前1 d，且观察组低于对照组(P<0.05)。由于胸腰段一般处于活动和固定腰椎转折点处，此处的应力集中，当受到暴力作用到脊柱时则会导致患者发生胸腰段脊柱爆裂骨折，并且进而导致患者脊柱失去承载能力，严重时还会截瘫。患者脊髓前方受压时，采用后路减压术难以有效地将患者前方压迫脊髓的组织碎块等取出。采用前路减压术能够在直视下将患者椎管内骨折碎块和椎间盘组织清除，减轻或消除对患者脊髓的压迫。本文结果显示，两组术后3个月的触觉评分与运动评分都高于术前1 d，且观察组高于对照组(P<0.05)。

综上所述，相对于后路入路手术，前路入路手术治疗胸腰段脊柱爆裂骨折患者具有更好的安全性，能减少术后并发症的发生，促进脊柱Cobb角的恢复，能改善患者的触觉与运动功能，值得推广应用。本研究也存在一定的不足，没有进行多中心、大样本的研究，且没有进行随访，将在后续研究中深入探讨。