超声引导下热消融治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进症的临床效果

甘剑光，李秋林，杨桢华

（1.玉林市第一人民医院肾内科/广西医科大学第六临床医学院，广西 玉林 537000；2.广西医科大学第一附属医院肾内科，广西 南宁 530021）

全球慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的发病率呈逐年增长趋势，而我国人口基数大，CKD患者数量更是远超他国，据报道[1]，我国CKD 患病率为10.8%。而继发性甲状旁腺功能亢进症是CKD的常见并发症，会引起甲状旁腺激素（iPTH）增高、钙磷代谢异常、血管钙化、骨痛、乏力、皮肤瘙痒、失眠等，严重影响患者生活质量。目前防治尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进症的手段有充分透析、减少磷的摄入、药物治疗以及手术治疗等。对于药物治疗无效的继发性甲状旁腺功能亢进症患者，首选外科甲状旁腺结节切除术（parathyriodectomy，PTX）。但有部分患者因心肺功能不全、血氧分压低、基础疾病多、不能耐受全麻等各种原因，无法接受PTX，此时可以选择超声引导下热消融治疗继发性甲状旁腺功能亢进症，其具有创伤小、无需全麻、疗效好和术后恢复快等特点。本研究主要观察超声引导下热消融治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进症的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017 年1 月-2021 年3 月在广西医科大学第一附属医院及玉林市第一人民医院21 例确诊为尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进患者的临床资料。纳入标准：①维持性血液透析或腹膜透析；②继发性甲状旁腺功能亢进症临床症状明显，药物治疗半年以上效果差，iPTH＞800 pg/ml，B 超或CT证实甲状旁腺结节增生有1 个以上且大于1 cm；③因心肺功能不全、基础疾病多、年老体弱等原因不能耐受外科手术治疗；④凝血功能正常。排除标准：①甲状旁腺疑似恶变；②严重感染或心衰等不能耐受热消融手术；③原发性甲状旁腺功能亢进。本研究经医院伦理委员会审批通过，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 行超声引导下热消融治疗：①患者取平卧位，肩部垫高暴露颈部，上心电监护；②消毒前B 超再次检查甲状旁腺位置、大小，估计需消融结节个数，并初步定位，进针点标记；③术者及助手带口罩、帽子，常规消毒、铺巾，准备好消融材料，以2%利多卡因经皮肤至消融部位局部神经阻滞麻醉，将利多卡因与生理盐水按1∶3 配置隔离液，注入双侧颈部，将消融区域与颈动脉、气管、喉返神经隔开，B 超见产生明显“液体隔离带”，防止消融针误穿动脉等相关重要组织；④B 超引导下将消融针置入增生的甲状旁腺结节内，射频消融时采用功率30 W 移动消融，消融针为COOL-TIP15-10 型针；微波消融时采用25 W 功率移动消融，消融针为KY-2450A-1 型针，超声影像下见甲状旁腺增生结节消融区域无增强，退针压迫止血，5 min 后行术后第1 次超声造影，见病灶持续无增强，手术成功；⑤术后安返病房。

1.3 统计学方法 应用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以[M（P25，P75）]表示，采用Wilcoxon符号秩检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术前和术后各指标比较 21 例患者中男11例，女10 例，年龄38～69 岁。其中2 例实施了射频消融，另外19 例实施了微波消融。患者术后第1、7天及第1、3 个月的iPTH、血钙、血磷水平均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后第1 天及第1、3 个月ALP 低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后第7 天ALP 与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 21 例尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进症患者消融术前和术后各指标比较[M（P25，P75）]

2.2 术后并发症发生情况 21 例患者术后均出现不同程度低钙血症，其中4 例患者出现低钙抽搐，4 例患者出现四肢肢端麻木，积极补钙治疗后抽搐、四肢麻木均消失；4 例患者出现声音嘶哑，1 个月后3 例患者声音嘶哑完全缓解，另1 例患者声音嘶哑未完全缓解，但较前明显好转。

2.3 超声造影术前术后特点 消融术前甲状旁腺结节超声造影呈强回声，消融区域术后甲状旁腺超声造影显示无增强，见图1。

图1 超声造影图

3 讨论

继发性甲状旁腺功能亢进症是CKD 患者尤其尿毒症患者主要严重的并发症之一。继发性甲状旁腺功能亢进症目前的治疗主要分为3 种，分别是药物治疗、手术治疗、介入治疗。药物治疗继发性甲状旁腺功能亢进症有显著疗效，但继发性甲状旁腺功能亢进症晚期患者甲状旁腺结节形成，最后形成腺瘤，甲状旁腺细胞上的CaSR 和VDR 减少，对药物治疗反应差，此时甲状旁腺细胞具有自主分泌PTH功能，不受各种反馈调节影响，为难治性继发性甲状旁腺功能亢进症，通常需要手术治疗[2]。有部分继发性甲状旁腺功能亢进症患者药物治疗无效，且因为心肺功能不全、年老体弱、凝血功能异常、严重贫血不能纠正等各种原因不能耐受全麻或外科手术治疗，对于这部分患者，超声介入治疗成为一种选择。最早应用于甲状旁腺的介入治疗是B 超引导下经皮无水酒精注射治疗，2011 年Douthat WG 等[3]对6例继发性甲状旁腺功能亢进症经次甲状旁腺切除术后患者进行了无水酒精注射治疗的报道，但因其术后复发率高达80%，现已基本淘汰。目前临床应用于甲状旁腺的介入治疗是B 超引导下热消融术，其主要包括射频消融、微波消融、激光消融、高强度聚焦超声[4]。超声引导下热消融术应用于继发性甲状旁腺功能亢进症的主要为射频消融与微波消融。射频消融是通过射频发射器释放波长460～500 KHz的射频变交电流，激发粒子高频振荡，离子摩擦产生热能，导致靶区组织凝固性坏死[5-7]。微波消融是将一根特制微波针，经皮穿刺到消融区域产生微波磁场，组织自身的极性分子在微波磁场的作用下高速旋转自身产生热量，从而使组织细胞脱水、凝固、坏死，达到治疗目的，且周围正常组织不受影响[8-10]。

本研究对21 例尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进症患者进行回顾性分析，有2 例实施了射频消融，另外19 例实施了微波消融。患者术后第1、7 天及第1、3 个月的iPTH、血钙、血磷水平均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后第1 天及第1、3 个月ALP 低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），提示两种方式均安全有效。超声造影提示甲状旁腺区域术前强回声，证明结节内血供丰富，消融术后复查回声无增强，甲状旁腺结节已凝固坏死无血供，达到治疗的目的。有研究认为[11]，对于甲状旁腺结节病灶＜15 mm，射频消融与微波消融的消融坏死率无明显差异；对于≥15 mm 病灶，微波消融较射频消融有更高的消融坏死率及更短的消融时间，且两者并发症发生率无明显差异。本研究中患者术后第7 天ALP 与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。ALP 是代表骨转移的骨性标志物，与骨形成和骨吸收有关[12-14]，在维持性血液透析患者中，ALP 活性增高与心血管疾病的死亡率的增加有关，年轻继发性甲状旁腺功能亢进症患者术前ALP 水平较老年患者高[15]，可能因为年轻患者有更强的骨形成能力，因此年轻继发性甲状旁腺功能亢进症患者术后应该更积极补钙，减少并发症发生几率。

此外，本研究中21 例患者术后均出现不同程度低钙血症，4 例患者出现抽搐，4 例出现四肢肢端麻木，考虑与患者消融术后低钙血症发生有关，经补钙后症状均消失。继发性甲状旁腺功能亢进症患者骨形成和骨吸收均活跃，提示存在破骨细胞-成骨细胞功能偶联上调激活为特征的高周转性骨病，甲状旁腺术后可促进成骨细胞活性，降低破骨细胞活性[16]。同时，低钙会引起肢端麻木、肌肉痉挛，严重的低钙血症能导致心律失常，甚至出现心室停搏等。Radu CP 等[17]报道了1 例CKD 患者接受甲状旁腺全切除术加甲状旁腺自体组织移植于胸锁乳突肌后出现严重低钙，导致心律失常，最后心脏停搏。有研究认为[18]，甲状旁腺术后严重低钙考虑与骨饥饿综合征（hungry bone syndrome，HBS）有关。HBS 是指治疗甲状旁腺术后，甲状旁腺素突然明显下降，骨转换增加，为了满足骨形成反弹的需要，同时阻止骨吸收，出现快速、严重、长期的低钙血症。此外，本研究中有4 例患者出现声音嘶哑，考虑与术后组织水肿压迫喉返神经有关及术中产热灼伤喉返神经可能，术后1 月均能不同程度恢复，且无永久性损伤。为保护喉返神经，减少损伤，有术中喉返神经监测技术应用于甲状腺及甲状旁腺手术的报道[19，20]，但目前还没有文献报道该技术是否同样适用于甲状旁腺热消融，仍有待临床进一步研究。

综上所述，超声引导下热消融治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进症效果确切，可有效降低iPTH、血钙、血磷水平。但本研究尚有一定局限性，如例数偏少、随访时间短，因此还需要更多的病例数及更长时间的术后随访来考究此技术的临床使用价值。