老年住院患者衰弱的研究现状

陈光鹊，阳晓丽

（海南医学院，海南 海口 571199）

目前，衰弱（frailty）并没有统一的定义。但大多数的研究者都比较认同衰弱是一种临床综合症，主要表现为机体功能的退行性改变和多种系统功能紊乱，造成个体的易感性增加，给予较小的应激就会导致跌倒、功能受损、死亡等不良健康的结局[1]。因此，越来越多的国内外学者针对社区、养老机构和住院老年衰弱的患者进行展开研究。由于衰弱老年相关领域的研究起步较晚，住院老年患者流行病学研究数据不一，且目前国内外对于老年住院患者的相关研究相比于社区和养老机构较少。美国65 岁以上老年人中有7%～12%发生衰弱，80 岁以上人群可高达30%[2]。国内大型队列研究发现，我国社区老年人衰弱发生率为6%～7%[3]，养老机构为59.69%[4]。王湾湾等[5]研究显示，老年衰弱患者约占老年住院患者的1/2。住院老人衰弱会增加临床不良事件的发生，延长住院时间，还导致其对长期照护的需求以及医疗费用的增加甚至增加死亡率等。对住院老人衰弱问题进行研究和探讨，能更客观、更准确地对其衰弱进行评估并且反映出住院老人的健康问题和医疗需求，尽可能做到早期诊断和干预，防止住院期间不良事件的发生，并提高老年患者对疾病的治疗效果。因此，本研究从老年住院患者衰弱的相关影响因素、常用的评估工具以及衰弱干预措施等方面进行综述，为临床医护工作者诊治和护理提供一定的理论依据，让其更加重视住院老年人衰弱情况，在临床开展衰弱评估和干预，提高老年人在住院期间的生活质量，以期来促进老年住院患者衰弱相关领域的发展以及研究。

1 老年住院患者衰弱的测量工具

1.1 Fried 衰弱表型量表（Fried Frialty Phenotype，FFP）该量表是由Fried LP 等[6]于2001 年在生物模型基础上建立的一种客观测试和主观自我报告结合的衰弱评估工具。该表包括的5 项诊断标准为不明原因体重降低、握力低下、疲乏和行走速度缓慢以及体力活动减少。符合一项标准即计1 分，得分范围为0～5分，＞3 分为衰弱，1～2 分为衰弱前期，0 分为不衰弱。目前，该评估方法在医院、养老机构和相关研究中已广泛应用[7]，是最经典最普遍使用的工具，主要针对于临床上有躯体衰弱的老年患者，特别是对老年心血管疾病住院患者机体功能变化敏感，适合该人群衰弱筛查[8]。霍晓鹏等[9]对高龄住院老人使用FFP 进行评估发现，衰弱的发生率为48.7%，衰弱前期的发生率为47.8%。

1.2 衰弱指数表型量表（Fraity Index，FI）该量表是由Mitnitski AB 等[10]于2001 年在累积缺陷理论基础上提出的以健康缺陷为变量的评估工具，包括症状、疾病、功能受损、实验室检查、心理健康和社会状况等方面的多种康复健康指标，能有效评估老年人整体的健康状况。如果存在一个健康缺陷，就记为1分，不存在缺陷，则记为0 分。此量表一共包含了92个条目，得分是0～1 分，健康缺陷累积越多，得分越高，衰弱程度也越严重。目前，关于此量表对衰弱的判断值并没有统一确切的数值。达到专家共识有3种：①FI>0.45 为衰弱，<0.2 为非衰弱，其余为衰弱前期；②FI>0.35 为衰弱，<0.2 为非衰弱，其余为衰弱前期；③FI>0.25 为衰弱，<0.12 为非衰弱，其余为衰弱前期[11]。衰弱指数的使用比较适用于像住院病人等有档案或者已经有健康信息的人群，可采集患者躯体、心理和实验室指标等[12]。在国内有研究[13]采用衰弱指数调查462 例老年住院患者，其衰弱发生率为30.5%，但远低于Chong E 等[14]在新加坡老年医疗中心调查的衰弱发生率（87.1%）。

1.3 临床衰弱量表（The Clinical Frailty Scale，CFS）该量表是由Rockwood K 等[15]于2005 年针对住院老年人建立的评估衰弱的量表。该量表包含疾病负担、工具性和基本日常生活活动能力，通过主观判断将衰弱程度分为9 个等级：非常健康、健康、维持健康、容易损伤、轻度衰弱、中度衰弱、严重衰弱、非常严重和终末期等级越高，代表衰弱的程度就越严重。适用于临床上衰弱的老年患者。有研究显示[16]，CFS 是老年住院患者评估衰弱首选的筛查工具。

1.4 其他 衰弱表型和衰弱指数是较为经典的方法，但其评估的步骤相对复杂，衰弱表型需要测量体重、握力、步速进行判断，衰弱指数则需采集众多缺陷指标。因此，临床上出现了各种简易的评估工具和衍生量表，如蒂尔堡衰弱指标、格罗宁根衰弱指标、衰弱量表等。

2 老年住院患者衰弱的影响因素

2.1 生理因素 包括年龄、性别、营养、睡眠和多病共存等。高龄是衰弱的高危因素，随着年龄的增长，机体的恢复能力就会下降，发生衰弱的风险也会显著增高[17]。相关研究也显示[18]，高龄住院患者的血清中25（OH）D、IL-10、D-D 水平的异常表达增加了衰弱的风险，女性发生衰弱率高于男性。其原因[19]是女性的CRP 和IL-6 水平比较高，同时单核细胞和炎性细胞因子产生以及Toll4 型受体较高，还有一部分原因是女性绝经后，雌激素降低，肌容量流失，肌力和功能下降，并且女性进食较少，营养状况比较差，从而导致衰弱在女性中更常见。营养状况是衰弱的重要调控因素，老年人由于味觉、咀嚼功能、胃肠功能等减退，造成营养不良的状况。有营养不良风险的老年人处于衰弱状态占90%，日常能量摄入不足、营养评分差和摄入营养素少于3 种均会增加衰弱的发生率[20]。同时，睡眠质量差可导致免疫能力降低，原因是引起神经的衰弱、胃肠疾病等多种疾患发生，甚至增加高血压、老年痴呆症和抑郁等疾病的发生风险，最终导致衰弱[21]。住院老年患者当中多种疾病共存是最常见的，会加快各器官系统功能失调，使患者机体平衡絮乱，生理储备降低，从而导致衰弱发生，另外多种疾病共存患者会有多重用药，增加药物不良反应和经济负担，使老年患者的生理和心理衰弱[22]。

2.2 心理健康状况 焦虑和抑郁是住院老年人最常有的心理问题，对老年住院患者衰弱有显著的影响。对于老年人住院患者而言，其会因为现机体功能减退和健康问题、担心疾病的预后、担心医疗费用等导致焦虑和抑郁。有研究表明[23]，住院老年患者抑郁发生率为33%，焦虑发生率为17%。抑郁和衰弱互相促进并且互为因果，衰弱患者更容易产生抑郁情绪，而有抑郁的患者容易伴有焦虑状态[24]。

2.3 社会因素 包括婚姻状况、文化水平和经济收入等。离婚和丧偶的老年人比有配偶的老年人衰弱水平更高[25]，配偶的陪伴不仅在住院期间给予生活和物质的支持，还有助于加强情感上的交流，这对于维持老年人在住院期间的身心健康有着积极的作用。除此之外，在社会因素当中文化水平和经济收入水平都对住院老年患者衰弱有影响，原因是较高的学习能力使患者能在住院期间获得的健康知识更丰富更有利于促进健康生活，同时收入水平是老年人在住院治疗的物质保证，确保及时就诊和受到良好的医疗服务，促进健康[26]。

2.4 住院环境因素 对于老年人来说，家是最温暖、最舒适和最安全的地方。但由于身体情况的原因离开家到医院来继续维持他们的日常生活。夏宇晓等[27]一项质性研究发现，住院的患者会因此产生焦虑和恐惧的情绪，进一步导致衰弱的加重或发生。

3 衰弱的干预措施

衰弱的进展具有动态可逆性，合适的干预措施可以使老年住院患者在住院期间衰弱状况得到改善和缓解。目前，国内外衰弱非药物干预研究较多，其中在运动、营养等多维度的综合干预方面的研究比较广泛，已形成较为可行的干预措施。其中大部分属于社区老年衰弱方面的研究，对于住院老年衰弱患者的干预措施较少。

3.1 运动干预 运动是预防和改善老年人衰弱的重要途径。研究显示[28]，通过进行运动有31.4%的老人衰弱状况得到了改善，在认知功能和情绪状态等方面也有提升。目前，老年衰弱住院患者主要的运动方式有：抗阻运动、有氧运动以及平衡和柔韧性运动以及多元化运动方式。①抗阻运动：抗阻力运动主要包括哑铃、杠铃和弹力带等来提高肌肉的力量和去脂体质量。研究表明[29]，抗阻运动可以使81.8%的老人衰弱状态逆转，18.2%的衰弱症状得到缓解，93.9%的老人体力活动能力好转。同时也有研究证明[30]，在平均年龄87.3 岁的住院老人中给予阻抗运动为主的运动，并未出现运动带来的不良结局。②有氧运动：有氧运动有步行、跑步和游泳等，运动时间至少超过30 min。研究显示[31]，给予住院期间衰弱的老人进行单独有氧运动时，其FFM 和骨密度下降更明显；③平衡及柔韧性运动：该运动方式干预研究较少。国内有研究对住院老年人进行8 周的太极拳训练，结果肌力增加14.3%～17.2%，静动态平衡时间也增加，衰弱发生减少33.3%，并且不良情绪状态均有明显改善[32]；④多元化运动：郭金花等[33]在指南的指导下对老年住院衰弱患者进行12 周抗阻运动、有氧运动和平衡运动的干预，能够改善住院老年患者的衰弱状态和躯体功能。总而言之，在运动的过程中要注意强度、频率和时间。综合运动的类型更能有效的逆转衰弱，还能减少临床意外事故的发生[34]。在医院监督下的运动干预对于改善或减轻住院老年人的衰弱现状总体上是安全有效的[35]。

3.2 营养支持 营养失调是影响衰弱发生发展最重要的因素之一，经中华医学会肠内营养分会老年营养支持学组组织中国14 个大城市30 家医院进行营养风险的调查发现：在住院老年患者中有49.71%存在营养不良的风险和营养不足的情况[36]，营养干预能降低老年住院患者衰弱发生风险，延缓甚至逆转衰弱。目前，对于住院老年人衰弱的营养支持方式主要是补充蛋白质、口服营养液和改善肠道菌群等。①补充蛋白质：韩国学者Park Y 等[37]针对住院老年衰弱患者给予不同的蛋白质补充剂量，12 周后发现，老年人步速都提高，并建议保证1.5 g/（kg·d）的蛋白质摄入，可预防及改善衰弱；②口服营养液：口服营养液主要是为了补充衰弱患者的微量元素，维生素以及葡萄糖等成分。Kang L 等[38]对住院衰弱老年人进行12 周的口服营养液补充，其握力、起坐测试时间、步速等肌肉功能均较对照组明显改善。许桂平等[39]给予住院老年衰弱患者口服适当的营养液也可增加全身营养，达到改善衰弱的状态；③改善肠道菌群：在菊粉、低聚果糖等中含有益生元饮食成分有益于肠道菌群改善[40]。有研究表明[41]，住院老年衰弱患者持续13 周摄入益生元饮食可以改善和缓解衰弱的状态，同时地中海饮食对于人体菌群的益处也得到了证实。

3.3 中医干预 目前，在中医内科临床诊疗指南中指出中医治疗包括辨证论治、运动治疗（五禽戏、易筋经坐式和八段锦等）食疗和膏方等[42]。实施应遵循的原则为“未病先防，法于阴阳”和“补益脾胃，保精固肾”[43]。洪秀芳等[44]通过12 周的中医补脾益肾方法治疗60 例衰弱及衰弱前期患者，使患者的血清营养相关蛋白均明显升高，衰弱量表的评分也降低。

3.4 综合性干预 住院老年衰弱患者受到许多因素的影响以及多个系统受损，与单一的干预方式相比，通过运动、营养和心理社会支持等干预方式进行综合干预更能有效预防和改善衰弱现状。在一项系统性的研究显示，综合干预和其他单一的方式都能改善衰弱，但综合干预起到了更明显的作用。老年住院患者衰弱的研究中有表明综合性多学科联合干预主要包括诊治住院老年衰弱患者和对其营养支持、运动干预、心理等预防措施并及时处理并发症等，可改善住院患者的衰弱现状和生活质量。

4 总结

越来越多的衰弱评估工具和干预措施应用到临床老年人护理工作中，预防和改善了住院老年患者衰弱的状态，提早地避免衰弱带来的不良结局。目前，不论是单一方式的干预措施还是综合干预措施都有明显的效果。因此，临床医务人员应综合考虑患者情况，争取为每位患者设计个性化的干预方案，选择最适当的干预措施。但是对住院老年患者衰弱还是老年医学领域的新兴概念，干预性研究仍不足，希望未来多学科的结合充分融入老年衰弱干预之中。