桂枝芍药知母汤治疗膝骨性关节炎关节镜清理术术后肿痛的临床研究*

河北中医学院

范宁杰 孙鹏飞 孙 彤 高远航 沈向楠△ 崔书国△(石家庄 050091)

提要 目的：研究桂枝芍药知母汤治疗膝关节骨性关节炎(又称膝骨性关节炎，KOA)关节镜清理术术后肿痛的临床疗效。方法：选择70例完成膝关节镜清理术且伴有术后肿痛的患者按照随机数字表法分为2组。对照组35例采用常规消肿药物七叶皂苷钠片口服，观察组35例采用口服桂枝芍药知母汤，均连续治疗7 d。采用视觉模拟评分(VAS)、患侧与健侧周径之差代表的肿胀值及Lysholm评分观察患者术前及术后第1、3、5、7 d相关评分变化情况。结果：2组在术后第1、3、5、7 d的VAS评分均较术前降低，观察组均低于对照组，差异具有显著性(P<0.05)；术后第1 d，2组患者肿胀值和Lysholm评分与术前比较差异具有显著性(P<0.05)，组间比较差异无显著性(P>0.05)；观察组患者术后第3、5、7 d膝关节肿胀值和Lysholm评分较术前及术后第1 d均明显改善，观察组疗效均优于对照组(P<0.05)。2组患者均未产生明显不良反应。结论：桂枝芍药知母汤对缓解膝骨关节炎关节镜清理术术后肿痛疗效确切、显著，且无明显不良反应。

膝关节骨性关节炎(KOA)，又称膝骨性关节炎，以软骨退变及骨质硬化、增生为主要特征,以疼痛、僵硬为主要表现,是40岁以上最常见的慢性、进展性、退行性关节性疾病[1]。KOA的治疗方法多为延缓病情、对症治疗[2],当常规保守治疗效果较差时，关节镜清理术是目前较优的治疗方案[3]。膝关节镜清理术针对清除致痛因素和恢复软骨的完整性效果显著，相比膝关节置换术具有可重复、创伤小、患者易接受的优点[4-5]。但膝关节镜清理术作为一种创伤性治疗,手术只是解决了关节内结构状态,并不能快速恢复关节外的肌肉力学平衡,术后易出现膝关节的肿痛、僵硬，严重的可能导致肌肉萎缩等症状，影响术后恢复[6]。目前临床上对于KOA术后肿痛的治疗主要使用非甾体抗炎药(NSAIDs)及消肿药物，容易对胃肠道和肾功能产生损害，也延缓了患者的康复进程。研究表明，中药治疗膝关节镜广泛清理术术后肿痛效果明显[7]。桂枝芍药知母汤不仅在骨伤科疾病痛风、KOA、类风湿等关节炎治疗中疗效明显[8-9]，在治疗术后肿胀也有较好的疗效[10]。利用现代外科手术的优势，充分发挥中医中药资源,本研究探析桂枝芍药知母汤治疗KOA关节镜清理术术后肿痛的临床疗效机制，扩宽有效、安全的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年2月至2021年8月河北省中医院骨伤二科接受膝关节镜清理术且术后肿痛的70例KOA住院患者作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组35例。2组患者的一般资料经统计学比较，差异均无显著性(P>0.05)，具有可比性，详见表1。研究经过河北省中医院医学伦理委员会批准，且患者家属对研究知情同意。

表1 2组患者基线资料情况比较

1.2 诊断与纳排剔标准

1.2.1 诊断纳入标准:(1)依据《中国骨关节炎诊疗指南》(2021年版)[11]、2019版美国风湿协会的KOA诊断标准[12]制订；(2)符合《中国骨关节炎诊疗指南》(2021年版)和2019版美国风湿协会的KOA诊断标准，且Kellgren和Lawrecne的影像学诊断标准分期(K-L分级)≤Ⅲ级者[13]；(3)患者健侧膝关节无肿胀，行单侧膝关节镜清理术，术后出现明显肿胀疼痛；(4)患者签署知情同意书。

1.2.2 排除标准: (1)术前半年内行腔内注射、穿刺抽液或开放手术等有创操作影响判断者；(2)类风湿等关节炎疾病导致的关节间隙狭窄影响手术者；(3)妊娠及哺乳期妇女；(4)严重的心脑血管疾病，肝、肾功能不全者等不宜手术的患者。

1.2.3 剔除标准：(1)记录数据不完整影响观察者；(2)术后并发切口及关节内感染者；(3)临床治疗中，出现严重药物不良反应等事件。

1.3 治疗方法

1.3.1 基础治疗:2组患者均接受膝关节镜清理术治疗，术式相同。患者予硬膜外麻醉满意后，不使用止血带，常规消毒铺巾，从两侧膝眼入路，先行诊断性检查后，清除游离物，广泛刨削炎性滑膜及增生骨赘，将半月板、软骨成形处理，确保光滑，将骨赘清除并成形处理，冲洗完毕后包扎伤口。术后弹力绷带包扎，48 h后拆除；将患肢抬高15°～20°，在膝下垫一厚垫保持关节微曲5°左右；将冰袋以毛巾包裹在关节周围冰敷治疗，术后当日在患者耐受的情况下持续冰敷，术后第1 d开始冰敷，每次30 min，3/d，连续3 d；术后24 h内嘱患者进行“踝泵”等肌力锻炼，48 h后练习屈伸，4周内逐布练习负重行走；术后第14 d拆线。

1.3.2 对照组:在基础治疗后口服七叶皂苷钠片(山东绿叶制药有限公司。国药准字H20051590，规格：30 mg/片)。2片/次，2/d,饭后服用，连续7 d。

1.3.3 观察组:在基础治疗后口服桂枝芍药知母汤，组成：桂枝12 g，芍药9 g，生姜15 g，知母、麻黄、防风各12 g，附子(炮)10 g，白术15 g，甘草6 g。附子(炮)、生姜先浸泡20 min,水煎内服，1剂/d，早晚2次分服，连续服用7 d。本方药品由河北省中医院中药房提供。

1.4 观察指标及疗效判定

1.4.1 膝关节疼痛情况:采用视觉模拟评分法(VAS)评价患者术前及术后第1、3、5、7 d的膝关节疼痛程度，分值0～10分，疼痛程度越强评分越高。

1.4.2 膝关节肿胀情况：根据临床经验和文献[14]记载，膝上肿胀度会明显大于膝下肿胀度(P=0.000)，所以取膝关节伸直位后测量髌上2 cm 处周径，以患侧和健侧膝关节周径差值判断2组治疗前后膝关节肿胀变化情况。肿胀值(mm)=患侧膝周径-健侧膝周径[15]。

1.4.3 膝关节功能：采用Lysholm评分标准评价2组治疗前后膝关节功能康复情况，内容包括不安定度、闭锁感、跛行、蹲姿等，总分100分，膝关节恢复越好评分越高。

1.5 安全性事件 在用药期间监测肾功能及其他不良反应，如发现肾功能异常不良反应当立即停药予相应处理，并记录相关事宜。

2 结果

2.1 2组患者VAS评分变化情况比较 经整体分析(两因素重复测量方差分析)显示：VAS评分的组间、时间及交互作用的整体差异均有显著性(P<0.05)。2组患者VAS评分随着治疗时间的进展，呈逐渐下降趋势；简单效应分析：组内比较，2组患者治疗第1、3、5、7 d时VAS评分同治疗前相比，下降显著(P<0.05)；组间比较，治疗前，2组患者VAS评分差异无显著性(P>0.05)，治疗第1、3、5、7 d时，观察组优于对照组(P<0.05)。详细结果见表2。

表2 2组患者治疗前后VAS评分变化情况 (分，

△为各时点与对照组比较，P<0.05。

2.2 2组患者肿胀值变化情况比较 经整体分析(两因素重复测量方差分析)发现：2组患者肿胀值的时间、组间及交互作用的整体差异均有显著性(P<0.05)。2组患者肿胀值随着治疗时间的进展，呈逐渐下降趋势；简单效应分析：组内比较，2组治疗后第1、3、5、7 d较治疗前均降低显著(P<0.05)；组间比较，治疗前和术后第1 d，2组患者肿胀值无明显差异(P>0.05)，治疗第3、5、7 d时，观察组疗效均优于对照组(P<0.05)。详细结果见表3。

表3 2组患者治疗前后患膝关节肿胀值变化比较

△为各时点与对照组比较，P<0.05。

2.3 2组患者Lysholm评分变化比较 经整体分析(两因素重复测量方差分析)发现：2组患者Lysholm评分的时间、组间及交互作用的整体差异均有显著性(P<0.05)。2组患者Lysholm评分随着治疗时间的进展，呈逐渐上升趋势;简单效应分析：组内比较,2组治疗后第1、3、5、7 d较治疗前均升高显著(P<0.05)；组间比较：治疗前和术后第1 d，2组患者Lysholm评分无明显差异(P>0.05)，治疗第3、5、7 d时，观察组疗效均优于对照组(P<0.05)。详细结果见表4。

表4 2组患者治疗前后Lysholm评分变化比较 (分，

△为各时点与对照组比较，P<0.05。

2.4 2组患者安全性情况 2组治疗中患者血尿常规、肝肾功能均未出现明显异常。

3 讨论

膝骨性关节炎(KOA)的病变主要是软骨的损伤，导致了炎性介质及滑膜炎症的出现，表现为膝关节疼痛、增生变形。关节镜清理术可清除炎性物质、软骨碎屑、损坏的半月板、增生滑膜，从而去除腔内炎症、致痛点[16]，但术后不可避免引起的隐形失血会导致局部的肿痛，此外还有血管破裂、静脉及淋巴回流不畅、浆液纤维性渗出及炎性因子沉积等诸多原因导致了术后局部肿痛[17]。常规西医治疗膝关节镜清理术术后肿痛以“鸡尾酒”配方药物关节腔注射和口服非甾体抗炎药、消肿药物，以及日常护理如冰敷、弹力绷带固定等，虽然在一定程度上减少了隐性失血,但临床效果并不完全理想。

对于KOA术后肿痛的病理基础，中医学认为术后血溢脉外易淤积成瘀，寒湿之气阻碍了津液水饮的运行，瘀血水饮互结致局部的肿痛。姜劲挺等[18]认为关节镜后肿痛治疗应遵循行气利水、活血化瘀消肿的原则，李玉文等[19]采用双药合治疗术后肿痛用起到了活血化瘀、利水渗湿的效果。中医中药治疗术后肿痛疗效明显[20]，源于张仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治篇》中的桂枝芍药知母汤在骨伤科疾病治疗中疗效显著[21]。KOA患者多为中老年人，素体本虚，关节镜清理术后易感风寒湿邪，正是桂枝芍药知母汤主之“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱”。桂枝芍药知母汤由解肌发表的桂枝汤增加了桂枝、生姜的用量配合上防风、麻黄可祛风散寒，加制附子、白术可温阳利湿除痹，更佐知母消肢体肿，芍药甘草共同发挥酸甘养阴止痛之效。全方共奏温经除痹，祛湿消肿之效。现代药理学通过实验证实，白术和芍药联合可抑制炎性反应[22]，知母提取的知母总皂苷具有改善滑膜免疫炎症的作用[23]，单用此方也可有效降低肌体血清尿酸(UA)、C反应蛋白(CRP)、血沉(ESR)指标水平，改善炎症反应带来的症状[24]。

本研究结果显示，桂枝芍药知母汤及七叶皂苷钠片均对关节镜术后肿痛有较好的疗效，观察组在VAS评分、肿胀值及Lysholm评分的改善作用均优于对照组。桂枝芍药知母汤治疗KOA关节镜清理术术后肿痛疗效显著，且能促进膝关节功能更好恢复，未出现明显的不良反应。